akutní koronární syndrom

ischemická choroba srdeční je hlavní příčinou úmrtnosti a morbidity v průmyslových zemích, u mužů i u žen. Ženy mají svou první srdeční příhodu o 6 až 10 let později než muži. Zatímco u mužů klesá kardiovaskulární úmrtnost, u žen zůstávají konstantní. V kardiovaskulárních studiích s věkovými limity jsou ženy přirozeně menšinou ve výši <40%., Je dobře známo, že existují odlišné genderové rozdíly, pokud jde o prezentaci příznaků, platnost diagnostických testů, vedlejší účinky léků a komplikace. S ohledem na kardiální rizikové faktory, ženy mají vyšší výskyt diabetu a hypertenze, ale jsou méně často kuřáci.

Ženy s akutní koronární syndrom (ACS) volání později pro odbornou pomoc a předložit více často s atypickými příznaky, jako jsou abnormální bolest místech, nevolnost, zvracení, únava a dušnost., Můžeme jen spekulovat o důvodech těchto rozdílů, ale mohly by souviset s různým vnímáním bolesti, starším věkem nebo jinými komorbiditami. EKG jako diagnostický nástroj první linie v ACS je také méně spolehlivý u žen prezentujících se na pohotovosti. Existují méně časté St elevace a vyšší míra St depresí a t-vlnových inverzí, stejně jako nespecifické změny.

typ ischemické příhody vykazuje genderově specifické rozdíly., Podle studie, jako například GUSTO IIb (Globální Využívání Strategií k Otevření Uzavřené Koronární Tepny, Akutní Koronární Syndromy),1 TIMI IIIB (Trombolýza U Infarktu Myokardu),2 a Euro Heart Survey,3 ženy častěji s nestabilní anginou pectoris a non–ST-elevace infarktu myokardu (NSTEMI), vzhledem k tomu, že muži mají ACS s ST elevací (STEMI). Výsledek v NSTEMI se zdá být stejný, ale u STEMI je úmrtnost vyšší u žen.,

ženy se zdají být hodnoceny méně intenzivně, což pravděpodobně souvisí s vnímáním, že onemocnění koronární arterie je převážně mužské onemocnění. Biochemické markery specifické pro srdce, jmenovitě troponiny, se zdály být dobrým nástrojem nezávislým na pohlaví při identifikaci rizikových pacientů. Tento názor byl nyní napadán Wiviott et al4 na základě analýzy z TAKTIKY (Léčbě anginy pectoris s Aggrastat a určit Náklady na Terapii s Invazivní nebo Konzervativní Strategie)–TIMI 18 studie populace.,

u pacientů s ACS bez elevace ST hrají biomarkery dnes ústřední roli při stanovení nebo vyloučení diagnózy a hodnocení rizika. Velké množství markerů byly předmětem šetření, ale pouze následující 3 v současné době nárok na klinické rutinní: troponiny jako markery buněčné újmy, C-reaktivní protein (CRP) jako zánětlivý marker, a B-typ natriuretické peptidy (BNP) a N-terminal proBNP (NT-proBNP) jako parametry hemodynamické funkce. U měření CRP a BNP, ale ne u troponinů, byly hlášeny rozdíly mezi pohlavími.,

Troponiny u Žen

Troponiny jsou dnes značky z výběru při hodnocení akutního rizika pacientů s ACS bez přetrvávající ST elevace a vést další řízení. V posledním desetiletí byla opakovaně zlepšována analytická kvalita testů troponin T a troponin I.5 v souladu s tím by úrovně diagnostických mezních hodnot mohly být sníženy o >10krát. Zvýšené hladiny troponinu byly interpretovány jako důsledek nevratného poškození buněk myokardu v důsledku opakované distální embolizace z prasklého aterosklerotického plátu., Současné zjištění méně častých zvýšení troponinů u žen je nové a zpočátku dráždivé. Toto nové zjištění však může pomoci vysvětlit několik mechanismů.

nejjednodušší vysvětlení souvisí se skutečností, že ženy s bolestí na hrudi jsou populací s nižším rizikem. To je v souladu s předchozími pozorováními, že u žen jsou koronární angiogramy častěji normální. Ačkoli to bylo v současné studii široce vyloučeno shodným skóre rizik TIMI v obou genderových skupinách, nelze jej zcela vyloučit., Skóre rizik TIMI však nebylo stanoveno, aby se ověřily rozdíly v riziku související s pohlavím.

Další vysvětlení by mohlo souviset s lepší test technologie pro troponiny T a I. vyvstává otázka, zda nízké hladiny měřené stále představují nekróza myocytů, ale jsou spíše úniky z volného cytosolový pool troponiny. Odhaduje se, že 6% troponin T a 3% troponin I nejsou strukturálně vázán a mohl přes buněčnou membránu před kontraktilní aparát se rozpadla., Když je hmotnost srdečního svalu odpovídající počtu myocyctes vyšší u mužů, malé úniky se stanou detekovatelnými dříve u mužů než u žen, i když to nebylo zřejmé po korekci tělesné hmotnosti. Protože tak daleko analytické šortky jsou generovány z převážně mužské populace, musí být vyšetřeny po těchto zjištěních v ACS, zda na nízké úrovni pohlaví šortky musí být definovány. Nicméně, šortky používá v současné analýzy jsou podstatně nižší než ty, dosažitelné v klinické praxi., Význam tohoto nálezu v „reálném světě“ tedy zůstává otevřený.

patofyziologické zjištění by navíc mohlo být považováno za odpovědné za skutečný genderový rozdíl v troponinech. U žen jsou eroze koronárních plaků jako hlavní příčina tvorby trombů častějším nálezem než u mužů. Úplné ruptury plaku u mužů mohou být závažnějším podnětem pro repetitivní embolizaci trombů s po sobě jdoucími troponiny uvolněnými ve srovnání s erozí plaku u žen.,6

ať už je důvodem méně častých zvýšení troponinu u žen, zdá se, že se to neprojevuje v jinou prognostickou hodnotu. Proto je toto zjištění v současné době méně důležité pro rozhodování v pohotovosti.

CRP u žen

CRP měřeno vysoce citlivými testy je zavedeným nezávislým ukazatelem dlouhodobé úmrtnosti u mužů a žen.7 hladiny jsou poměrně stabilní, pokud není přítomna žádná jiná příčina zvýšení CRP, jako je infekce nebo trauma. V obecné populaci, úrovně CRP se zdají být pozoruhodně nezávislé na pohlaví., U žen podstupujících hormonální substituční terapii jsou však hladiny zvýšené.8 vyšší hladiny CRP u žen s ACS mohou být spojeny s různými stupni zánětu ve srovnání s muži. To však není podporováno nedávnými měřeními myeloperoxidázy (MPO), enzymu odrážejícího akutní koronární zánětlivé procesy.9,10 úrovně MPO tendenci být ještě nižší nebo stejné u žen, ale měl podobnou prognostickou sílu jako u mužů. Prognostická hodnota CRP v těchto studiích je snížena, když je MPO zahrnuto do analýzy., Měření ligandů CD40 odrážejících souvislost mezi destičkami a zánětem dosud také neodhalilo rozdíl mezi pohlavími.11 kromě toho měření interleukinu 10 jako markeru ochranných mechanismů nepodporují rozdíl v pohlaví.12 vysvětlení vyšších hladin CRP u žen s ACS proto musí souviset s obecnější systémovou zánětlivou stimulací. V budoucnu tedy lze zvážit přechod na nové zánětlivé markery akutní fáze, které jsou nezávislé na pohlaví.,

BNP/NT-proBNP u Žen

Aktivace srdeční neurohumorální systém po trvalé nebo přechodné myokardiální dysfunkce následek uvolnění BNP a NT-proBNP. Tato fyziologická reakce je úzce spojena s dlouhodobým výsledkem nezávislým na jiných biochemických markerech, nálezech EKG a klinických proměnných.13,14 BNP je aktivní hormon s kratší poločas (20 minut) ve srovnání s více stabilní, ale neaktivní, členění produktu NT-proBNP (60 až 100 minut). V klinické rutině není stanovena žádná nadřazenost jednoho markeru nad ostatními., Je dobře známo, že úrovně BNP a NT-proBNP jsou závislé na pohlaví a věku. Vyšší hladiny u žen jsou nezávislé na jiných výchozích proměnných, jako je krevní tlak nebo funkce ledvin. Vyšší hladiny zjištěné u žen s ACS tedy nejsou neočekávané. Pokud se však stále diskutuje o mezních bodech pro BNP a NT-proBNP, zůstává význam tohoto zjištění zajímavým pozorováním s nejasným klinickým významem.,

Sekvenční Multimarker Strategie pro Všechny

Několik studií přesvědčivě ukázaly, že použití několika biochemických markerů reprezentujících různé patofyziologické stopy zlepšuje stratifikaci rizika u pacientů s ACS.14-16 na základě výsledků Wiviott et al, 4 Tento multimarker přístup je také potvrzena jako nejlepší strategie u žen. Markery, které odrážejí buněčné nekrózy (troponiny), hemodynamický stres (BNP nebo NT-proBNP), a zánětu (CRP) zdá se, že pokrývají spektrum potřebné pro akutní a dlouhodobé klinické rozhodování., Klinický význam je prvořadý, pokud marker, jako jsou troponiny, určuje terapeutické řízení v akutním prostředí. Studie TACTICS-TIMI 18 prokázala, že přínos časné invazivní strategie je vyhrazen pro ženy se zvýšenými troponiny.17 Dřívější studie prokázaly, že to jsou pacienti, kteří také těžit z antagonisty glykoproteinu IIb/IIIa a nízkomolekulární hepariny.18 pro dlouhodobé hodnocení rizik jsou CRP a BNP/ NT-proBNP užitečné, i když terapeutické důsledky jsou méně dobře zavedeny.,

všechny testy na nové značky jsou drahé, a proto by měly být použity racionálně. Zavedení biochemických markerů do klinické rutiny nejen zlepší diagnostickou práci, ale také musí být nákladově efektivní. Bohužel otázka nákladů ještě není ve studiích dobře vyřešena. Diferencované použití markerů je však odečitatelné od jeho specifické kinetiky uvolňování a cílené délky pro predikci. Navrhujeme následující pokyny, které mají být použity u žen a mužů stejně (obrázek)., Pro počáteční hodnocení jsou troponiny markery volby, protože poskytují nejlepší prediktivní hodnotu pro 30denní riziko infarktu myokardu.15 pokud je počáteční hodnota záporná, musí se opakovat po 6 až 12 hodinách podle pokynů.Po každé nové epizodě bolesti na hrudi je zapotřebí dalších 18,19 měření. Ostatní markery mají jen malou hodnotu pro počáteční období, ale měly by být měřeny během následujícího kurzu po stabilizaci., Zdá se, že BNP a NT-proBNP nejlépe předpovídají události, ke kterým dochází v období 30 dnů po akutní události do následujících měsíců. Proto, to může být navrženo, aby zahrnoval měření, například, na 72 hodin v diagnostické rutiny, která se zdá poskytovat vynikající prognostické informace (Heeschen a Hamm, nepublikované údaje, 2003). Vzhledem k tomu, že CRP odráží více chronické onemocnění, ale nemá žádnou akutní prognostickou hodnotu, může stačit k získání měření při vypouštění nebo během časného sledovacího období., To se také jeví jako rozumné, pokud jde o argument, že menší poškození myokardu zjištěné troponiny může samo o sobě přispět k zánětlivé reakci.

Léčba Důsledky pro Ženy

Hromadící se důkazy naznačují, že dnes časně invazivní léčba snižuje riziko infarktu myokardu a smrti u pacientů s ACS bez elevací ST. Pokyny doporučují revaskularizaci do 48 hodin ve vysoce rizikových skupinách.20 naproti tomu se zdá, že pacienti bez zvýšených markerů nebo ST deprese nemají prospěch z invazivního přístupu. Výsledek u žen ukazuje kontroverzní výsledky., Na FRISC II (Fragminu a Rychle Revaskularizace během Nestability v Ischemické choroby srdeční) a RITA 3 (Randomizované Intervenční studie nestabilní Angina pectoris) studie odradit invazivní léčba u žen, protože to bylo spojeno se zvýšeným výskytem nežádoucích účinků.21,22 ne všechny studie v ACS by však mohly toto zjištění podpořit. Výsledky taktiky-TIMI 18 potvrzují, že ženy se zvýšenými troponiny mají prospěch z raných intervencí.23 pokud nejsou markery zvýšeny, tato strategie nemá žádný přínos a může být dokonce škodlivá.,

míra komplikací během perkutánních intervencí je u žen vyšší. Krvácení sazby jsou zvýšené, protože dávky protidestičkové léky může být příliš vysoká pro ženy, i když aspirin, klopidogrel, antagonisty glykoproteinu IIb/IIIa jsou podobně účinné u žen. Analýzy podskupin však ukazují, že antagonisté glykoproteinu IIb/IIIa u žen s nízkým rizikem s negativními troponiny mohou být škodlivé.24

závěry

měření srdečních markerů pro rozhodování u žen s ACS jsou přinejmenším stejně zásadní jako u mužů., Troponiny identifikují skupinu pacientů, kteří mají prospěch z agresivního přístupu podobně jako muži, a navíc a stejně důležité poukazují na ženy s negativními výsledky troponinu, u nichž by agresivní léčba mohla být škodlivá. Je třeba dále prozkoumat různé míry abnormálních hodnot mezi pohlavími. Multimarkerová strategie s měřením troponinu, BNP / NT-proBNP a CRP v optimálních časových bodech představuje nejlepší akutní a celkové hodnocení rizik u žen a mužů s ACS.,

poznámky pod čarou