Abstrakt
Aim. Vláknitá dysplazie je vzácné onemocnění kostí způsobené mutací missense vedoucí k abnormální fibroblastové a osteoblastové proliferaci a zvýšené resorpci kostí. FD může být přítomen v monostotických nebo polyostotických formách. Asi 3% FD by mohlo být ve spojení s McCune-Albrightovým syndromem (MAS). Protože FD je vzácné onemocnění, v literatuře jsou omezené údaje o charakteristikách onemocnění a reakci na léčbu. Metod., Představujeme našich pět případů FD s obecnými vlastnostmi a jejich odpovědí na lékařské ošetření. Test. Dva z našich pacientů měli polyostotickou a tři měli monostotickou FD. Jeden z polyostotických pacientů měl MAS. Jeden z našich pacientů podstoupil operaci zlomenin stehenní kosti, asymetrie obličeje a zjištění komprese. Čtyři pacienti dostali pamidronát; jeden dostal kyselinu zoledronovou jako léčbu bisfosfonátem. Bolest kostí byla zmírněna u všech pacientů s lékařským ošetřením. Uzavření., Došlo k poklesu markerů obratu kostí do určité míry při lékařském ošetření, ale nebylo pozorováno žádné radiologické zlepšení.
1. Úvod
vláknitá dysplazie (FD) je benigní kostní onemocnění, které má genetický nehořlavý původ. FD dochází v důsledku missense mutace v genu kódující α podjednotku stimulační G-protein, Gs, v GNAS komplexní lokus na chromozomu 20q13. Jako výsledek těchto GNAS mutace, abnormální proliferaci a diferenciaci stromálních buněk kostní dřeně vést k vřetenovité fibroblast-like buněk., Tyto buňky vytvářejí špatně diferencované osteoblasty . Abnormální kost ve vláknité stromě vede ke zvýšené resorpci kostí s hyperaktivitou osteoklastických buněk .
FD je vzácné onemocnění kostí, které vede k bolesti kostí, deformitě a zlomenině. Je běžné, že FD může být tichá nemoc. FD poprvé popsal Lichtenstein v roce 1938 . Odhaduje se, že prevalence může být kolem 1/30.000 . Muži a ženy jsou stejně postiženi . Je to benigní, pomalu postupující onemocnění a zejména zahrnující kraniofaciální kostru, dlouhé kosti a costa ., FD může být přítomen v monostotické formě s jedním kostním místem nebo v polyostotické formě s více kostními místy. Monostotické formy tvoří 70-80% FD; zbytek FD se většinou skládá z polyostotických forem .
mnoho pacientů má omezené postižení kostí bez příznaků nebo bolesti kostí, ale onemocnění může způsobit významné postižení, jako je deformace kostí a neurologické komprese . Někteří pacienti mají endokrinní abnormality a hyperpigmentaci kůže takzvaný McCune-Albrightův syndrom (MAS) .
neexistuje žádné spontánní rozlišení FD. Ne všichni pacienti vyžadují léčbu., Chirurgie může být indikována, pokud je kostní deformita velká a způsobuje stlačení sousední tkáně. Bisfosfonáty se často používají jako lékařské ošetření, protože mohou snížit zvýšenou resorpci kostí . Vzhledem k tomu, že FD je vzácné onemocnění, je k dispozici několik publikovaných údajů. Zde uvádíme pět případů FD s klinickými vlastnostmi a výsledky lékařské léčby.
2. Materiály a metody
identifikovali jsme pět pacientů s FD na našem endokrinologickém oddělení Fakultní nemocnice Ege v Turecku. Při prezentaci jsme shromáždili údaje o pohlaví, věku, symptomech a zjištěních., Zkoumali jsme rentgenové snímky našich pacientů s FD. Kromě toho jsme shromáždili údaje o lékařské léčbě a reakci na léčbu jako úlevu od příznaků a jako biochemické nálezy. Biochemicky byly jako markery obratu kostí měřeny sérová alkalická fosfatáza (ALP), sérový osteokalcin (OC) a deoxypyridinolin (DPD) v moči. Pokud jde o kosti, byly zaznamenány hladiny sérového vápníku (Ca), sérového fosforu (P) a sérového parathormonu (PTH). Všechna data byla shromážděna retrospektivně. Celkový sérový ALP byl měřen s Roche Hitachi 797, Tokio a normální referenční rozsah byl 40-129 U / L., Sérum OC a DPD byly měřeny s Immulite 2000, Spojené království. Normální referenční rozmezí pro OC byl 2-15 ng/mL a pro DPD byla 2.3–5.4 nmol/L Plazmatické hladiny intaktního parathormonu (PTH) byly měřeny pomocí druhé generace electrochemiluminescence souprava. Představujeme charakteristiky našich pacientů.
2.1. Pacientka 1
jednatřicetiletá pacientka byla přijata na pohotovost, když jí byly dva a půl roku. Zlomenina pravé stehenní kosti byla diagnostikována v nemocnici. U levé stehenní kosti, holenní kosti a humeru došlo k opakujícím se zlomeninám., Biopsie stehenní kosti, která byla provedena před 7 lety, odhalila diagnózu FD. Během sledování pacienta se vyvinula deformita kostí obličeje. Maxilofaciální počítačová tomografie (CT) odhalila deformity na sfénoidní kosti. Tyto deformity byly vyhlazující maxilární sinus a dosahující k zygomatické kosti. Jednalo se také o ethmoidní dutiny a mandibulární kosti. Vzhled mletého skla byl pozorován u mandibulárních kostí. Na pravé straně lebky došlo ke zúžení na úrovni pterygopalatinu fossa a foramen rotundum., Na pravé orbitě se objevily nálezy exoftalmického vzhledu(Obrázek 1 (c)). Lytické expanzní léze byly pozorovány u pravé iliakální kosti. Ohýbání bylo pozorováno u pravé stehenní kosti. Také podél stehenní kosti byly přítomny léze kompatibilní s FD. Kostní scintigrafie ukázala, že tam byl nárůst osteoblastické aktivity v maxilofaciální stránky, pravé a levé pažní kosti, pravé a levé stehenní kosti a holenní kost, sedací kost, a 2. a 4 costae. V důsledku kraniofaciálního postižení měla deformitu obličeje a bolest kostí, takže operaci provedl neurochirurg., Pamidronát byl podáván jako 60 mg IV po sobě jdoucích 3 dnech, celkem 180 mg. Markery obratu kostí po léčbě bisfosfonátem byly uvedeny v tabulce 1. Bolest kostí ustoupila po lékařském ošetření. Během sledování 7letého období nedošlo k žádné nové zlomenině a progresi kostních lézí.
2.2. Pacient 2
třicetiletý muž byl přijat do nemocnice, Oddělení plastické chirurgie, se stížností na bolest kostí v dolní čelisti. Kraniální CT ukázalo, že změny v dolní čelisti byly kompatibilní s vláknitou dysplazií (nejsou zobrazeny). FD byla diagnostikována před 9 lety., Pamidronát byl podáván intravenózně v dávce 180 mg. Markery obratu kostí před a po léčbě bisfosfonátem byly uvedeny v tabulce 1. Neměl žádnou operaci. Bolest kostí se po lékařské léčbě snížila.
2.3. Pacientka 3
třiapadesátiletá pacientka měla před čtyřmi lety stížnost na bolest hlavy. Při provádění kraniálního CT byly na pravé čelní kosti lytické a sklerotické kostní léze. Tyto léze byly kompatibilní s vláknitou dysplazií (Obrázek 2). Podle scintigrafie kostí byla u lebky zvýšená aktivita., FD byla diagnostikována klinicky pomocí zobrazovacích modalit. Operace nebyla provedena. Jako kyselina zoledronová 5 mg intravenózně byla doporučena pouze lékařská léčba. Po léčbě kyselinou zoledronovou stížnosti pacienta ustoupily. Změny markerů kostního obratu s lékařským ošetřením byly uvedeny v tabulce 1.
2.4., Pacient 4
třiačtyřicetiletá pacientka byla přijata do nemocnice, ucha, nosu a krku, se stížností na bolest kostí a deformitu obličeje před třemi lety. Kraniální CT ukázala, rozšíření a deformace ukazuje na FD na stránkách klínové kosti, levé čelistní dutiny, lícní kosti a čelisti kosti (Obrázek 3(a)). V důsledku těchto změn došlo ke zúžení dolní orbitální trhliny a pterygopalatinové fossy. V levé maxilární a sfénoidní dutině nedošlo k provzdušnění (obrázek 3(a))., Zvýšená aktivita u maxilly a mandibuly byla pozorována při scintigrafii kostí směřující k FD (obrázek 3(b)). Celková dávka pamidronátu 180 mg byla podána intravenózně. Bolest kostí byla vyřešena po léčbě a změny markerů kostního obratu byly uvedeny v tabulce 1. Kostní léze pozorované na CT byly během sledování stabilní.,
(a)
(b)
(a)
(b)
2.5. Pacient 5
jednačtyřicetiletý muž měl diagnózu FD po dobu 20 let. FD byla diagnostikována podle maxilární léze pozorované na kraniálním CT. Má také diagnózu akromegalie po dobu 20 let., Operace hypofýzy nemohla být provedena kvůli maxilární a sfenoidní sinusové lézi. Na levé straně byla scéna FD, sfénoidní, maxilární a mandibulární kosti způsobující expanzi a změny hustoty. Došlo ke kontrakci vyšších a nižších orbitálních trhlin(obrázek 4 (a)). Jako léčbu akromegalie užíval oktreotid a agonista dopaminu. Radioterapie pro akromegalii byla provedena před 3 lety. Kostní scintigrafie prokázaly zvýšenou aktivitu v levé horní čelisti a dolní čelist, hrudní kosti, a 1., 5., a 6. costae (Obrázek 4(b))., Změny markerů obratu kostí po léčbě pamidronátem v dávce 180 mg byly uvedeny v tabulce 1. Spolu s akromegalií se předpokládalo, že má atypickou prezentaci MAS, protože neměl café-au-lait macules.
(a)
(b)
(a)
(b)
v literatuře byla zpráva o případové sérii prezentující jako atypické MAS . McCune-Albright syndromem (MAS) je vzácné onemocnění, které se vyznačuje třemi rysy: fibrózní dysplazie (obvykle polyostotic), café-au-lait macules, a hyperfunkce endokrinních . Endokrinopatie často zahrnují sexuální precocity, hypertyreóza, hyperkortisolismus, GH přebytek, a hyperprolaktinémie. Jeden nebo dva klasické příznaky MAS byly přítomny v atypických MAS. Analýza mutací GNAS byla přítomna u <50% pacientů s klasickou triádou MAS., Proto je použití mutační analýzy u těchto pacientů omezené a diagnostika atypických MAS zůstává náročná . U našich pacientů nebyla zjištěna mutace GNAS.
3. Výsledky
identifikovali jsme celkem 5 pacientů (F; M). Průměrný věk našich pacientů byl 39,6 (30-53 let) let. Klinické charakteristiky našich pacientů byly uvedeny v tabulce 2. FD byla diagnostikována histopatologicky u našich dvou pacientů (P1 a P5). Byla diagnostikována radiologicky u dalších tří pacientů (P2, P3 a P4)., Měli jsme dva případy s polyostotickou vláknitou dysplazií (PFD) a 3 případy s monostotickou vláknitou dysplazií (MFD) (Tabulka 1). Jeden z pacientů s PFD měl atypickou prezentaci MAS (P5). Tento pacient měl kraniofaciální zapojení včetně časových, čelistní, čelisti a klínové kosti a costa zapojení. Diagnóza FD byla ověřena maxilární biopsií. Druhý pacient PFD (P1) měl také kraniofaciální deformity. Měla kraniofaciální rekonstrukční operaci pro úlevu neurologické komprese.,>Emergency
léčba bisfosfonátem byla preferována pro pět případů v důsledku bolesti kostí a komprese. Tři dávky pamidronátu 60 mg IV (celková dávka 180 mg) byly podány čtyřem případům a kyselina zoledronová 5 mg IV byla podána jednomu případu (Tabulka 1). P1 dostal 180 mg pamidronátu dvakrát. Tak daleko jako markery kostního obratu týče, DPD byly hladiny klesl o 54,2%, o 15.5%, 3.5% a 35.,0% v P1, P2, P4 a P5 při léčbě pamidronátu. Mezitím bylo u P3 pozorováno 26, 6% snížení hladin DPD při léčbě kyseliny zoledronové (obrázek 5). Všem našim pacientům byla podána náhrada vápníku a vitaminu D, aby se zabránilo sekundární hyperparatyreóze. Stížnosti na bolest byly při léčbě bisfosfonáty méně; nebyla však pozorována žádná radiologická změna. Kostní markery pacientů před a po lékařském ošetření byly uvedeny v tabulce 2.,
4., Diskuse
FD je vzácné benigní onemocnění kostí. Protože může být asymptomatická, může FD také způsobit bolest kostí, deformitu a příznaky komprese. Pokud je fibrózní dysplazie symptomatická, může být léčebná a/nebo chirurgická léčba možností terapeutických modalit. Všichni naši pacienti byli symptomatičtí a bisfosfonáty jako lékařské ošetření byly předepsány pro všechny naše pacienty FD.
Silný antiresorpčních agenti, bisfosfonáty, byly poprvé použity v roce 1990 . Ve studii Liens et al., v roce 1994 bylo zjištěno, že po lékařském ošetření došlo k rychlému zlepšení radiologického vzhledu a markerů obratu kostí . Kromě toho došlo k úlevě od bolesti kostí při léčbě pamidronátem podávaným jako 180 mg (60 mg/den, po sobě jdoucí 3 dny) intravenózně každých 6 měsíců . Bylo zjištěno, že hlavním účinkem léčby bisfosfonátem bylo snížení bolesti kostí. V našich případech měli všichni pacienti úlevu od bolesti kostí. Ve studii Parisi a kolegy bylo pamidronátu podáno sedm pacientů v průměru 6, 9 roku (3, 7-10, 9 roku) ., Došlo k významnému snížení sérových hladin ALP a bolesti kostí. Hladiny CTX – 1 se ve srovnání se začátkem léčby snížily o 56%. V našich případech byla nejdelší doba sledování 24 měsíců u pacienta 1. U ostatních pacientů byla průměrná doba sledování 12 měsíců. Během tohoto období, zatímco došlo k poklesu bolesti kostí, nedošlo ke zlepšení radiologického vzhledu. Pokud jde o markery obratu kostí, hladiny DPD byly při léčbě pamidronátem a kyselinou zoledronovou sníženy., Vzhledem k malému počtu našich případů nemůžeme porovnat účinnost dvou různých bisfosfonátových ošetření.
u našich pacientů užívajících pamidronát a kyselinu zoledronovou nebyly žádné závažné nežádoucí účinky. V literatuře byla kyselina zoledronová (4 mg každých 6 měsíců) podána 9 pacientům po pamidronátu v případě relapsu nebo bez odpovědi. Zatímco při léčbě kyseliny zoledronové došlo k poklesu bolesti o 60%, hladiny CTX v séru se snížily o 24%. V této studii došlo k akutní fázové reakci jako vedlejšímu účinku u dvou pacientů ., Nebylo možné porovnat dvě léčby bisfosfonáty kvůli krátkému období sledování a nedostatku randomizovaných studií. Existuje potřeba dlouhodobých studií shromáždit dostatek údajů o použití kyseliny zoledronové v FD.
podle našich nejlepších znalostí byla v literatuře pouze jedna randomizovaná klinická studie týkající se léčby FD. Tato studie byla 2-letá randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie perorálního alendronátu v FD., Alendronát byl dán jako 40 mg/den pro pacienty >50 kg, 20 mg u 30-50 kg a 10 mg po dobu 20-30 kg v průběhu 24 měsíců, v 6-měsíční cykly. Do studie bylo zařazeno čtyřicet pacientů FD (24 dospělých a 16 dětí). Ve skupině s alendronátem došlo k významnému poklesu markeru kostní resorpce NTX-telopeptidů ve srovnání se skupinou s placebem po 18 měsících. Nebyly zjištěny žádné účinky na marker tvorby kostí osteokalcin a bolest kostí. Není známo, zda pokles markerů obratu kostí odráží pokles metabolické aktivity lézí FD ., Souvislost mezi poklesem markerů kostního obratu a aktivitou onemocnění není tak jasná jako u Pagetovy choroby. Snížení markerů kostního obratu může být způsobeno účinkem bisfosfonátů na neovlivněnou kost. Budoucí studie včetně kostní histomorfometrie by umožnily přímější zkoumání účinků bisfosfonátů na léze FD oproti neovlivněné kosti. Markery obratu kostí se nemusí vejít do normálního referenčního rozsahu, i když je poskytnuto zlepšení klinického obrazu. Je třeba se vyhnout nadměrné léčbě bisfosfonáty.,
v případě řady 26 pacientů s FD bylo 23 pacientů (89%) léčeno bisfosfonáty po dobu 4 let (3-276 měsíců) . Byly předepsány různé typy bisfosfonátů. Na konci sledování byla většina pacientů léčena kyselinou zoledronovou. Tři pacienti hlásili úlevu od bolesti při léčbě bisfosfonátem. Radiologická regrese byla pozorována u 2 z 18 pacientů, kteří byli radiologicky sledováni léčbou bisfosfonátem. U zbývajících 13 pacientů nedošlo ke změně radiologické scény. U tří pacientů došlo k progresi .,
jako možnost léčby je chirurgický zákrok indikován pro korekci deformit, léčbu zlomenin a zmírnění příznaků komprese . Jeden z našich pacientů, P1, podstoupil operaci pro opakující se zlomeniny stehenní kosti a kraniofaciální rekonstrukční chirurgii. Zapojení kraniofaciálního místa se vyskytuje u 25% pacientů s FD. Postižení obličeje může způsobit asymetrii obličeje i kompresi anatomických struktur umístěných v blízkosti postižené kosti . Zlomeniny jsou vidět zřídka po pubertě. V naší P1 měla až do dospělosti třikrát zlomeniny a po tom nebyly žádné zlomeniny.,
5. Závěry
bisfosfonáty mohou zmírnit bolest kostí při vláknité dysplazii; účinek lékařské terapie na destrukci skeletu však není jasný. V našich případech fibrózní dysplazie nedošlo ke změně radiologických nálezů, i když došlo ke snížení markerů a symptomů kostního obratu. Léčbu bisfosfonátem doporučujeme pacientům s fibrózní dysplazií se symptomem bolesti kostí podle našich zkušeností. Tito pacienti by měli být pečlivě sledováni s radiologickými a laboratorními údaji o dlouhodobých komplikacích a kontinuitě léčby., Zda bisfosfonát zpomaluje progresi onemocnění, je třeba stanovit v kontrolovaných klinických studiích.
Zpřístupnění
Tato studie byla prezentována v 36 Turecko Endokrinologie a Metabolismu, Onemocnění Kongresu jako plakát. Května 21 až 25, 2014.
střet zájmů
autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.
Napsat komentář