Artroskopické Meniskektomie

artroskopické meniskektomie je postup, jak odstranit některé nebo všechny z menisku od tibio-femorální kloub kolenní pomocí artroskopické (keyhole) operaci., Postup může být kompletní meniskektomie, kde je meniskus a meniskální okraj odstraněn nebo částečný, kde je odstraněna pouze část menisku. To se může lišit od menšího oříznutí roztřepené hrany až po cokoli jiného než odstranění ráfku. Je to minimálně invazivní postup se často provádí ambulantně v jeden den na klinice a je provedena, když menisku slzu, je příliš velké, aby být opraveno chirurgický zákrok menisku., Tam, kde neoperační terapie dlouhodobě poskytuje určitý stupeň úlevy od symptomů, mohou být tyto přínosy stále neúčinnější, protože postižený meniskus degeneruje v průběhu času. V takových případech může být částečná artroskopická meniskektomie účinnější při zlepšování kvality života pacienta.

Klinicky Relevantní Anatomie

menisků kolena jsou ve tvaru půlměsíce fibrocartilaginous struktur, které přidat do tibio-femorální kloubní kongruence a zároveň rozptyl tření a tělesné hmotnosti., Existuje rozdíl mezi mediální a laterální meniskus:

• mediální meniskus je větší a má typ C tvar. Mísí se s mediálním kolaterálním vazem
• menší boční meniskus má tvar O. To je pohyblivější než mediální meniskus a mísí se s popliteusovým svalem.,

Posterior View of Knee

Menisci from Above

Epidemiology/ Etiology

Majewski reports that injuries to the menisci are the second most common injury to the knee, with an incidence of 12% to 14% and a prevalence of 61 cases per 100,000 persons ., Fotbal a ragby, následované lyžováním, jsou sporty se zvýšeným rizikem akutních meniskálních zranění. Mezi zraněními postihujícími koleno naznačuje, že většina zahrnuje přední zkřížený vaz (ACL), mediální a laterální meniskus. Poznamenal také, že 85% pacientů s poraněním menisku a ACL vyžaduje artroskopickou léčbu .,

Etiologie

Pro degenerativní onemocnění menisku slzy, tam je silný důkaz, že věk (více než 60 let), pohlaví (male), související s prací na kolenou a v podřepu a důsledně lezení po schodech větší než 30 lety jsou rizikové faktory pro menisku slzy. Existují také silné důkazy, že sezení déle než 2 hodiny denně může snížit riziko degenerativních meniskálních slz . Barbara et al naznačují, že čekání více než 12 měsíců mezi zraněním ACL a rekonstrukční chirurgií je rizikovým faktorem pro vznik slz mediálního menisku .,

Klinické Prezentace

• Společný line něhu a výpotek
• Stížnosti ‚klikněte na‘, ‚uzamčení“ a „dává způsob, jak‘ jsou společné
• Funkčně nestabilní koleno
• Příznaky jsou často více intenzivní protahování a zatížení kolena, s aktivitami, jako je v podřepu a na kolenou, je špatně tolerována z důvodu ztuhlosti a bolesti,

Diferenciální Diagnóza

Společný line citlivost může způsobit falešně pozitivní jako ostatní diagnózy může být, osteoartrózy, osteochondrální defekty, zajištění vazu zranění nebo zlomeniny., Výpotek může také nastat, když se vyskytnou problémy s křížovými vazy, kostmi nebo kloubní chrupavkou.

patologie, jako je chondromalacia patellae, zlomeniny a Sinding Larsen Johansson syndrom, mohou sdílet stejné příznaky zvýšené bolesti na flexi kolena, načítání kolena, squatting a klečení.

pocit ustupování není jedinečný pro meniskální poškození, ale také u pacientů s poraněním předního zkříženého vazu. Pocit nestability a zamykání je také běžný u osteochondritis dessecans.,

Diagnostické Postupy

• Společný line něhu byl ohlásen být nejlepší společný test pro menisku zranění
• McMurray test je pozitivní, jestliže akustický pop nebo snap je slyšet na společné linii, zatímco protahování a otáčení pacienta koleno.
• Appley test se provádí s pacientem na břiše, pak hyper-ohýbání kolene a rotace tibiální plateau na femorální kondyly.
• Steinmanův test se provádí u pacienta na zádech tím, že koleno přivede do flexe a rotace.
• Ege Test se provádí při dřepu pacienta., Pozitivním výsledkem je slyšitelné a hmatatelné kliknutí slyšené / pociťované v oblasti slz menisku. Nohy pacienta jsou obráceny směrem ven rozpoznat mediální meniskus slza, a obrátil se dovnitř zjistit laterální meniskus slzu.
• Thesálie Test.
• MRI: má klíčovou roli u pacientů s kombinovanými zraněními a hodnocením meniskálních povrchů., Abnormální nálezy jsou odstupňované I až IV:

Stupeň: Diskrétní centrální degenerace – uvnitř léze menisku zvýšení signálu, bez připojení na kloubní povrch,

Stupeň II: Rozsáhlé centrální degenerace – větší uvnitř-menisku oblasti zvýšené intenzity signálu, opět bez připojení na kloubní plochy. Může být horizontální nebo lineární v orientaci,

Stupeň III: Menisku slzu – zvýšení intra-menisku intenzity signálu s contour narušení kloubního povrchu., Může být spojena s výtlakem fragmenty menisku nebo povrchní krok formace

Třída IV: Komplexní menisku slzu – více narušení menisku povrchy

přítomnost slz v červené oblasti oproti bílé plochy menisku je velmi důležité, protože dlouhodobé pozitivní prognózu pro opravy slz je jen dobře, v rámci vascularised červené oblasti.,niscal Nástroj pro Hodnocení (WOMET)

Číselné Stupnice Hodnocení bolesti (NRS)

Vizuální Analogové škály bolesti (VAS)

Koleno výsledek průzkumu (KOS)

zranění Kolena a osteoarthritis outcome score (KOOS)

International Knee Documentation Committee (IKDC)

Tegner Lysholm knee bodování skóre

Lékařské Řízení

Indikací k operaci

Toto rozhodnutí je založeno na několika faktorech, jako jsou věk, komorbidity, soulad, slza vlastnosti (umístění trhliny, věk a vzor slza) a zda je trhlina je stabilní nebo nestabilní., Tam, kde je slza považována za nestabilní operaci, je nutná.

degenerativní nebo nedegenerativní slzy, které jsou asymptomatické nebo stabilní, jsou léčeny nechirurgicky. ale léčen chirurgicky v symptomatických případech. Poté je třeba určit, zda je vhodná meniskální oprava nebo meniskektomie. Tam, kde žádná z normálních chirurgických zákroků není vhodná celková meniskektomie, je možnost., Faktory vzaty v úvahu, jsou:

• klinická hodnocení
• související léze
• přesný typ, umístění a rozsahu menisku slzu

Pokud menisku opravy se provádí při současném ACL rekonstrukce úspěšnost se uvádí, že byly zvýšené v několika studiích Tenuta JJ et al., také zjistili, že šířka ráfku je důležitým faktorem, neboť žádné opravy s šířkou větší než 4 mm uzdravil

Malé, degenerativní onemocnění menisku slzy, jsou často léčeni konzervativně s ostatními, NSAID, snižuje zatížení ložiska na společnou činnost prostřednictvím změny a léčení s fyzikální terapie. Kde je non-chirurgický přístup je přijata, je nezbytné, aby dobré úrovni pevnosti je dosaženo a udržuje v postiženou nohu a činnosti, které vyžadují otáčení nebo náhlé změny směru se vyhnout., Pokud je slza Velká, v oblasti s nízkou vaskularizací nebo pokud konzervativní léčba nezmírní související bolest a dysfunkci kloubů, je dalším krokem operace .

chirurgie

v přední oblasti kolena pod čéškou se provádějí dva malé řezy. Kamera je vložena přes jeden z řezů, takže chirurg může vidět vnitřek kolenního kloubu na monitoru. Druhý řez se používá k umístění nástroje do kloubu, který se sevře a odstraní roztrhaný kus chrupavky., Zatímco je kamera uvnitř kloubu, chirurg využívá tuto příležitost k prozkoumání zbytku kolena, aby se ujistil, že je jinak zdravý.

Fyzikální Terapie Řízení

Neuromuskulární elektrická stimulace (NMES) způsobuje svalové kontrakce použití transkutánní proudu na koncových větvích motoneuronu. U subjektů s osteoartritidou kolene může NMES zvýšit sílu kvadricepsu a zlepšit funkční výkon a bylo zjištěno, že je stejně účinná jako cvičební terapie. NMES má také příznivý účinek na svalovou hmotu., Další výhody terapie je snížení pooperační svalová atrofie s cvičením prehabilitation (LOE 3B)

předoperační rizikové faktory,

Meniskektomie je bezpečný postup i u starších pacientů. Bez ohledu na věk jsou však pacienti se zvýšenou komorbiditou a pacienti s anamnézou kouření vystaveni zvýšenému riziku nežádoucích účinků a/nebo zpětného přebírání po zákroku., (LOE 4)

pooperační

Po meniskektomie rehabilitační protokol může být agresivní, protože kolenního kloubu anatomické struktury by neměly být příliš chráněny během fáze hojení. Rehabilitační léčba se skládá z ledově-ultrazvukové terapie, třecí masáže, mobilizace kloubů, zvedání lýtek, kroků, extenzorového cvičení a cyklistiky. (LOE 5) ošetření pod vodou nemůže začít, dokud se rány řádně nezavřou, aby se zabránilo zvýšenému riziku infekce.,

v prvním týdnu po operaci rehabilitační léčba spočívá v postupném zatížení berlemi. Časné cíle po operaci jsou: kontrola bolesti a otoku, maximální rozsah pohybu kolena (ROM) a chůze s plnou hmotností. Neexistuje žádné omezení zatížení, přičemž ložisko hmotnosti je pacientem tolerováno.

v následujících 3 týdnech je cílem normalizovat chůzi a zvýšit kolenní ROM, vedenou tolerancí pacienta. Intenzivní posilování svalů, proprioceptivní a balanční cvičení se provádějí kolem třetího týdne.,

návrat ke sportu / aktivitám se doporučuje pouze tehdy, je-li svalová síla čtyřkolek nejméně 80% kontralaterální končetiny. Konkurenční úroveň sport se však nedoporučuje, dokud svalová síla v postižené končetině není nejméně 90%.,

Pacienti obvykle vrátit se do práce, po 1 až 2 týdnech, sportovní aktivity po 3 až 6 týdnů a soutěže po 5 až 8 týdnů (LOE 5)

Rehabilitace může být rozdělena do 3 fází

• 1. Fáze: Akutní Fáze (1-10 dnů post-op)
cílem je snížit zánět, obnovit rozsah pohybu a neuromuskulární reedukace čtyřhlavého svalu. Doporučená cvičení v první fázi jsou: dlouhý oblouk quadricep, krátký oblouk quadricep, ochromit kadeře (otevřené řetězce cvičení), jízda na kole a noha lisy (Uzavřený řetězec cvičení).,

• Fáze 2: Subakutní Fáze (10 dnů-4 týdny po operaci)
cílem je obnovit svalovou sílu a vytrvalost, aby znovu vytvořit plnou a bez bolesti ROM, postupný návrat k funkční činnosti a k minimalizaci normální chůze odchylky. Více soustředných / excentrických cvičení pro kyčle a koleno by mělo být přidáno do cvičení s otevřeným řetězcem od fáze 1. Uzavřený řetěz cvičení ve fázi 2 by mohla být bránil terminálu koleno, rozšíření, částečné dřepy (není kompletní), krok nahoru/dolů průběhy, prst vyvolává, funkční a výcvik agility.,

• fáze 3: pokročilá fáze aktivity (4-7 týdnů po operaci)
cílem závěrečné fáze je zvýšit svalovou sílu a vytrvalost, udržet plnou ROM a návrat ke sportovním nebo plně funkčním aktivitám. Tato fáze je založena na postupu k dynamickému postoji jedné nohy, plyometrii, běhu a sportu.

přehled rehabilitace

• kontrola bolesti, otoku a zánětu pomocí: kryoterapie, analgeziky, NSAID. (LOE 4) Jak rehabilitace postupuje, může být nutné pokračovat v používání modalit pro kontrolu zbytkové bolesti a otoku., (LOE 1A)
• Obnovit rozsah pohybu pomocí cvičení v mezích stanovených chirurgem (LOE 4) Pokud menisku oprava byla provedena, extrémní flexe a rotace by měla být omezena až do rána v menisku se uzdravil (8-12 týdnů).
• obnovte funkci svalů pomocí cílených posilovacích cvičení pro kvadriceps, hamstringy, kyčle. Příklady: (LOE 4, LOE 3A) posilování kolem kolena je zásadní, ale je také nutné znovu stanovit proximální stabilitu a pevnost, pokud bylo ložisko před nebo po operaci omezeno.,
• flexibilita by měla být také zahrnuta do programu reahbilitation
• optimalizace neuromuskulární koordinace a proprioceptivní reedukace.,t nepohodlí
• Pasivní a aktivní ROM cvičení začít ihned po operaci v kombinaci s posílení čtyřhlavého cvičení
• Návrat k plné ADLs obvykle na 4-6 týdnů, za předpokladu plného ROM byla obnovena
• Sportovci se mohou vrátit k plné sportovní aktivity, kdy normální čtyřhlavý sval svalová síla byla obnovena a aktivní ROM je plná a bolest-zdarma
• EMG-B (elektromyografie-biofeedback) je účinná léčba při zlepšování čtyřhlavý sval svalová síla po artroskopické meniskektomie chirurgie (LOE 3A)

Klíčové Důkazy

Raine Sivhonen et al.,, ‚protokol pro randomizované, placebem operaci kontrolované studii o účinnosti artroskopické částečná meniskektomie u pacientů s degenerativní meniskus zranění s románem ‚RCT v-a-kohortové studie design.“, CMAJ, 2014 7. října; 186(14): 1057-1064.

Brindle T, Nyland J, Johnson DL. Meniskus: přehled základních principů s aplikací na chirurgii a rehabilitaci. J. 2001;36(2):160-169.

Dias, Josilainne Marcelino, et al., „Účinnost pooperační fyzikální terapie léčby u pacientů, kteří podstoupili artroskopickou částečná meniskektomie: systematický přehled s meta-analýzy.“journal of orthopaedic & sportovní fyzikální terapie 43.8 (2013): 560-576. (LOE 1A)

van de Graaf, Victor A., et al. „Artroskopická částečná meniskektomie nebo konzervativní léčba nonobstructive meniscal tears: systematický přehled a metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií.“Artroskopie 32,9 (2016): 1855-1865., (LOE 1A)

klinická spodní linie

rehabilitace má obnovit funkci pacienta na základě individuálních potřeb., To je důležité zvážit:

• typ chirurgického zákroku
• post-chirurgický protokol určuje chirurg
• které meniskus byl opraven
• typ menisku slzu
• předoperační koleno stav (včetně času mezi zranění a chirurgickém zákroku),
• snížení rozsahu pohybu nebo síly
• věk pacienta
• přítomnost soužití koleno patologie (zejména laxnost vazivového nebo kloubní chrupavky degenerace)
• pacient je funkční a/nebo sportovní očekávání a motivace

1. 1.0 1.1 1.,2 1.3 McKeon B, Bono J, Richmond J, editoři. Artroskopie kolena. Londýn: Springer, 2009.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 Atkinson HDE, Laver JM, Sharp e. fyzioterapie a rehabilitace po operaci měkkých tkání kolena. Ortoped. 2010;24(2):129-138.
3. Logerstedt DS, et al. Poškození bolesti kolene a mobility: léze meniskální a kloubní chrupavky. J Orthop Sportovní Phys Ther. 2010;40(9):597
4. Baker BE, Peckham AC, Pupparo F, Sanborn JC. Přehled meniskálního zranění a souvisejících sportů. Am J Sports Med
5. Hede a, Jensen DB, Blyme P, Sonne-Holm s., Epidemiologie meniskálních lézí v koleni. 1 215 otevřených operací v Kodani 1982-84. Acta Orthop Scand. 1990.
6. Majewski M, Habelt S, Klaus Steinbruck. Epidemiologie zranění atletického kolena: 10letá studie. Koleno. 2006;13(3):184–188.
7. Martel-Pelletier J., Pelletier JP, Abram F, Raynauld JP, Cicuttini F, Jones, G, Menisku slzu jako rizikový faktor osteoartrózy v převážně non-osteoartrózy kohorta: průřezovou studii
8. Barbara A. M. Snoeker, 1, Eric W. P. Bakker, 1, Cornelia. a. T., Kegel, 2, Cees Lucas, 1,Rizikové Faktory pro Menisku Slzy: Systematický přehled Včetně Meta-analýzy, Journal of Ortopedické & Sportovní Fyzikální Terapie, 2013 Objem:43 Vydání:6 Stránky:352-367,
9. Kostel S., Keating, J, Rekonstrukce předního zkříženého vazu: načasování operace a výskyt menisku slzy a degenerativní změny, J Bone Joint Surg Br. 2005 prosince; 87(12): 1639-1642.
10. Meserve BB, Cleland JA, Boucher TR. Metaanalýza zkoumající klinické testovací nástroje pro hodnocení meniskálního zranění. Clin Rehabil.2008;22:143-161.,
11. Konan s, Rayan F, Sami F, Haddad, fyzikální diagnostické testy přesně detekují meniskální slzy? Koleno Surg Sportovní Traumatol Arthrosc. 2009 Jul; 17(7): 806-811
12. 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 12.8 12.9 Teller P, Konig H, Weber U, Hertel P. MRI atlas ortopedii a traumatologii kolene. Londýn: Springer, 2003.
13. CRTechnologies. Steinman podepisuji Test (ČR). K dispozici od: http://www.youtube.com/watch?v=31mbTI4CsUI
14. CRTechnologies. Ege Test (ČR). K dispozici od: http://www.youtube.com/watch?v=BVXDEAYPYCg
15. Karen k. Briggs, Mininder s. Kocher, William G., Rodkey J, Steadman R, reliabilita, validita a citlivost Lysholm knee score a Tegner rozsahu činnosti pro pacienty s menisku zranění kolene, J Bone Joint Surg Am. 2006 Apr; 88(4): 698-705
16. Sherif A. Ghazaly, Amr A. Abdul Rahman, Ahmed H. Yusry, Mahmoud M. Fathalla, Artroskopické částečná meniskektomie je lepší, aby fyzické rehabilitace v řízení symptomatický nestabilní menisku slzy, Mezinárodní Ortopedie, 2015, Volume 39, Číslo 4, Strana 769
17. Simon C et al. Léčba meniskálních slz: přístup založený na důkazech., Světový žurnál ortopedie. Července 2014. 5(3): 233-241
18. DeHaven Ke. Rozhodovací faktory při léčbě lézí menisku. Klinické Ortopedie & Související Výzkum 1990; (252) 49-54
19. Jensen NC, Riis J, Robersten K, et al. Artroskopická Oprava prasklého menisku: jeden až 6,3 roku. Artroskopie 1994; 10 (2): 211-214
20. Tenuta JJ, Arciera RA. Artroskopické hodnocení meniskálních oprav. Faktory, které ovlivňují hojení. Am J Sports Med 1994; 22 (6): 797-802
21. Cannon WD, Jr., Vittori JM., Výskyt hojení u artroskopických meniskálních oprav u kolen rekonstruovaných v předním zkříženém vazu versus stabilní kolena. Am J Sports Med 1992; 20 (2) 176-181.
22. Walter RP, Dhadwal AS, Schranz P, Mandalia V. výsledek all-inside meniskální opravy ve vztahu k předchozí rekonstrukci předního zkříženého vazu. Koleno 21 (6), 1156-1159. 2014 září 23
23. Konan s, Rayan F, Haddad FS., Fyzikální diagnostické testy přesně detekují meniskální slzy?, Koleno Surg Sportovní Traumatol Arthosco, Koleno Surg Sportovní Traumatol Arthrosc., 2009 července;17(7): 806-11
24. Tenuta JJ, Arciera RA. Artroskopické hodnocení meniskálních oprav. Faktory, které ovlivňují hojení. Am J Sports Med 1994; 22 (6): 797-802
25. MESSNER k, GAO J. menisci kolenního kloubu. Anatomické a funkční charakteristiky a zdůvodnění klinické léčby. Žurnál anatomie. 1998;193 (Pt 2):161-178.
26. Raymond J wall et al.“Účinky předoperační neuromuskulární elektrické stimulace na sílu kvadricepsu a funkční zotavení v celkové artroplastice kolena. Pilotní studie “ BMC muskuloskeletální poruchy 2010 11: 119
27. 27.,0 27.1 Frizziero, Ferrari R, Giannotti E, Ferroni C, Poli P, Masiero. S. menisku slzu: nejmodernější rehabilitační protokoly týkající se chirurgických postupů. Svaly, vazy a šlachy. 2012;2(4):295-301.
28. 28.0 28.1 Thomson LC, Handoll HH ,Cunningham a, Shaw PC. Fyzioterapeut-led programů a intervencí pro rehabilitace předního zkříženého vazu, mediální zajištění vazu a menisku poranění kolena u dospělých. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (2): CD001354.
29. MegaElectronicsLtd., Biofeedback rehabilitace po rekonstrukci ACL (emoce Biofeedback). Dostupné z: http://www.youtube.com/watch?v=MQYo8B8wKWc
30. Kohn D, Aagaard H, Verdonk R, Dienst M, Seil R. Pooperační sledování a rehabilitace po meniskus náhradní. Scand J Med Sci Sports. 1999;9(3):177-80.fckLR