Abstrakt
Jules Cotard je popsáno, v roce 1880, případ pacienta, vyznačující se bludy negace, nesmrtelnost, a viny, stejně jako melancholické úzkost mezi další klinické rysy. Později v tomto souhvězdí příznaků byl eponym Cotard je syndrom, přes řadu teoretických potíže, vzhledem k tomu, sám o sobě v současné době, jak jen přítomnost nihilistické bludy., Prezentace úplných klinických rysů popsaných Cotardem je vzácný výskyt, zejména v souvislosti se schizofrenií. Zde uvádíme případ 50letého mužského pacienta se schizofrenií, u kterého se vyvinul Cotardův syndrom. Pacient byl léčen aripiprazolem a vykazoval zlepšení po dvou týdnech léčby. O tomto případě se provádí přehled literatury.
1., Úvod
Na 28. června 1880, Jules Cotard přednášku na Société Médico-Psychologique nárok Du délire hypocondriaque dans une forme hrob de la mélancolie anxieuse, ve kterém popsal případ 43-rok-stará žena, kteří tvrdili, že nemají žádný mozek, nervy, žaludek, nebo duše a jejichž přesvědčení bylo, že ani Bůh, nebo ďábel neexistoval, a tak se vyhnout potřebu jíst a existující věčně, dokud ona byla spálena ., Cotard vysvětlil, že délire hypocondriaque výsledkem „…bludné interpretace patologických pocitů zažívají pacienti, kteří trpí časté úzkostné melancholie“ . Je klasifikován jako nový podtyp lypémanie, jejichž původní funkce Cotard popsat jako (a) melancholik úzkost, (b) odsouzení nebo držení nápady, (c) sebevražedné chování a dobrovolné zmrzačení, (d) necitlivost na bolest, (e) nebytí nápady zahrnující celé tělo nebo některé z jeho částí, a (f) bludy o nesmrtelnosti, že tyto původní klinické funkce Cotard je popsáno ., O dva roky později, on napsal, že délire hypocondriaque stalo, když délire des negace byla stanovena: „navrhuji název bludy negace přiřadit stav pacientů…, v němž negativní dispozice dosáhl své nejvyšší úrovně… nemají hlavu, ani žaludek, některé dokonce nemají žádné tělo; pokud se ukáže, že libovolný objekt, květina, růže, oni odpověď: to není květina, to není rose., V některých z nich, negace je univerzální, nic už neexistuje, oni sami jsou nic,“ „Když bludy negace byla stanovena, zaměřuje se na osobnost pacienta; vnější svět… přizpůsobí hypochondr formě“ .
v roce 1893 Emil Régis vytvořil eponymní Cotardův syndrom, který později popularizoval Jules Séglas . Pokusil se Cotard popsat novou poruchu nebo spíše těžkou formu melancholie?, Ať už je odpověď na tuto otázku může být, můžeme říci, že v dnešní době označujeme bludy negace nebo nihilismus jako synonymum Cotard je syndrom, ve kterém pacienti popírají existenci části jejich těl, nebo dokonce jejich celá těla, což vede k popírání světa kolem nich . Nicméně, tato současná představa bludy negace nebo nihilismus nezachycuje původní koncept o Něj, protože to není jen o víře, že mrtvý, ale také o úzkost, neklid, těžké deprese, sebevražedné chování a jiné klamné představy., Více tak, Berrios dospěl k závěru, že překlad délire des negace jako nihilistický blud má vzhledem k tomu, nesprávný výklad, že to je prostě o změnu myšlenkového procesu. Delgado také si uvědomil skutečný rozměr Cotard je syndrom, tím, že ji označuje jako vzácná forma chronické úzkosti melancholia, jehož vlastnosti, které jsou zahrnuty systematické myšlenky, negace a negativní obludnost, hypochondrický přesvědčení, myšlenky existence, nesmrtelnosti a nebytí světa.,
abychom mohli stručně prozkoumat některé charakteristiky Cotardova syndromu, představujeme případ pacienta se schizofrenií, který současně vyvinul tento syndrom. Popisujeme klinický průběh a odpověď na léčbu.
2. Případová zpráva
jedná se o 50letého mužského pacienta, rodáka z Cajamarcy, který dokončil střední školu a tři měsíce žil se svým synem a snachou. Jeho rodinné psychiatrické zázemí zahrnovalo matku s bipolární afektivní poruchou, otec, který byl těžký piják, a dvě sestry s diagnózou deprese., Žádný z nich nepředložil Cotardovy rysy v průběhu jejich poruch.
od věku 13 let pacient představil změny chování, s výraznou izolací kvůli strachu z jiných lidí a špatnému výkonu školy, takže opakoval třetí ročník střední školy. Pacient dokončil studium s obtížemi a neměl zájem pokračovat, a tak se rozhodl pracovat na farmě svého rodiče., Jeho příbuzní ho popisují jako „divné“, „divné“, „potlačené charakter,“ tichý, velmi závislé na svých rodičích a jako někdo, kdo vzal žádnou iniciativu, běžel žádné projekty, ani koupat, a neměl žádný zájem na osobní hygienu. Toto chování přetrvávalo a období se zhoršovalo.
ve věku 45 let se pacient bál opustit domov, protože si myslel, že bude zabit., Řekl, že policie ho chtěla vzít za všechny špatné věci, které udělal, a schoval se v poli a nechtěl zůstat sám. Jeho příbuzní ho poslali do nemocnice v Limě, kde mu byla poprvé diagnostikována schizofrenie., Byl léčen olanzapinem 5 mg / den, ale příjem byl nepravidelný.
ve věku 49 let začal pacient žít sám v Cajamarce. Nestaral se o osobní hygienu ani o základní potřeby, začal rozdávat své věci. Přetrvával s myšlenkami policejní perzekuce. V určitém okamžiku řekl, že by bylo lepší se vzdát a přiznat všechny špatné věci, které udělal, a také požádal kněze, aby přiznal své „velké hříchy“.“Nemohl spát několik nocí a byl velmi nervózní., V nemocnici v Chiclayu byl léčen olanzapinem 10 mg/den a klonazepamem 2 mg / den; s touto terapií vykazoval určité zlepšení, již nebyl úzkostný a mohl jít domů sám.
tři měsíce před přijetím na naši jednotku se pacient přestěhoval se svým synem do Limy a začal pracovat v Úklidové oblasti školy. Těžko se však přizpůsoboval. Po patnácti dnech léčby přestal užívat olanzapin a klonazepam. Začal říkat, že je vinen za všechny špatné věci, které udělal, protože byl nevěrný a pokoušel se znásilnit svou neteř a švagrovou., Cítil strach a myslel si, že ho jeho příbuzní nahlásí a že půjde do vězení.
dvacet dní před přijetím na naši jednotku pacient odmítl jíst; řekl, že jídlo bylo shnilé, jak byl. Opět byl nervózní, požádal své příbuzné o pomoc a řekl, že jsou lidé, kteří ho chtějí zabít. Slyšel hlasité zvuky a začal vidět jiné tváře rozmazané, říká, že to bylo proto, že byli všichni mrtví a také řekl, že on umírá, protože nebyl v „slávě Pána.,“Pro všechny z nich byl převezen do psychiatrické léčebny v Limě, kde je léčen fluoxetinem 10 mg/den a quetiapinem 50 mg/den. S touto terapií nevykazoval žádné zlepšení.
sedm dní před přijetím na naši jednotku pacient zmínil, že už je mrtvý, jeho žaludek nefungoval, jeho játra byla rozložena, jeho mozek byl paralyzován a jeho tvář postrádala krev. Nejedl ze strachu ze smrti. Zvuky má definované vlastnosti, stává imperativní hlasy, říkat mu „odejít z tohoto světa, byl ďábel.,“Negativismus zdůraznil, že nejedl a jeho tělesná hmotnost se snížila o 4 kg. Většinu dne zůstal nehybně ve své posteli a snížil komunikaci. Vyjádřil svou touhu umírat, aby ukončil veškeré své utrpení.
čtyři dny před přijetím na naši jednotku ho příbuzní pacienta odvezli do psychiatrické léčebny kvůli přetrvávání příznaků. Znovu mu byla diagnostikována schizofrenie a bylo indikováno přijetí.
pacient zůstal hospitalizován po dobu tří dnů. Během této doby dostával haloperidol 30 mg / den IM a klonazepam 3 mg / den., Vzhledem k tomu, že nevykazoval žádné zlepšení, jeho rodina se rozhodla přivést ho na pohotovost naší nemocnice, než byl přijat do služby Všeobecné psychiatrie.
při fyzickém vyšetření byly nalezeny šupinaté léze na pokožce hlavy, generalizovaná tuhost a krátká krok chůze. Zbytek somatického vyšetření neodhalil žádné patologické nálezy. Během duševního vyšetření byl pacient nalezen v faraonské poloze, s úzkým vědomím, zmatením, paralýzou sebe sama, derealizací a depersonalizací., Měl změněné vědomí existence a provedení; jeho pozornost byla snadno unavený, měl pocity podivnost s cílem frustrace, imperativní sluchové halucinace, zrakové iluze, a cenesthopathic bludy. Zobrazoval prekategorické myšlení, jako je mentální konkretismus, bludy neexistence, nesmrtelnost a odsouzení. Řeč byla charakterizována chudobou a hypofonií. Byla tam také plochá náklonnost, paranoidní nálada, ambivalence a pocity viny., Konečně, pacient zobrazí se snížil životní energie, nespavost, hypokineze, a voskový flexibilitu, zachování trvalé pozice, stejně jako nedostatek spontánnosti.
V laboratoři testy, změny byly nalezeny na vitamín B12:190 (referenční hodnoty 200-900) pg/mL a Dimer-D: 1.45 (referenční hodnoty <0.5) µg/ml. Horní endoskopie ukázala ezofagitidu Los Angeles a. na mozkové počítačové tomografii (CT) nebyly nalezeny žádné změny.
byly navrženy další diagnózy: (a) schizofrenie (295.,90), b) gastroezofageální refluxní choroba a ezofagitida a c) seboroická dermatitida. Bylo rozhodnuto zahájit léčbu aripiprazolem 30 mg / den a klonazepamem 2 mg/den. Po dvou týdnech léčby se pacient výrazně zlepšil. Bludy byly sníženy a emoční rezonance se zlepšila.
3. Diskuse
Berrios a Luque , když historicky studium Cotard syndrom v occidental psychiatrické praxi, analyzoval 100 případů s tímto syndromem uvádí mezi 1880 a 1995., Zjistili, že 89% těchto pacientů mělo depresivní příznaky, 65% mělo úzkost a 63% mělo pocity viny. V rámci nihilistických bludů se 86% týkalo těla, zatímco ty, které se týkaly jejich vlastní existence, byly nalezeny v 69% případů. Hypochondriální a nesmrtelné bludy byly hlášeny v 58% a 55% případů. Z případů 22% hlásilo sluchové halucinace a 19% vizuální halucinace., Při analýze, tří faktorů: (a) psychotické deprese: úzkost, pocity viny, deprese, a sluchové halucinace; (b) Cotard typ I: hypochondriální bludy, nihilistické bludy o tělo, koncepty, a existence; a (c) Cotard typ II: úzkost, bludy o nesmrtelnosti, sluchové halucinace, nihilistické bludy týkající se existence, a sebevražedné chování. Podle Berrios a Luque , typ jsem se vytvořit čisté formě Cotard je syndrom, že bludy původu a není sekundární k afektivní porucha., To vše by mělo terapeutické důsledky, protože tito pacienti by nereagovali na antidepresivní léčbu.
tento syndrom je považován za vzácný. Ramirez-Bermudez et al. uvádí, že z 479 Mexické pacientů s primární psychiatrické poruchy, včetně 150 pacientů se schizofrenií, tři měli Cotard syndrom (0.62%) a psychotické deprese. V roce 2013 Stompe a Schanda přezkoumali 346 případů schizofrenie a našli tři pacienty s Cotardovým syndromem (0,87%)., Pokud je výskyt Cotardova syndromu v souvislosti s depresí neobvyklý, je ještě neobvyklejší u pacientů s poruchami schizofrenického spektra. Souvislost mezi Cotardovým syndromem a schizofrenií může zvýšit riziko sebeagresivního chování . Existují také zprávy o případech s tímto syndromem u jiných duševních poruch a neurologických onemocnění (Tabulka 1).,ic spectrum
Bipolar disorder
Catatonia
Capgras syndrome
Lycanthropy
Neurological diseases
Ischemic cerebrovascular disease
Subdural hemorrhage
Parkinson’s disease
Traumatic brain injury
Multiple sclerosis
Arteriovenous malformation
Epilepsy
Semantic dementia
Atrophy of the insular cortex
podle Coltheart et al. Cotardův syndrom je považován za monotematický klam, koncept, který považujeme za chybný. Chceme-li mít jasnou představu o klinické projevy tohoto syndromu, musíme přezkoumat klinické popisy dané Něj a Séglas , mezi ostatními. Zvažte příznaky našeho pacienta:
(a) bludy negace jsou nejreprezentativnějším příznakem Cotardova syndromu. Negace může ovlivnit somatickou konstituci pacienta; metafyzické reprezentace byly vytvořeny samy o sobě jako to, co se stalo s naším pacientem., Liší se od perzekučních bludů, kde jsou pacienti skvělými ontology, vytvářejí bohaté světy a nové metafyzické identity . V ostatních případech se negace promítá do vnějšího světa, což je také vidět u našeho pacienta, když hlásí lidi kolem sebe jako mrtvé. Změna vědomí existence jako ztráta smyslu pro sebe je označována jako změna vědomí společného já v Cotardově syndromu. Pro Saavedru se to může objevit také u schizofrenie, která je znetvořena halucinačními jevy a bludy., Saavedra navrhl název „Pseudo-Cotardův syndrom“ na tuto prezentaci, považovanou za variantu formy cenestopatické schizofrenie. Tito pacienti se rozcházejí s filozofií Descartes, pro kterou lze pochybovat o všem, méně o své vlastní existenci: „Je pense, donc je suis.“
(b) bludy nesmrtelnosti: všimli jsme si, že náš pacient zmínil, že je mrtvý, ale bál se umírání. Tato situace, zřejmě paradoxní, byla popsána jako forma klamu nesmrtelnosti v původních dílech Cotarda a Séglase . Když byl hospitalizován, náš pacient zmínil, že je skutečně nesmrtelný., Tyto bludy nesmrtelnosti mohou představovat formy megalomanských hypochondrických bludů .
(c) bludy odsouzení byly u našeho pacienta ukázány jako neustálé sebeobviňování. Všechno, co se stalo, byla forma božského trestu, který odčinil jeho „velké hříchy“.“Zajímavý je také obsah verbálních halucinací, podle kterých byl náš pacient sám ďábel., Pro Séglas se bludy vlastnictví stávají, když se pacient považuje za démona (demonomania) nebo když je vystaven vnitřní moci a nemůže řídit své vlastní činy (vnitřní démonopatie).
(d) narušený pocit je považován za jeden z nejdůležitějších jevů v psychopatologii kvůli jeho roli ve vývoji bludů. Jsou nalezeny analgezie, hyperalgezie a paralgezie., Kromě toho, poruchy v niterný pocit může být přítomen; například, náš pacient hlásil, generalizované malátnost týkající se anatomické a funkční podmínky jeho vnitřních orgánů („jeho játra byla shnilá“), klamné vnímání přetrvávající žaludeční problém, který řekl, že vedl k jeho smrti, a má svůj původ v gastroezofageální refluxní choroby. S ohledem na oběhový a nervový systém („postrádá krve v jeho tváři,“ „jeho mozek byl ochrnutý“), jsme nenašli žádné poruchy, které by mohly vysvětlit tyto klamné vnímání., Kromě toho, existuje několik situací, týkající se orgánů vnímání; například, Séglas hlášeny abnormální pocity v tříslech, které lze pozorovat v některých případech Cotard syndrom a Koro .
(e) U našeho pacienta bylo nalezeno mnoho následujících jevů: mutismus s modifikacemi jazyka, odmítnutí jídla, sebevražedné myšlenky a sebevražda nebo dobrovolné mrzačení .,
teoretické vysvětlení bludy v tento syndrom se liší (Obrázek 1) a mohou být rozděleny do dvou skupin: (a) „one-stage“ nebo experimentální model, kde bludy může být normální uvažování v reakci na abnormální vnímání a (b) „dvoustupňové“ nebo inferenční model, kde bludy jsou způsobeny abnormální uvažování v reakci na abnormální vnímání . Young et al. obhájit dvoustupňový model. Domnívají se, že bludy v Cotardových a Capgrasových syndromech souvisejí s jejich neurologickými a psychologickými podobnostmi v hlášených případech., Navrhují, že bludy v Cotard a Capgrasův syndrom odrážet interakce poruch na dvou úrovních: abnormální percepční zkušenosti a nesprávné interpretace. Autoři naznačují, že bludy v Capgrasově syndromu jsou způsobeny poškozením neuroanatomických cest odpovědných za správnou emoční reakci na známé vizuální podněty., Podobný proces by mohl být zodpovědný za bludy Cotard je syndrom, ve kterém pacienti říkají, že mají „pocit, nic uvnitř,“ tak zásadní rozdíl mezi těmito bludy by neměl být zkušenosti, ale špatné formy, ve které jsou racionalizovat, že v Capgrasův externí atribuční styl („On je podvodník“), zatímco v Cotard interní atribuční styl („jsem mrtvý“) ., Naopak, Gerrans hájí jednostupňový model; tvrdí, že iluze může být vysvětlen v podmínkách mimořádné zkušenosti a že zřejmě abnormální uvažování je znázorněno na dvoustupňový model popisuje normální uvažování procesů. Kritizuje také návrh Young et al. (že Cotardovy a Capgrasovy bludy by byly důvěrně příbuzné). Gerrans cituje Ramachandran a Blakeslee, pro které jsou obě tyto bludné zkušenosti zásadně odlišné kvůli jejich nedostatku afektivní reakce v několika oblastech., V Cotard je syndrom absence globální afektivní reakci by se mohlo stát v důsledku odpojení všech citlivých oblastech limbického systému, což má za následek naprostý nedostatek emocionální kontakt s celým světem. U Capgrasova syndromu by to však bylo omezeno na rozpoznávání obličeje.
kromě bludných myšlenek jsme u našeho pacienta našli katatonické příznaky., Tato kombinace je velmi vzácná a byla hlášena pouze v několika případech . Je důležité zdůraznit zvýšení dimeru-D (1,45 µg/ml) bez jakékoli organické příčiny. Jak již bylo oznámeno na katatonický syndrom , někteří autoři k závěru, že při absenci organické příčiny a v přítomnosti motorické, afektivní a behaviorální poruchy, které napodobují katatonní rysy a vysoké úrovně Dimer-D (>0,5 µg/ml), může to být známka katatonní diagnózu.
léčba Cotardova syndromu se zaměřuje na jeho klinický původ., Tak, antidepresiva mohou být užitečné u pacientů s afektivní poruchy , a existují studie, které ukazují, že elektrokonvulzivní terapie (ECT) byl úspěšný , což naznačuje, že je jako léčba volby. Používají se také antipsychotické léky nebo kombinované strategie (antipsychotika plus antidepresiva). Ve zprávě o případu, Chou et al. pozorováno dramatické zlepšení příznaků u pacienta s Cotardovým syndromem po dvou měsících léčby fluoxetinem 40 mg / den a risperidonem 6 mg/den., Další uvedl, kombinace venlafaxinu 225 mg/den a 600 mg kvetiapinu/den, který produkoval úlevu od příznaků deprese a bludy negace v 68-letý pacient po dvou týdnech léčby. V dalším případě zpráva klozapin 50 mg / den, fluvoxamin 200 mg / den a imipramin 50 mg / den vedly k úplné remisi bludů za pět dní.
v Monoterapii léčba přípravkem sulpirid v dávce 300 mg/den byl zaznamenán jako úspěšný v 33-letého pacienta se schizofrenií, který vyvinul Cotard je syndrom, a Shiraishi et al., dospěl k závěru, že léčba sulpiridem je první linií Cotardova syndromu u schizofrenie. Pokud budeme sledovat systém klasifikace navržené Berrios a Luque , náš pacient následující kritéria Cotard typu I, protože žádné depresivní příznaky se stala evidentní. Syndrom byl tedy považován za bludný původ a nebyl sekundární k afektivní poruše a rozhodli jsme se začít s aripiprazolem až do 30 mg/den. Během této léčby jsme pozorovali zlepšení psychotických příznaků se sníženou intenzitou bludů po dvou týdnech (pacient řekl, že už není mrtvý)., Pacienti se také zlepšili, pokud jde o sociální kontakt a negativní příznaky. Zlepšením byl pacient propuštěn po čtyřech týdnech hospitalizace. Existují zprávy, ve které aripiprazol, a to jak v monoterapii, nebo v kombinaci s jinými psychofarmak, ukázala účinnost v Cotard syndrom . De Risio et al. uchovával záznamy o hyperaktivitě v dopaminergních systémech souvisejících s psychózou u pacienta s Cotardovým syndromem. To by vysvětlovalo účinnost antipsychotické léčby u některých pacientů s Cotardovým syndromem, zejména typu I., Účinnost aripiprazolu závisí na jeho mechanismu účinku: parciální agonista na dopaminových D2, dopaminových D3 a serotoninových 1A receptorech a antagonista na receptorech serotoninu 2A. Všechny z nich produkují stabilizaci dopaminergního a serotoninergního systému, což vysvětluje jeho antidepresivní a antipsychotický účinek.
pokud Jde o psychoterapeutickou léčbu Cotard je syndrom, existuje několik hlášených případů, protože většina zpráv zaměřením na farmakoterapii. Bott et al. hlášen případ pacienta se schizofrenií, u kterého se vyvinul Cotardův syndrom., Podle autorů tento případ poskytuje neoficiální důkazy o účinnosti kombinace farmakoterapie s kognitivní behaviorální terapií.
4. Závěr
Cotardův syndrom je v psychiatrii vzácností. Psychopatologie zdaleka přesahuje jedinečné asociace se nihilistické bludy, které byly zdůrazněny v posledních letech; můžeme také najít bludy o nesmrtelnosti, nekonečnosti, pocit viny, držení, a pronásledování, s psychopatologickými změnami citů a vůle., Pokud jde o léčbu, často se používá kombinace antipsychotik a antidepresiv, ale pokud to nevykazuje žádné zlepšení, doporučuje se ect.
souhlas
pacient popsaný v této kazuistice dal informovaný souhlas se zveřejněním své klinické anamnézy.
konkurenční zájmy
autoři prohlašují, že ohledně zveřejnění tohoto článku neexistuje střet zájmů.
poděkování
autoři jsou vděční Marii Alejandře Luně Cuadrosové, MD, za její práci na překladu tohoto textu.
Napsat komentář