Sie sehen eine 29-jährige weibliche Geschäftsführerin mit Beschwerden über Gelenkschmerzen und Steifheit, die sowohl Hände als auch Handgelenke, beide Füße und ihr linkes Knie betreffen. Sie hat diese Symptome in den letzten 3 Wochen gemeldet.
Laut der Patientin sind ihre Symptome schlimmer, wenn sie morgens zum ersten Mal aufsteht und es einige Stunden dauert, bis sich ihre Gelenke zu lockern scheinen. Sie stellt fest, dass sie in der letzten Woche Schwierigkeiten hatte, Gläser zu öffnen und eine Zahnbürste zu halten. Ihre Krankengeschichte ist ansonsten unauffällig.,
Welche relevanten Befunde sollten bei der körperlichen Untersuchung eingeholt werden?
Der wichtigste Aspekt dieses ersten Besuchs ist es, festzustellen, ob sie eine entzündliche Arthritis hat. Ihre Vorgeschichte weist auf eine mehrstündige Morgensteifigkeit und Schmerzen in mehreren Gelenken hin, die ihre Fähigkeit einschränken, einfache Aktivitäten des täglichen Lebens mit ihren Händen auszuführen.,
Die körperliche Untersuchung sollte dokumentieren, ob sie wirklich eine Synovitis (Synovialentzündung-Zärtlichkeit, Schwellung, Wärme, möglicherweise Rötung und eingeschränkter Bewegungsbereich) und damit eine entzündliche Arthritis oder nur Zärtlichkeit in den Gelenken hat, ohne körperliche Anzeichen einer Gelenkentzündung.
Wenn Synovitis dokumentiert ist, denken wir an rheumatoide Arthritis (RA) als Hauptdiagnose, aber andere Krankheiten wie virale Arthritis, Psoriasis-Arthritis, polyartikuläre Gicht, systemischer Lupus erythematodes (SLE) und andere Bindegewebserkrankungen können auf die gleiche Weise auftreten.,
Das Vorhandensein von Arthralgie allein mit oder ohne Gelenkempfindlichkeit, aber keine anderen Anzeichen einer Gelenkentzündung erweitert das Differential auf nicht entzündliche Zustände wie Fibromyalgie, Gelenkhypermobilitätssyndrom und virale Arthralgie ohne Arthritis. In Ermangelung einer Synovitis können wir keine endgültige Diagnose von RA stellen.
Die körperliche Untersuchung zeigt Wärme und Schwellung über ihren Handgelenken, dem linken Knie und den metacarpophalangealen (MCP) und proximalen interphalangealen (PIP) Gelenken ihrer Hände mit einem positiven „Squeeze“ – Test der MCP-und metatarsophalangealen (MTP) Gelenke.,
Was ist die Differentialdiagnose an dieser Stelle?
Wir haben nun das Vorliegen einer Synovitis dokumentiert und beschäftigen uns daher mit einer entzündlichen Arthritis. Die wahrscheinlichste Diagnose ist „early RA“ (RA des Krankheitsbeginns unter 2 Jahren). Die Merkmale für diese Diagnose sind die verlängerte Morgensteifigkeit und das Vorhandensein von Synovitis in den Handgelenken, MCP-und PIP-Gelenken, dem linken Knie und den MTP-Gelenken.,
Ein positiver „Squeeze“ – Test der MCP – und MTP-Gelenke ist ein nützlicher Bildschirm für eine frühe RA, da Synovitis dazu führt, dass die Gelenkkapseln anschwellen und das Zusammendrücken dieser entzündeten Gelenke Schmerzen hervorruft, da die positive Reaktion auftritt. Dies sind die Gelenke, die am häufigsten in der frühen RA betroffen sind.
Wir empfehlen, eine Patientin für eine frühe RA zu bewerten, wenn sie eine morgendliche Steifheit von mehr als 30 Minuten, 3 oder mehr geschwollene Gelenke und das Vorhandensein einer MCP-oder MTP-Gelenkbeteiligung aufweist. Ich würde es nicht wagen, RA bei diesem Besuch endgültig zu diagnostizieren, da sie nur eine 3-wöchige Geschichte von Gelenksymptomen hat., Idealerweise möchten wir, dass die Dauer der Symptome für eine feste Diagnose von RA 6 Wochen oder länger beträgt, da sich die meisten viralen Arthritis um 6 Wochen aufgelöst hätten.
Es ist wichtig, den Patienten nach Müdigkeit, Fieber, Schwäche, Gewichtsverlust, Unwohlsein und grippeähnlichen Symptomen zu fragen. Wenn diese auffällig sind, sorgen wir uns um schwere RA mit systemischen Merkmalen, virale Arthritis, prodromale Hepatitis, SLE und andere Bindegewebserkrankungen wie Polymyositis und ein paraneoplastisches Syndrom.
Eine Vorgeschichte von Haarausfall, Lichtempfindlichkeit, Malarausschlag, oralen Geschwüren und pleuroperikardialen Symptomen deutet auf SLE hin., Prominente GI-Symptome deuten auf eine entzündliche Arthritis hin, die mit entzündlichen Darmerkrankungen einhergeht. Eine Vorgeschichte oder ein physischer Hinweis auf Psoriasis deutet auf Psoriasis-Arthritis (PsA.) Im Gegensatz zu RA ist PsA oft asymmetrisch in der Gelenkverteilung und kann die axialen Gelenke beeinflussen, die sich als Nacken -, Brust -, Lenden-oder Iliosakralschmerzen manifestieren.
Entzündliche Rückenschmerzen werden typischerweise durch Bettruhe und Inaktivität verschlimmert und verursachen ein frühes Erwachen am Morgen, so dass der Patient die Nacht nicht bequem schlafen kann., Prominente Rückensymptome bei einem Patienten mit entzündlicher Arthritis weisen von der Diagnose RA ab. Das Vorhandensein eines geschwollenen Fingers oder Zehs (Daktylitis) deutet eher auf PsA als auf RA hin. Unser Patient hat eine relativ symmetrische Arthritis und das Fehlen von Anzeichen oder Psoriasis in der Vorgeschichte.
Eine kürzliche Urethritis in der Vorgeschichte kann auf Gonokokkenarthritis oder reaktive Arthritis als Reaktion auf eine Chlamydieninfektion hindeuten. Patienten mit reaktiver Arthritis haben typischerweise nur ein einziges betroffenes Gelenk wie das Knie und sind selten auf diese Weise vorhanden., Patienten, die in endemischen Regionen der Lyme-Borreliose leben, sollten über eine Vorgeschichte von Erythem migrans befragt werden, aber Lyme-Borreliose betrifft selten die kleinen Gelenke der Hände und Füße.
Was wäre die erste Laborarbeit?
Normalerweise würde ich ein komplettes Blutbild (CBC), ein umfassendes metabolisches Panel, ESR, CRP, CK und Urinanalyse bestellen. Da ihre Präsentation für frühe RA klassisch ist, würde ich auch einen Rheumafaktor und einen antizyklischen citrullinierten Peptid (Anti-CCP)-Antikörper erhalten., In Erwartung der Verwendung von Methotrexat (MTX) könnte ich auch Hepatitis-B-und C-Platten für die vorherige Exposition bestellen.
Wie würden Sie zunächst die Symptome des Patienten behandeln?
Obwohl RA die wahrscheinlichste Diagnose ist, ist es immer noch möglich, dass sie eine selbstlimitierende virale Arthritis hat, da ihre Symptome nur 3 Wochen lang vorliegen. Ich würde sie zunächst mit einem NSAID in der entzündungshemmenden Dosierung behandeln und könnte ihr über eine Woche hinweg einen kurzen verjüngenden Verlauf von Prednison geben, beginnend mit 20 mg täglich. Ich würde planen, sie in 3 Wochen zu sehen.,
Wann würden Sie eine rheumatische Erkrankung Work-up beginnen, und welche Tests würden Sie bestellen?
Ich habe RF und Anti-CCP bereits beim ersten Besuch bestellt. Wenn das CBC, das Stoffwechselpanel und die Urinanalyse signifikante Anomalien wie Leukopenie, Lymphopenie, schwere Anämie, Thrombozytopenie, erhöhtes Brötchen oder Kreatinin und reduziertes eGFR, aktives Harnsediment oder Proteinurie zeigen, würde ich mir Sorgen um SLE machen und einen ANA-Bildschirm bestellen.
Wenn positiv, würde ich dann ein ANA-Panel bestellen, das aus Anti-DNA, Anti-Sm, Anti-RNP, Anti-SSA und Anti-SSB sowie Serum C3 und C4 besteht., Wenn CK erhöht ist, wiederhole ich es normalerweise und bestelle Aldolase, um eine entzündliche Myopathie zu bestätigen. Eine oder beide ESR und CRP sollten bei diesem Patienten erhöht werden, um systemische Entzündungen und die Diagnose von RA zu unterstützen.
Der RF-Titer der Patientin ist 1: 1280 und ihr Anti-CCP-Titer ist ebenfalls stark positiv.
Was sind die klinischen Implikationen dieser Ergebnisse?
RF ist bei 70 bis 80% der Patienten mit RA positiv, kann jedoch ein Spätmarker sein und erst nach 12 bis 18 Monaten im Krankheitsverlauf positiv sein., Wenn positiv in der Einstellung einer entzündlichen Arthritis, bestätigt es die Diagnose von RA. Es ist ein schlechter Screening-Test, da er bei 5% der gesunden Menschen positiv ist und bei 10% der älteren Bevölkerung beobachtet werden kann. Wenn die anfängliche RF negativ ist, aber ich bin sicher, dass dies RA ist, kann ich den Test in den nächsten 12-18 Monaten regelmäßig wiederholen, da er später positiv werden kann. Eine positive RF verleiht ein erhöhtes Risiko für eine aggressivere, deformierende Arthritis und ein höheres Risiko für die Beteiligung von Krankheiten in anderen Organen wie Perikarditis.,
Anti-CCP (antizyklisches citrulliniertes Peptid) wird bei etwa dem gleichen Prozentsatz von Patienten mit RA wie das RF gesehen, ist jedoch ein spezifischerer Marker, da es nicht bei Arthritis auftritt, die durch andere Krankheiten verursacht wird (z. B. Hepatitis C-induzierte Arthritis, die typischerweise RF-positiv, aber anti-CCP-negativ ist, insbesondere bei der Einstellung von Kryoglobulinämie.) Wenn positiv bei hohem Titer impliziert es eine aggressivere Form von RA mit schneller Progression zu Gelenkschäden, Deformität und Behinderung innerhalb von 5-10 Jahren.,
Während es bei RA-Patienten zu einer erheblichen Überlappung der beiden Antikörper kommt, wobei einige sowohl positive RF als auch Anti-CCP zeigen, lohnt es sich, beide Antikörper bei der Bewertung von RA-Patienten zu bestellen, da einige nur positiv sind mit einem, aber nicht mit dem anderen Antikörper.
Patienten mit positiver RF und Anti-CCP (Double Positive) neigen dazu, die schwerste und destruktivste Arthritis zu entwickeln und müssen von Anfang an aggressiv mit einem DMARD (krankheitsmodifizierendes Antirheumatikum) behandelt werden.
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