US Pharm. 2020;45(5):15-19.
abstrakt: deprese odolná vůči léčbě (TRD) je rostoucí oblastí diskuse mezi výzkumníky a zdravotnickými pracovníky. Různé úrovně rezistence u pacientů s TRD představují potíže při určování účinné léčby pro jednotlivé pacienty. V současné době je schváleno pouze několik možností léčby s indikací pro TRD; proto současná doporučení léčby zahrnují restrukturalizované režimy orální terapie, psychoterapii a další možnosti., Alternativa nepřetržitého přepínání a/nebo kombinace antidepresiv vyžaduje rozsáhlé vzdělávání pacientů a poradenství při správném podávání a potenciálních vedlejších účincích. Použití pokynů a individuální reakce pacienta jsou klíčovými faktory při hledání optimálního léčebného přístupu a účinného řízení TRD.
deprese se může projevit kdykoli během života kvůli různým příčinným faktorům, bez ohledu na individuální charakteristiky, jako je věk, pozadí a pohlaví., Ačkoli neexistují žádné definitivní příčiny, u pacientů s příbuzným prvního stupně, kteří mají diagnózu závažné depresivní poruchy (MDD), je dvakrát až třikrát vyšší pravděpodobnost diagnózy.1 MDD je běžný stav duševního zdraví, který mění kvalitu života člověka, se závažnými příznaky nepříznivě ovlivňujícími myšlenky, pocity a zájem o obvyklé činnosti, jako je jídlo nebo práce. Klinická diagnóza deprese vyžaduje, aby příznaky přetrvávaly denně po dobu nejméně 2 týdnů., Existuje několik kategorií deprese, včetně přetrvávající, poporodní, psychotické, sezónní a rezistentní deprese.2 odhaduje se, že téměř 25% lidí bude mít nedostatečnou odpověď na léčbu deprese, což znamená, že jsou odolné vůči léčbě.3
diagnóza
na pomoc při rozlišování a diagnostice různých typů deprese psychiatři vyvinuli Hamiltonovu stupnici hodnocení deprese (HAM-D). HAM-D je hodnocení symptomů 21 položek, které se používá k určení závažnosti a podtypu deprese pacienta., Široce rostoucím podtypem je deprese odolná vůči léčbě (TRD).4 ačkoli nebylo dosaženo jednomyslné definice, současné pokyny a výzkum charakterizují TRD jako nedostatečnou odpověď na dvě nebo více antidepresiv ze samostatných tříd do 4 až 6 týdnů po dosažení cílové dávky.5
příčiny TRD se liší a pravděpodobně se jedná o jednotlivé biologické vlastnosti. Tyto vlastnosti, doprovázené heterogenitou samotné deprese, vedou k TRD.,6 Vědci zkoumají, jaké faktory vedou k nedostatečné reakci na některá antidepresiva, ale k dnešnímu dni, individuální charakteristiky pacienta, příznaky, průběh, a v kombinaci komorbidit jsou považovány za klíčové faktory v TRD rozvoj.5 Rizikové faktory, které by mohly vést k TRD a případně změnit účinnost TRD léčby, zahrnují závažnost pacienta deprese a přítomnosti chorobných stavů, jako je cukrovka, rakovina, chronické bolesti, a ischemické choroby srdeční.,7 Jak TRD, tak deprese reagující na léčbu zahrnují stejnou širokou škálu příznaků, ale rozlišovací znaky u pacientů, kteří mají jednu formu oproti druhé, je třeba vyjasnit.
přehled léčby
léčba deprese není jednorázová.6 nedávný výzkum nabídl mnoho návrhů na zvládnutí příznaků TRD, ale většina nálezů je převážně empirická a poskytovatelé by měli mít racionální přístup k zahájení léčebných metod.,8 SACO, mnemotechnická pomůcka vyvinuta pro pomoc při výběru možnosti léčby, vyrovnává se současnými pokyny doporučení Přepínání terapie, Prsou, Kombinace antidepresiv třídy, a Optimalizace jako vhodné přístupy pro správu TRD.9 Mezi další možnosti patří použití genetického testování k určení, zda genomické variace ovlivní schopnost pacienta tolerovat určité léky a používat léky s indikací antidepresiv mimo označení., Složitost léčby TRD odráží různorodou povahu poruchy a poskytovatel by měl být před léčbou opatrný, aby provedl přesnou diagnózu.8 studie neprokázaly, že by jeden přístup k léčbě byl lepší než jiný, a léčba by měla být založena na stavu onemocnění jednotlivých pacientů. Z tohoto důvodu bude léčba TRD pravděpodobně rozsáhlým procesem pokusů a omylů., Kromě sledování účinnosti, je nutné, aby poskytovatel monitor pro dodržování před považovat léčby přístup, nedostatečné; je to proto, že nonadherence může být také potenciální odkaz na odpor.9
Nonadherence během léčby TRD může být způsobena řadou faktorů, z nichž nejvýznamnější jsou náklady a vedlejší účinky. Zdravotní náklady jsou téměř o 70% vyšší u pacientů s TRD než u pacientů bez, což je důsledkem pracovních dnů zmeškaných kvůli depresivním epizodám, lékařským nebo nemocničním návštěvám a nákladům na léky.,10,11
při zahájení léčby je vhodné zahájit léčbu nejnižší dostupnou dávkou pro stanovení odpovědi pacienta a poté titrovat (každé 2-4 týdny) do obvyklého dávkovacího rozmezí (tabulka 1), Je-li to nutné.1,7,12-15 Pokud je odpověď pacienta na počáteční konvenční dávkování je minimální, je vhodné zvýšit dávku a přehodnotit před vypínání, spínání nebo rozšiřovat (TABULKA 2).16,17 naopak, pokud pacient nemá odpověď na počáteční terapii, může být prospěšné přejít na alternativní látku nebo třídu, jak je uvedeno v pokynech.,1
obecné zásady-Režie Léčebných Přístupů
Určení optimální léčby pro pacienty s TRD zahrnuje probíhající diskuse o mnoho léčebných metod. K dosažení požadovaného výsledku léčby pro jednotlivého pacienta mohou být vyžadovány studie různých léků., Mnoho pokyny představil různé metody pro optimalizaci pacienta, léčebný režim, včetně roku 2010, American Psychiatric Association (APA), pokyny, 2016 Kanadské pokyny, Ministerstvo pro Záležitosti Veteránů a Ministerstvo Obrany (VA/DoD) pokyny, a 2017-2018 Florida Nejlepší Praxe pokyny. Vzhledem k široké škále dostupných léčebných přístupů budou pacienti nejvíce těžit z individualizovaného přístupu, protože úroveň rezistence je pro každého pacienta odlišná.,
APA Pokyny (2010): 2010 APA pokyny zahrnují různé léčebné strategie je uvedeno v SACO přístup a také poskytují významné důkazy o výhodách přechodu na alternativní léky tříd (TABULKA 3).1 pokyny doporučují použití psychoterapie (kognitivně-behaviorální terapie , interpersonální psychoterapie ) nebo monoterapie se společným antidepresivem pro terapii první linie. Odpověď na léčbu by měla být sledována zpočátku, po 4 až 8 týdnech a po celou dobu léčby., Pokud se u pacienta vyskytnou závažné nebo život ohrožující příznaky s aktuální terapie, pozornost by měla být věnována elektrokonvulzivní terapie (ECT), snížení dávky, ošetření prsou, ošetření jednotlivých vedlejší účinky, nebo alternativní léky (tricyklická antidepresiva , inhibitory monoaminoxidázy , lithium, štítné žlázy, terapie, 2. generace antipsychotikum).
Kanadské Pokyny (2016): Kanadské guidelines (OBRÁZEK 1) poskytnout návrhy pro alternativní léky na základě jejich pořadí pro linii léčby.,5
2016 VA/DoD Pokyny: Va/DoD pokyny doporučují psychoterapie (KBT, IPT, řešení problémů, terapie) a vhodná v monoterapii jako zahajovací léčba u pacientů s MDD. Pokud má pacient nedostatečnou odpověď na počáteční léčbu, doporučuje se olanzapin plus fluoxetin. Monoterapie olanzapinem není indikována pro léčbu TRD; měla by být použita pouze v kombinaci. Toto byly jediné obecné zásady, které stanovily, že kombinace olanzapin-Plus-Fluoxetin je životaschopnou možností pro pacienty s TRD., Pokud nedostatečná odpověď přetrvává po dvou studiích farmakoterapie, je vhodné pacienta přepnout na MAOI nebo TCA. Po zahájení léčby nebo jakékoli změně dávky by pacienti měli být sledováni nejméně jednou měsíčně až do remise.15
Florida Best Practice psychoterapeutické léky pokyny pro dospělé (2017-2018): tento pokyn používá úrovně k rozlišení různých fází léčby (obrázek 2). Pokud má pacient nedostatečnou odpověď na jedné úrovni, přesuňte se na další. Diagnóza by měla být hodnocena na základě nedostatečné odpovědi na úrovně 1 a 2.,18
Alternativní Přístupy
Další možnosti léčby uvedené v pokynech jsou ECT a vagus stimulace (VNS). Všechny pokyny radí, že ECT být vyhrazena pro použití poté, co pacient má nedostatečnou odpovědí (nebo nesnášenlivostí) na několik studií antidepresiv třídy. APA navrhuje ECT jako první možnost pro pacienty, kteří ji preferují, nebo pro pacienty s psychotickými příznaky nebo pozitivní reakcí na psychoterapii v minulosti. VNS se navrhuje jako poslední možnost a v pokynech VA/DoD se nedoporučuje., Transkraniální magnetická stimulace, jediná somatická terapie schválená FDA, je navržena ve všech pokynech (kromě kanadských pokynů) jako životaschopná možnost léčby TRD, pokud farmakoterapeutické studie selžou.1,5,15
FDA-Schválené Léky
Esketamine (Spravato), izomer ketaminu, je nejnovější FDA-schválené léčby volbou pro TRD a je indikován ve spojení s ústní antidepresivum. Intranazální formulace mu umožňuje obejít problémy s orální biologickou dostupností, které se vyskytují u ketaminu, a umožňuje mu rychleji dosáhnout mozku, což vede k rychlejšímu nástupu antidepresivních účinků.,19 Symbyax (olanzapin-Fluoxetin) je jedinou další možností farmakoterapie schválenou FDA (2009) pro TRD.20
role lékárníka
lékárníci hrají rozhodující roli při léčbě TRD. Mohou pomoci s výběrem léků a vhodným dávkováním, a také mohou pomoci identifikovat možné lékové interakce, které mohou vyžadovat alternativní léky.Nonadherence kvůli nedostatku motivace nebo nadměrným vedlejším účinkům je velkým problémem při léčbě TRD.,9 lékárníci mohou pomoci zajistit dodržování léků poradenstvím pacientům o nástupu účinku, možných vedlejších účincích a důležitosti dodržování. Je nezbytné, aby lékárník předal předepisujícímu lékaři všechny potřebné informace, aby pacient mohl získat optimální léčebné výhody.
závěr
nalezení účinného léčebného režimu pro pacienta s TRD je z velké části pokus a omyl. Neexistuje žádná nadřazenost mezi různými léčebnými přístupy, včetně snížení dávky, optimalizace, přepínání a augmentace, což umožňuje individuálnější režimy., Pacienti by měli být pečlivě sledováni a měla by být podporována transparentnost ohledně jakýchkoli obav. Léčba je úspěšná, když poskytovatel, pacient a lékárník pracují soudržně, aby dosáhli cíle léčby symptomů.
1. Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC, et al. Praktické pokyny pro léčbu pacientů s depresivní poruchou. 3.ed. Washington, DC: Americká psychiatrická asociace; 2010.
2. Národní ústav duševního zdraví. Deprese. www.nimh.nih.gov/health/topics/depression/index.shtml. přístup k 10. lednu 2020.
3. Fava M, Davidson KG., Definice a epidemiologie deprese rezistentní na léčbu. Psychiatr Clin N Am. 1996;19:179-200.
4. Rohan KJ, Hrubý JN, Evans M, et al. Protokol pro Hamilton Rating Scale pro depresi: bodování pravidla, rater školení, a přesnost výsledku s údaji o jeho použití v klinické studii. J. 2016;200:111-118.
5. Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, et al. Kanadská síť pro léčbu nálady a úzkosti (CANMAT) 2016 klinické pokyny pro řízení dospělých s těžkou depresivní poruchou: oddíl 3. Farmakologická léčba. Může J Psychiatrie., 2016;61:540-560.
6. Akil H, Gordon J, slepice R, et al. Léčba rezistentní deprese: multi-scale, systems biology přístup. Neurosci Biobehav Rev. 2018; 84:272-288.
7. Trevino k, McClintock SM, McDonald Fischer N, et al. Definování deprese odolné vůči léčbě: komplexní přehled literatury. Ann Clin Psychiatrie. 2014;26:222-232.
8. Pandarakalam JP. Výzvy deprese odolné vůči léčbě. Psychiatr Danub. 2018;30:273-284.
9. Ionescu DF, Rosenbaum JF, Alpert JE. Farmakologické přístupy k výzvě deprese odolné vůči léčbě. Dialogy Clin Neurosci., 2015;17:111-126.
10. Mrázek DA, Hornberger JC, oltář CA, Degtiar i. přehled klinické, ekonomické a společenské zátěže deprese odolné vůči léčbě: 1996-2013. Psychiatr Serv. 2014;65:977-987.
11. Pilon D, Joshi K, Sheehan JJ, et al. Zátěž deprese rezistentní na léčbu v Medicare: retrospektivní analýza databáze nároků. PLoS Jedna. 2019;14: e0223255.
12. Dezsi l, vecsei l. inhibitory monoaminooxidázy B u Parkinsonovy choroby. CNS Neuro Disord drogové cíle. 2017;16:425-439.
13. Fekadu A, Wooderson S, Donaldson C, et al., Multidimenzionální nástroj pro kvantifikaci rezistence na léčbu deprese: metoda Maudsley staging. J Clin Psychiatrie. 2009;70:177-184.
14. Reid R, Abramson BL, Blake J, et al. Řízení menopauzy. J Obstet Gynaecol Může. 2014;36:830-833.
15. Řízení pracovní skupiny s těžkou depresivní poruchou. Va / DoD Clinical Practice Guideline for the management of major depressive disorder. Verze 3.0; 2016. www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/mdd/VADoDMDDCPGFINAL82916.pdf. přístupné 20. ledna 2020.
16. Chokhawala k, Stevens L. antipsychotické léky. V: StatPearls., Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2020.
17. Spravato (esketamin) příbalová informace. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc; Únor 2020.
18. McIntyre RS, Suppes t, Tandon R, Ostacher m. Florida Best Practice psychoterapeutické léky pokyny pro dospělé s depresivní poruchou. J Clin Psychiatrie. 2017;78:703-713.
19. Daly EJ, Singh JB, Fedgchin M, et al. Účinnost a bezpečnost intranazálního esketaminu doplňkového k perorální antidepresivní terapii při léčbě rezistentní deprese: randomizovaná klinická studie. JAMA psychiatrie. 2018;75:139-148.
20., Bobo WV, Shelton RC. Účinnost, bezpečnost a snášenlivost Symbyaxu pro akutní fázi léčby-rezistentní deprese. Expert Páter Neurother. 2010;10:651-670.
obsah obsažený v tomto článku je pouze pro informační účely. Obsah není určen jako náhrada za odborné poradenství. Spoléhání se na jakékoli informace uvedené v tomto článku je výhradně na vaše vlastní riziko.
Napsat komentář