Dostat přímo k věci na triceps šlachy zranění

Chris Mallac zkoumá další méně časté poranění,‘ triceps tendinopatie a prasknutí. Kromě zvažování patologie zranění také diskutuje o zobrazování a diagnostice spolu s pokyny pro léčbu rehabilitace.,

Tendinopatie šlachy trojhlavého svalu, a potenciální vážnou sequalae částečné a úplné ruptury, jsou relativně vzácné, ale vysilující onemocnění, které může ovlivnit výkon sportovce(1). Pro výkon sportovce účastnící se „push“, se sídlem sport jako vzpírání, kontaktní fotbal, a bojová umění/bojové sporty, triceps šlachy patologie může způsobit významné příznaky a funkčně omezující(2-4).,

další společné šlachy zranění patří laterální a mediální epikondyl šlachy (extensor původu a flexor původu) a distální bicepsové šlachy(5). Odhaduje se (pomocí magnetické rezonance ), že pouze 3,8% tendinopatie vliv na triceps šlachy(6). Podél triceps šlachy zranění kontinua, částečné slzy jsou nejčastější triceps zranění zahrnující kolem 23% distální triceps šlachy zranění.,

vzhledem k tomu, že průměrný věk zraněných je přibližně 46 let, naznačuje to, že rozvoj degenerace šlachy je nezbytným prekurzorem částečného nebo úplného prasknutí(6). Závažnou patologií v konečném stadiu je prasknutí šlachy; odhaduje se však, že je to extrémně vzácné (u méně než 1% vážných poranění šlachy horní končetiny)(1).

u závažných poranění, jako je prasknutí šlachy, je častější, že postihuje muže ve věku 40-50 let v poměru 11:1 mužů k ženám(6,10,11)., Výskyt chronické triceps tendinopatie není znám; mnoho případů bolesti triceps šlachy může jít nehlášené tak často, Tělocvična návštěvníci jednoduše upravit výběr cvičení, aby se zabránilo bolesti šlachy.

anatomie

primární funkcí tricepsu je prodloužení lokte a dlouhá hlava tricepsu může také pomoci při pohybech prodloužení ramen. Přesná anatomie vložení distálního tricepsu může být proto důležitá pro to, aby chirurg pochopil při opravě distální šlachy tricepsu.,

triceps brachii se skládá ze tří svalů břicha (viz obrázky 1 a 2)(7):

1. dlouhé hlavy vzniká z infraglenoid hrbolku lopatky. Protože tento sval prochází dvěma klouby, je biartikulární a je ovlivněn úhlem ohybu ramene.
2. střední hlava pochází ze zadního aspektu humeru distálního do spirálové drážky.
3. boční hlava pochází z laterálního intermuskulárního septa a posterolaterálního aspektu humeru nad spirálovou drážkou.,

Obrázek 1: Anatomie triceps sval

přesné anatomie úponu tricepsu zůstává kontroverzní. Dohoda má tendenci existovat, pokud jde o přesnou anatomii povrchové části Vložení. Tato šlacha je věřil být tvořen boční a dlouhé hlavy, které se sbíhají, a pak vložit mediálně rovnou do mediální aspekt olecranon. Laterálně, vlákna vložit pod úhlem a pak pokračovat, aby směs s povrchovou fascia anconeus (někdy označován jako boční rozšíření).,

anatomie mediální hlavy šlachy tricepsu je více diskutabilní:

1. Madsen et al se domnívají, mediální hlavě mít samostatné, hluboké vložení z centrální šlachy (od kadaverózních studie(8)).
2. V další posmrtné studie, Horlivější et al popsané zesílení mediální aspekt, že šlacha není odlišné od centrální šlachy s vlákny ze střední a dlouhé hlavy tricepsu(9). Vložení nebylo odděleno od centrální šlachy.,
3. V další pitvě bylo zjištěno, že přibližně polovina vzorků měla diskrétní tendinózní část mediální triceps, který byl hluboko na dlouho a laterální hlavy tricepsu. Dlouhá hlava a boční hlava tvoří šlachu, která je povrchní k této diskrétní mediální části (10). V druhé polovině vzorků bylo zjištěno společné kombinované vkládání šlach; ty však měly stále mediální vlákna, která byla hluboko do dlouhých a bočních vláken hlavy.,

Obrázek 2: Anatomie triceps sval (ukazující pozici tři hlavy)

Zranění typy

*Tendinopatie

Toto se nejčastěji vyskytuje v šlachového úponu na kosti na olecranon(12), ale může nastat v rámci šlachy látku nebo na musculotendinous křižovatce. U sportovců nejsou klasické systémové rizikové faktory, které oslabují šlachy, tak běžné jako u běžné populace. Mohou však zahrnovat metabolické stavy a endokrinní poruchy, jako je diabetes mellitus a hypoparatyreóza(13-15)., Co může být více relevantní pro sportovce jsou místní faktory, které mohou oslabit nebo ničit šlachy, jako jsou kortikosteroidy injekce(16), anabolické steroidy(16), přetrénování, a bursitida olekranu (který byl také zapleten do šlachy)(12).

bolest šlachy u sportovců v tělocvičně se obvykle projevuje během cvičení, jako jsou prodloužení tricepsu a prodloužení tricepsu nad hlavou. Bolest je však obvykle zvládnutelná, pokud zvedák provádí triceps pressdowns a poklesy., Předpokládá se, že pozice zvyšující se flexe ramen umístí dlouhou hlavu tricepsu pod větší úsek. Toto větší roztažení a větší tahové zatížení-spojené s tlakovým zatížením šlachy přitlačující k olecranonu – může stačit k vysrážení tendinopatie.

*Akutní slzy

Akutní slzy triceps šlachy se může objevit v mnoha způsoby:

1. pád na nataženou ruku, když náhlé zpomalení důraz je kladen na smluvní triceps svalu, jako je například lámání pád s delší lokte., To by bylo běžné u fotbalisty nebo bojového umělce.
2. silná kontrakce tricepsu během cvičení v tělocvičně, jako je bench press.
3. zasažení pevného odporu zadním loktem, jako je přistání přímo na místě lokte(10,17-20).

*’štěkat triceps‘ tendon

Tento dynamický jev má tendenci se vyskytují u mladších sportovců (průměrný věk 32 let) a s mírně sníženou samec samice poměr 6.5:1(24-27)., Vyznačuje se přichycením při flexi i extenzi, aktivním i pasivním pohybem lokte228).

tento jev je způsoben „dislokující“ tricepsovou šlachou buď na střední nebo boční straně lokte. Mediální štěkání je častější a může být bezbolestné nebo způsobit přichycení bolesti loktů a neuropatie ulnárního nervu na mediální straně(28, 29). Je běžné, že dochází k souběžnému přichycení šlachy s dislokací ulnárního nervu(28)., Bylo předpokládáno, že přichycení ulna nervu a přichycení tricepsu by mohlo být diferencováno podle úhlu, ve kterém dochází k přichycení. Loketní nerv je, že snap u 70-90 ° flexe, vzhledem k tomu, že triceps je, že snap na cca 115 stupňů flexe(28).

řada příčin mediální štěkat šlachy byly navrženy:

1. mediální vektor umístěn na kabelu s loktem v valgózní postavení(30)nebo určité svalové aktivační vzorce(27)., Tento mediální vektor je funkcí T úhel, kde T je úhel úhel mezi vyznačené linie tahu triceps (pažní hřídel s rozšířeným loket) a v podélné ose proximální ulny(27).
2. komplikace posunutých suprakondylových zlomenin(31,32).
3. zdědil jako příslušenství mediální triceps nebo abnormální vložení(28).
4. hypertrofie mediálního tricepsu u sportovců(28,31).
5. spojené s hypermobilitou nervu ulna(29).,

příznaky

Triceps tendinopatie je charakterizována jako chronický stav vyplývající z nadměrné a opakované zvedání těžkých břemen. Při vyšetření může být přítomen otok a hmatatelná citlivost šlachy tricepsu. Provokativní znamení bude odoláno Prodloužení v polohách roztažení (jako je například prodloužení tricepsu), ale síla se obvykle udržuje. Citlivost na palpaci nastává při vložení tricepsu na olecranon. Při nastavení chronického opakovaného poranění mohou prosté rentgenové snímky odhalit trakční osteofyt na olecranonu.,

podél kontinua poranění tricepsu může chronická tendinopatie také trpět kmeny a slzami. U pacientů s spontánní akutní slzy celý šlachy obvykle přítomné s ekchymóza, bolesti, otoku, rozšíření mas a snížení aktivního rozsahu pohybu v lokti, zatímco hmatatelné vada se běžně vyskytují a přítomny až v 80% pacientů(19,22,28,33). Podobně jako zranění Achillovy šlachy může bolest často chybět před prasknutím šlachy.

částečné slzy mohou být matoucí a nemusí být tak snadné diagnostikovat zpočátku., Mohou být snadno vynechány, protože pacienti mohou postrádat sílu v prodloužení lokte, při zachování dobrého rozsahu aktivního pohybu(10,34-36). Testování síly ukáže slabost prodloužení lokte. Je však důležité si uvědomit, že schopnost pacienta prodloužit jeho loket nevylučuje prasknutí tricepsu, protože prodloužení lokte může být zachováno v případě částečných slz, i když boční expanze triceps fascie. Kromě toho může být slabost v prodloužení s loktem ohnutým nad 90° diagnostikou částečného narušení extenzorového mechanismu (konkrétně triceps střední hlavy).,

úplná neschopnost prodloužit loket proti gravitaci může představovat významnější poškození mechanismu tricepsu. Viegas popsal modifikaci Thompsonova testu (používaného k detekci ruptur Achillovy šlachy), při kterém stlačení svalového břicha tricepsu nevyvolává očekávané prodloužení lokte(37).

Imaging

u 33-73% pacientů trpících slzami šlach je běžné, že poškození šlachy tricepsu je kompletní avulzí mimo olecranon., Ty dobře korelují se zobrazovacími nálezy úplných slz na rentgenovém a MRI. S akutní šlachy slzy, kostnaté fleck proximální k olekranu na rentgenových snímcích je běžně identifikován(20-22,33), která je silně připomínající triceps avulzní poranění. Tento „kostnatý fleck“ znak může být také prokázán na ultrazvuku(viz obrázek 3 níže) (38,39).

obrázek 3: znak „kostnatý fleck“

kostnatý fleck je zobrazen v kroužku.

zbytek pacientů, kteří nemají kompletní avulzní poranění z olecranonu, bude mít prasknutí na křižovatce kostní šlachy(20,34)., Tyto triceps ruptury mohou být vynechány na rentgenovém snímku, protože klasický znak „kostnatý fleck“ nebude přítomen(20). Ultrazvuk (US) i MRI byly použity k diagnostice úplných slz a částečných slz, které nezahrnují přílohu olecranonu (18,20,21,38). Bylo hlášeno, že USA jsou stejně přesné jako MRI pro úplné i částečné ruptury, včetně identifikace místa částečného prasknutí(39).

povrchová Poloha šlachy tricepsu však umožňuje snadné vyhodnocení pomocí ultrasonografie ve srovnání se zobrazováním jiných skrytých šlach, jako je distální šlacha bicepsu., Ultrazvuk se provádí s loktem v ohybu a vykazuje sníženou echogenicitu a občasnou kalcifikaci při tendinopatii. Částečné slzy povrchního nebo hlubokého vložení tricepsu lze také snadno vidět(39).

MRI se používá k vizualizaci tendinopatie, a tyto skeny může prokázat abnormální intenzity signálu na tekutiny citlivé sekvencí v souladu se všemi formami tendinopatie. Vložení povrchových a hlubokých částí šlachy se také snadno vyhodnotí., Pokud jde o diagnostiku přitahující šlachy tricepsu, byly pro diagnostiku použity USA, MRI, počítačová tomografie (CT) a sonoelastografie(24-26,40). Ultrazvuk je zobrazovací metoda volby pro některé, jak to může být použit jako dynamicky rozlišovat mezi přitahování mediální triceps a ulnární nerv, který je subluxing(24).,

Újmy řízení

*Správa tendinopatie

znalosti v řízení triceps tendinopatie není dobře vyvinuté, nebo chápat ve srovnání s ostatními společné tendinopatie jako achilles, čéška, horní ochromit, nich něco a zápěstí extensor šlachy. Klinik může pouze extrapolovat myšlenky používané při řízení těchto běžných tendinopatií a aplikovat zásady na šlachu tricepsu., Tyto základní principy jsou následující(41):

1. Při reaktivní nebo reaktivní na degenerativní‘ (je-li šlacha vztek), vysoké zatížení izometrické mohou být použity ke snížení bolesti přes kortikospinální inhibice. To lze snadno provést pomocí jediného ramene triceps pressdown hold ve střední poloze (přibližně 45 stupňů ohybu lokte). To by mělo být provedeno co nejtěžší, aby:
   1. 45 sekund bylo udržitelné bez třepání.
   2. hladiny bolesti nejsou na vizuální analogové stupnici (VAS) větší než 3/10.
   3. pět sad x 45 sekund s 2minutovým zotavením lze tolerovat.,
   4. hmotnost může být pokročila pro izometrii, nebo poškozený může postupovat na těžké izotoniky (viz níže).
2. těžká izotonika používaná, když je bolest pod kontrolou. Tato musí být provedena nejprve pryč z pozice vysoké šlachy komprese (jako nadzemní triceps rozšíření nebo ležící triceps rozšíření). Cvičení s největší pravděpodobností budou užitečné zde jsou jednoduché lanové triceps pressdowns. Ty lze provádět v tradičních čtyřech sadách po 6 opakováních.,
3. těžké excentrické zatížení, jako je jedno rameno triceps, stlačuje pomocí dvou rukou, aby tlačila váhu dolů a používala pouze jednu na excentru. Opět to musí být ve velkém objemu, například tři sady 15 opakování.
4. vysoké tahové síly, které ukládají energii, jako jsou tleskání, se používají pro sportovce, kteří potřebují vysokou reaktivní sílu a sílu v prodloužení loktů.

*Správa slz šlach

chirurgická oprava se často doporučuje pro úplné slzy nebo částečné slzy s významnou slabostí prodloužení lokte., Malé částečné slzy lze úspěšně zvládnout neoperativně. Dokonce i u pacientů s vysokými funkčními nároky (jako jsou kontaktní sportovci) byly hlášeny dobré výsledky s neoperační léčbou pro léčbu částečných slz.

Pacienti jsou obvykle vyztuženy do polohy mírné flexe (30°) pro cca čtyři týdny(7), a zvedání těžkých břemen/tlačení/bránil rozšíření se vyhnout po dobu až 12 týdnů(40). Doplňková léčba, jako je injekce plazmy bohaté na destičky (PRP), byla také úspěšně použita k léčbě částečných slz(18,42)., Cheatham et al uvádí výsledky jednoho pacienta léčeného s PRP s rozlišením bolest a vrátit se do tělocvičny, čtyři měsíce po PRP a fyzioterapie režimu(42).

pro akutní slzu více než 50% zobrazenou na MRI spolu s významnou ztrátou výkonu tricepsu(výkon menší než 60% tohoto před úrazem) se doporučuje operační Oprava roztrhané šlachy (43). Chirurgická oprava je obvykle úspěšná s minimální morbiditou.

řízení chronických ruptur šlach je výzvou. U chronických ruptur s výrazným zatažením šlachy může být nutná rekonstrukce štěpu., Počet štěpů byly použity, aby se zvýšil základní opravy, jako je achilles, štěp (44,45), semitendinous šlachy(33), aconeus(33), latisimus dorsi(33), plantaris(33)a palmaris longus(33).

v případě akutní avulze tricepsu se obhajuje včasná chirurgická oprava. Případy neúplných slz, kdy konzervativní opatření selhala, by měly být také léčeny operativně. Chirurgická technika zahrnuje primární opravu avulsed triceps šlachy pomocí Krakow steh vzor K olecranon přes kostní tunely(33). Obecně platí, že chirurgická oprava přináší dobré výsledky a návrat k činnosti.,

největší případ série zprávě k dnešnímu dni z Mayo Clinic využity Achillovu šlachu štěpu ve třech případech triceps šlachy nebo anconeus svaly klapka ve čtyřech případech(44). Z těchto sedmi případů selhala jedna rotační klapka šest měsíců po operaci. Zbývajících šest pacientů mělo mírné nebo bez bolesti, obnovit funkční rozsah pohybu a jen mírně snížil rozšíření moci na 33 měsíců sledování.

několik studií se pokusilo vyhodnotit biomechanické vlastnosti opravených tricepsových šlach., U intaktní šlachy tricepsu je maximální zatížení selhání v průměru 1714 Newtonů (46). Přímé opravy a rozšířené opravy selhávají při nižších silách 317 a 593 Newtonů. Jiný typ techniky, jako jsou trans-kostní křížový stehy a kostní tunel a knotless šicí techniky byly také studovány pro příslušné selhání sazby(7,33,46,47).

*Řízení ‚štěkat triceps‘ tendon

Původní konzervativní léčba může být pokus o vyhýbání se vyvolávající činnost, pro 3-6 měsíců(40)., Chirurgie může být souzen, pokud konzervativní léčba selže, a to zahrnuje resekci triceps okraj, transpozice šlachy, kterými související ulnární nerv a korekce lokte varus(40,48). Transpozice zahrnuje přenos mediální třetiny šlachy do boční polohy (36,49).

souhrn

problémy s tricepsovou šlachou, jako je degenerativní tendinopatie a částečné / plné slzy, jsou u sportovce neobvyklým a neobvyklým zraněním., Pokud se vyskytnou, jsou s největší pravděpodobností dojít v důsledku přímého kontaktu na triceps šlachy nebo pádu a lámání, že na podzim s nataženou rukou, když triceps smluv silně rozbít pád. Toto zranění je častější u „push“ založených sportů a kontaktních sportovců, jako je vzpírání, ragby/NFL a bojová umění. Řízení tendinopatií se řídí stejnými pokyny jako jiné běžnější tendinopatie. Malé částečné slzy mohou být spravovány konzervativně, zatímco větší částečné slzy a plné tloušťky slzy budou vyžadovat chirurgickou rekonstrukci.