cirhóza

zapojení extrahepatálních orgánů

na gastrointestinální úrovni portální hypertenze může způsobit ascites, hepatosplenomegalie a důležitost periumbilical břišní žíly. Varixy jícnu jsou další komplikací cirhózy sekundární ke zvýšenému průtoku krve s úmrtností. v případě krvácení mezi 20% -50%.,

pacienti s chronickým onemocněním jater mají obecně vyšší míru tvorby žlučových kamenů. V případě alkoholické cirhózy jsou ohroženy bakteriálním nadměrným růstem a chronickou pankreatitidou.

na hematologické úrovni může dojít k anémii v důsledku nedostatku folátu, hemolytické anémie (specifický obraz je pozorován u těžkého alkoholického onemocnění jater) a hypersplenismu., U pacientů s cirhózou může být pancytopenie (kvůli hypersplenismu v souvislosti s portální hypertenzí), zhoršená koagulace, diseminovaná intravaskulární koagulace a hemosideróza.

na úrovni ledvin jsou pacienti s cirhózou náchylní k rozvoji hepatorenálního syndromu sekundárního systémové hypotenze a renální vazokonstrikce, která je příčinou selhání ledvin., Esplacnic vazodilatace v cirhózou jater, vede ke snížení efektivní průtok krve ledvinami, který aktivuje RAA systém (renin-angiotenzin-aldosteron), což vede k sodíku a zadržování vody, a renální vaskulární konstrikci. Nicméně, tento účinek není dostatečný k překonání systémové vazodilatace způsobené cirhózou, takže renální hypoperfúze zhoršuje renální vazokonstrikci dochází a selhání ledvin se projevuje.,

na plicní úrovni komplikace cirhózy zahrnují hepatopulmonální syndrom, porto-plicní hypertenze, jaterní hydrothorax, snížená saturace kyslíku a snížení plicní difuzní kapacity a hyperventilace.

na úroveň kůže, takzvané „žilky“ (centrální arterioly obklopen více menších plavidel, které vypadají jako pavouk, odtud název), se může objevit, které jsou nejčastěji pozorovány u pacientů s cirhózou a hyperestrogenemia., Jaterní dysfunkce vede k nerovnováze v produkci pohlavních hormonů, což vyvolává zvýšení poměru estrogenu a volného testosteronu s tvorbou „žilky“. Palmární erytém je další kožní nález pozorovaný u cirhózy a je také sekundární k hyperestrogenemii. Žloutenka, žloutnutí kůže a sliznic, je pozorována, když je sérový bilirubin větší než 3 mg/dl a při dekompenzované cirhóze.,

na endokrinní úrovni se u pacientů s alkoholickou jaterní cirhózou může vyvinout hypogonadismus a gynekomastie. Patofyziologie je multifaktoriální, zejména kvůli přecitlivělosti receptorů estrogenových a androgenních hormonů pozorovaných u cirhózních pacientů. Hypotalamická hypofyzární dysfunkce se také podílela na vývoji těchto stavů. Hypogonadismus může vést ke snížení libida a impotence u mužů, stejně jako ke ztrátě sekundárních sexuálních charakteristik a feminizace., Ženy mohou vyvinout amenoreu a nepravidelné menstruační krvácení a neplodnost.

dermatologické projevy, které se mohou objevit změny v nehtech: hypocratismus, hypertrofická osteoartropatie a Dupuytrenova kontraktura jsou pozorovány. Mezi další změny nehtů patří modré lonuly (u Wilsonovy choroby).

další změny mohou být fetor zápach (specifický zápach z dechu) a asterixis (třes, jako vlající když dorsiflexioned ruce prodloužit)., Tyto projevy jsou charakteristické pro jaterní encefalopatii, kterou lze pozorovat při cirhóze. Cirhóza může také vést k hyperdynamické cirkulaci, snížené svalové hmotě, svalovým křečím a pupeční kýle.

sérologické, imaging a biopsie hodnocení

aminotransferáz jsou obecně mírně zvýšené s aspartátaminotransferázy (AST) vyšší než alanin aminotransferázy (ALT); nicméně, normální hodnoty nevylučují cirhóza.,

ve většině forem chronické hepatitidy (kromě alkoholické hepatitidy) je poměr AST / ALT menší než jeden. Jak chronická hepatitida postupuje k cirhóze, dochází k obrácení tohoto poměru AST/ALT. Alkalická fosfatáza (af), 5′-nukleotidáza a gama glutamyl transpeptidáza (GammaGTP) jsou zvýšené při cholestatických poruchách., Protrombinový čas (TP) je zvýšen v důsledku defektů koagulačních faktorů, bilirubin může být pozorován zvýšený, zatímco albumin je nízký kvůli deficitu syntézy játry, protože funkční kapacita jater klesá. Nízký sérový albumin a zhoršený TP jsou tedy indikátory syntetické funkce jater.

normochromní anémie může být viděna; makrocytická anémie může být pozorována u alkoholické jaterní cirhózy., Leukopenie a trombocytopenie jsou také považovány za sekundární k únosu zvětšením sleziny, stejně jako toxický účinek produkovaný alkoholem na kostní dřeni. Imunoglobuliny, zejména gama frakce, jsou obvykle zvýšeny kvůli snížené clearance jater.,

, Aby prošetřila příčiny cirhózy nově diagnostikovaných jsou prováděny:

• Sérologie a PCR technik k detekci virové hepatitidě typu a autoimunitních protilátek, antinukleárních protilátek (ANA), hladké svalové protilátky (ASMA), anti-mikrosomální, anti-jater-ledvin typ 1 (ALKM-1) a imunoglobulinů v séru (IgG) autoimunity, a to také vyšetřuje protilátky antimitocondrial pro cholangitida, primární biliární.,

• feritinu a saturace transferinu pro hemochromatóza, ceruloplazminu a mědi v moči u wilsonovy choroby, alfa 1 antitrypsin úrovni a fenotypu proteázového inhibitoru alfa-1-antitrypsinu a sérového alfa-fetoproteinu pro hepatocelulární karcinom jsou další užitečné testy.

• zobrazování a jaterní biopsie. Technika břišního ultrazvuku s Dopplerovou studií je základem., Kromě toho lze provést další zobrazovací modality spolu s laboratorními testy, které pomohou při diagnostice cirhózy. Patří mezi ně CT břicha, MRI a přechodná elastografie (FibroScan).

ultrazvuk je levná, neinvazivní a dostupná metoda pro hodnocení cirhózy. Může detekovat nodularitu a zvýšenou echogenicitu jater, které jsou pozorovány u cirhózy; je však nespecifický, protože tyto nálezy lze pozorovat také v tukových játrech., Můžete také určit poměr šířky kaudátového laloku k šířce pravého laloku, který se obvykle zvyšuje v cirhóze. Kromě toho je užitečným screeningovým nástrojem pro HCC u pacientů s cirhózou. Duplexní Dopplerův ultrazvuk pomáhá posoudit průchodnost jaterních, portálních a mezenterických žil.

CT a / nebo MRI s kontrastem mohou být použity k detekci HCC a také při studiu cévní léze, MRI je lepší CT, ale jeho realizace bude záviset na dostupnosti jednotlivých center., MRI lze také použít k detekci hladiny železa a ukládání tuku v játrech pro hemochromatózu a steatózu, při studiu biliární obstrukce se získá CRM (magnetická rezonance cholangiografie).

přechodná elastografie (FibroScan) je neinvazivní metoda, která používá vysokorychlostní ultrazvukové vlny k měření tuhosti jater, která koreluje s fibrózou. Přítomnost křečových žil v jícnu nebo žaludku je studována esophagogastroduodenoscopy (EGD). Jejich zjištění naznačuje portální hypertenzi.,jaterní biopsie je zlatým standardem pro diagnostiku cirhózy, stejně jako pro hodnocení stupně zánětu (stupně) a fibrózy (stupně) onemocnění. Stále méně se však provádí, protože s laboratorními údaji a výsledky zobrazovacích testů stačí. Neinvazivní testy s použitím sérových markerů se používají k detekci pacientů s významnou fibrózou / cirhózou. Nejčastěji používané indexy jsou: AST index, Index krevních destiček (APRI) a fibróza-4 (FIB-4).,

diagnóza cirhózy biopsií vyžaduje přítomnost fibrózy a uzlů. Nodulární vzor může být mikronodulární, makronodulární nebo smíšený.

léčba a klinické řízení

existuje konsensus v léčbě pacientů s cirhózou a to by měla být Prevence komplikací snažit, aby se zabránilo jejich výskytu, a pokud dorazí, mohou být léčeni brzy. Včasná intervence je nutná ke stabilizaci progrese onemocnění a k zabránění nutnosti transplantace jater.,

klinické řízení a informace, které by měli dostávat pacienti pro prevenci progrese chronické onemocnění jater patří vyhýbat se alkoholu, očkování proti HBV a HCV, dobrá výživa s vyvážené stravy, snížení hmotnosti, pokud je to nutné, aby se zabránilo hepatotoxické léky, jako je anti-pobuřující léky (NSAID) a včasná léčba spouštěcích faktorů, jako je dehydratace, hypotenze a infekcí., Toho je dosaženo rutinními kontrolami hmotnosti, objemu moči, funkce ledvin, vývoje křečových žil a výskytu HCC.

specifické terapie je obecně zaměřena na etiologii, včetně antivirové léky, virové hepatitidy, steroidy a imunosupresiva u autoimunitní hepatitidy, ursodeoxycholová kyselina a / nebo obeticolic kyseliny v primární biliární cholangitida, chelatace mědi u wilsonovy choroby a chelatační a flebotomie v hemochromatóza., Úbytek hmotnosti nejméně 7% je prospěšný u lidí, kteří mají NASH,a abstinence alkoholu je rozhodující pro alkoholickou cirhózu.

předpověď. Systémy používané

prediktivní modely pro prognózu cirhózy odhadují, že 10leté přežití u pacientů s kompenzovanou cirhózou je 47%, ale po dekompenzaci klesá na 16%., Klasifikace Child-Turcotte-Pugh (CTP) používá hodnoty sérového albuminu, bilirubinu, TP, ascites a jaterní encefalopatie, že skóre pro klasifikaci pacientů s cirhózou podle jeho prognózy do tříd A, B a C. přežití sazby na jeden a dva roky pro tyto třídy jsou 100% a 85% (A), 80% a 60% (B) a 45% a 35% (C). MELD je další bodovací model pro pokročilé onemocnění jater. Jedná se o model používaný k predikci krátkodobé úmrtnosti pacientů s cirhózou., Používá sérový bilirubin, kreatinin a INR k předpovědi úmrtnosti v příštích třech měsících. Na základě MELDOVA skóre (nedávno MELDNa skóre)dává přednost při přidělování orgánů pro transplantaci jater u pacientů s cirhózou.

transplantace jater

transplantace jater je indikována u dekompenzované cirhózy, která nereaguje na léčbu. Roční a pětileté přežití po transplantaci jater je přibližně 85% a 72%., Po transplantaci může dojít k recidivě základního onemocnění jater. Dlouhodobé vedlejší účinky povinných imunosupresivních léků jsou další příčinou morbidity u pacientů po transplantaci.,

jaterní encefalopatie, dekompenzace časté chronické onemocnění jater

progresi pokročilé jaterní onemocnění má důležité funkční důsledky, a hemodynamiky se zvýšeným rizikem hepatocelulárního karcinomu, infekcí, rozvoji portální hypertenze, která upřednostňuje vzhled ascitu a to, spolu s krvácení a jaterní encefalopatie, jsou dekompenzace častější.,

minimální jaterní encefalopatie (EHM) se vyznačuje relativně mírné neurokognitivní změny a dochází v procentech pacientů s pokročilým chronickým onemocněním jater, odhaduje se, že v 40% případů cirhózy. Tato komplikace je spojena s významnou změnou kvality života vnímané osobou a jeho rodinou.,

včasná identifikace a léčba EHM, může zlepšit kvalitu života a může zabránit vzniku manifestu jaterní encefalopatie, ale k dnešnímu dni, to je těžké klinické situaci detekovat a tam je malá shoda, pokud jde o optimální metodu pro nezvratné určení jeho diagnózy.

ve vývoji “ pokročilého chronického onemocnění jater „rozlišujeme dvě fáze:

první stupeň je kompenzován“pokročilým chronickým onemocněním jater“., Onemocnění je často asymptomatické a má vynikající prognózu. Během této fáze, můžeme rozlišit dvě dílčí fáze v závislosti na přítomnosti nebo nepřítomnosti „portální hypertenze, klinicky významné“, nebo co je stejný, portální hypertenze u jaterní žilní tlakový gradient HVPG 10 mm hg nebo vyšší, nebo přímo pozorovat, varixy na endoskopii (nebo žíly, kolaterální oběh v oblasti břicha).,

v počáteční podfáze bez „klinicky významná portální hypertenze“ to má vynikající prognózu (úmrtnost za rok je 1,5%) a je potenciálně reverzibilní, pokud je příčinou „pokročilé chronické onemocnění jater“ je opraven a bezpečný životní styl je přijala. V této fázi pacienti dosud nevyvinuli hyperkinetickou cirkulaci a léky, jako jsou neselektivní beta-blokátory (NSBB), nejsou užitečné.,

podfáze s „klinicky významná portální hypertenze“ má stále dobré relativní prognózu (1-roční úmrtnosti o 2%), ale je spojena s rizikem 20% na 40% ve 2 letech ve svém vývoji ve fázi dekompenzované cirhózy. Léčba se vyvíjí, aby se zabránilo přechodu na dekompenzaci. Kromě strategií používaných, pokud neexistuje „klinicky významná portální hypertenze“, zde mohou být neselektivní beta-blokátory NSBB účinné a snižují riziko dekompenzace.,

etapa „dekompenzované pokročilé chronické onemocnění jater,“ začíná s rozvojem závažných klinických komplikací spojených s portální hypertenzi a pokročilé jaterní selhání: ascites (a související komplikace), křečové krvácení, jaterní encefalopatie, a / nebo žloutenka., Prognóza je mnohem horší, než v „kompenzované pokročilé chronické onemocnění jater“, a pohybuje se od 10% riziko smrti v 1 roce, pokud to představuje pouze krvácení z křečových žil, přibližně 20% pacientů s non-hemoragické komplikace, a 30%, pokud trpí krvácení příponu jiné projevy dekompenzace.,

po dekompenzace, případnou vratnost „pokročilé chronické onemocnění jater“ je pochybné, nebo velmi nepravděpodobné, a jediná kurativní léčba alternativou je transplantace jater, ačkoliv existují účinné léčebné postupy, ke zpoždění vývoje, jako jsou endoskopické terapie, beta-blokátory, statiny a TIPY. Další nové léky jsou studovány.,

vývoj hepatocelulárního karcinomu (HCC) se může objevit v jakémkoli stádiu „pokročilého chronického onemocnění jater“, i když je mnohem častější, když se již vyvinula „klinicky významná portální hypertenze“.
klinická fáze „pokročilého chronického onemocnění jater“ také ovlivňuje výběr léčby rakoviny jater.,

regrese fibrózy by se mohla objevit po úspěšné léčbě základního onemocnění, ale nejběžnější systémy hodnocení fibrózy nejsou validovány pro vyhodnocení tohoto aspektu.

definice nejčastěji používaných termínů kolem cirhóza jater:

tyto jsou lékařské termíny (v abecedním pořadí) můžete slyšet v rozhovorech s lékařem, v článcích o cirhóza na Internetu nebo v tištěných materiálech, nebo v drogové brožury.,

cirhóza: játra jsou velmi vláknitá, obsahuje hodně jizvy, která je malá a tvrdá. Cirhóza je výsledkem různých příčin (jako jsou viry alkoholu nebo hepatitidy), které poškozují játra po celá léta a / nebo desetiletí.

AFP (alfa-fetoprotein): analytický krevní test pro detekci nádoru jater. Vysoká hladina AFP může být známkou rakoviny jater.

Albumin: je protein produkovaný játry. Nízká hladina albuminu v krvi je známkou toho, že játra nefungují dobře.,

amonium: je to produkt trávení bílkovin ve střevě, který je toxický, pokud není eliminován játry. Jejich akumulace může vést k jaterní encefalopatii.

ascites: tekutina v břiše.

Asterixis: chvění rukou nebo chvění, které se dějí, když mozek je ovlivněn toxiny (např. amonný), která nebyla odstraněna nemocná játra.

Beta-blokátory: to jsou léky (jako je propranolol a nadolol), které snižují tlak v portální žíle a snížit riziko krvácení z křečové žíly.,

bilirubin: je to produkt těla, který je vylučován játry. Vysoká hladina bilirubinu v krvi způsobuje žloutenku a je známkou toho, že játra nefungují dobře.

klasifikace Child-Pugh: jedná se o hodnocení, které ukazuje úroveň závažnosti jaterní cirhózy. Existují tři třídy nebo skóre dítěte: A (když játra fungují dobře, byla by kompenzována cirhóza); B (když játra pracují mírně dobře, ale s dekompenzací); a C (když játra pracují špatně nebo velmi špatně)., Pokud má člověk dítě B nebo C skóre, které by mohly být považovány za transplantaci jater.

kreatinin: je detekován krevním testem a měří, jak fungují ledviny. Hladiny kreatininu mohou být zvýšeny u pacientů s cirhózou, kdy pacient užívá příliš vysokou dávku diuretik nebo když je jeho játra velmi nemocná.,

počítačová axiální Tomografie (CT břicha): Je typ x-ray, který pořizuje obrázky břicha (játra a břišní orgány) a je používán k diagnostice mezi další onemocnění, cévní problémy, rakovina jater, ascites, atd.

Diuretika (voda pilulky: to Jsou prášky na zvýšení objemu moči, nejčastěji používané jsou spironolakton (Aldactone®) a furosemid (Seguril®), které se používají k léčbě ascitu, a otoky nohou.,

jaterní encefalopatie: jedná se o změny mozkových funkcí, ke kterým dochází, když toxické látky (jako je amonium) nejsou játry odstraněny.

endoskopie: fibrogastroscopy je studium jícnu a žaludku. Spočívá v polykání tenké trubice se světlem a videokamerou. Toto vyšetření se provádí k diagnostice křečových žil.

jícen: je to trubice, která nese jídlo z úst do žaludku.

hemoglobin a hematokrit: tyto krevní testy budou velmi nízké, pokud má osoba anémii a / nebo vnitřní krvácení.,

INR (protrombinový čas): je to analýza, která měří, jak krev koaguluje. Když játra nefungují dobře, krev trvá déle, než se sražuje, a výsledek tohoto parametru bude vysoký.

žloutenka: když oči a kůže zžloutnou. Je to znamení, že játra nefungují dobře. Žloutenka může být také pozorována, pokud jsou žlučové cesty ucpané.

MELD: je skóre používané ke klasifikaci naléhavosti transplantace jater., Čím horší jsou vaše játra, tím vyšší je vaše MELD skóre a tím vyšší je vaše pozice na čekací listině na transplantaci jater (prioritizace).

magnetická rezonance (MRI) je typ rentgenového záření pro získání obrazů jater, které lze použít k diagnostice rakoviny a dalších problémů.

destičky: jedná se o částice v krvi, které pomáhají krevní sraženině. Počet krevních destiček je nízký, pokud je cirhóza a může být první známkou onemocnění.,

portální hypertenze-je zvýšený tlak v žilách, které přenášejí krev do jater. Je to hlavní důsledek jaterní cirhózy.

portální žíla: je to žíla, která přenáší krev do jater ze střev. Poskytuje absorbované živiny a také toxické látky, které musí být odstraněny.

protrombinový čas( INR): je to analýza, která měří, jak krev koaguluje. Když játra nefungují dobře, krev trvá déle, než se sražuje a výsledek testu bude vysoký.,

sodík a draslík: jedná se o elektrolyty/minerální soli, které cirkulují v krvi a měly by být často kontrolovány, pokud je pacient léčen diuretiky.

Telangiectasias: jedná se o malé krevní cévy ve tvaru pavouka, které se objevují na kůži na úrovni obličeje, hrudníku a paží. Jsou to příznaky spojené s cirhózou.

transplantace jater: jedná se o hlavní chirurgický zákrok, při kterém je nemocná játra nahrazena zdravou játrou.

ultrazvuk nebo ultrazvuk: je diagnostický test, který používá zvukové vlny k získání obrazů jater., Je indikován ke studiu jater obecně, k vyloučení nádorů a dalších možných komplikací.

křečové žíly: jedná se o dilatační žíly, které se obvykle objevují v jícnu, ale mohou se objevit jinde, mohou prasknout a vést k zvracení krve nebo tmavé stolice.

reference:

1. Peng Y, Qi X, Guo X. Child-Pugh Versus MELD skóre pro hodnocení prognózy jaterní cirhózy: systematický přehled a metaanalýza observačních studií. Medicine (Baltimore) 2016; 95(8): e2877.
2. Nusrat s, Khan MS, Fazili J, Madhoun MF., Cirhóza a její komplikace: léčba založená na důkazech. World J Gastroenterol 2014; 20(18):5442-5460.
3. Mauss S, Pol S, Buti M, et al. Evropská konsensus pracovní skupina pro pozdní prezentaci virové hepatitidy péče. Pozdní prezentace chronické virové hepatitidy pro lékařskou péči: definice konsensu. BMC Med 2017; 15 (1): 92.
4. GE PS, Runyon Ba1léčba pacientů s cirhózou N Engl J Med 2016; 375(8):767-777.
5. Garcia-Tsao G, Bosch J. varixy a Variceální krvácení v cirhóze: nový pohled na starý problém. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13 (12):2109-2117.,
6. Garcia-Tsao G, Friedman S, Iredale J, Pinzani M. Nyní existuje mnoho (etap), kde předtím tam byl jeden: Při hledání patofyziologické klasifikace cirhózy. 2010;51:1445-1449.
7. Keane MG, Hensher C, Pereira SP. Zlepšení identifikace a sledování cirhózy. Praktik 2016; 260 (1798):25-29.
8. Kanwal F.výsledky cirhózy hlášené pacientem. Clin Gastroenterol a Hepatol 2013; 11: 1043-1045.,
9. Kanwal F, Volk M, Singal, Angeli P, Talwalkar J Zlepšování kvality zdravotní péče pro pacienty s cirhózou Gastroenterologie 2014; 147:1204-1207.
10. McClain CJ. Výživa u pacientů s cirhózou. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2016; 12:507-510.