Správa Trombóza umělé Srdeční Chlopně
Protetických ventilu trombóza (PVT) je popsána jako každý trombu v blízkosti nebo připojené k fungování ventilu, v nepřítomnosti infekce, která se střetává s chlopenní funkce nebo omezuje část průtoku krve. Přestože je PVT vzácná, může to být život ohrožující komplikace výměny ventilu .
výskyt PVT byl hlášen 0, 03% u bioprostetických ventilů, 0.,5%-8% v mechanických ventilech v aortální a mitrální poloze a stejně běžné jako 20% v mechanických trikuspidálních ventilech . Obecně platí, že trikuspidální protézy jsou častěji zapojeny ve srovnání s mitrálními protézy, které jsou zase více zapojeny než protézy v aortální poloze. Ačkoli nejčastěji postiženým designem je mechanický ventil „naklápěcího disku“ starého typu, tato komplikace může ovlivnit i protézy nové generace .,
Existuje několik faktorů, které mohou vést k PVT: trombogenicitu protézy, abnormální transprosthetic průtok krve, vlevo-fibrilace geometrie a funkce (např. fibrilace síní), a co je nejdůležitější, neadekvátní antikoagulace. Molekulární interakce mezi plazmatickými složkami a protézou může způsobit absorpci plazmatických proteinů, zejména adhezivních proteinů., Kromě toho, změněné transprosthetic průtok krve může způsobit turbulentní proudění výrobu smykové napětí a proudu recirkulace; také, subklinické hemolýza s následným ADP zpráva nakonec aktivuje koagulační systém. Je důležité si uvědomit, že prothrombotic faktory hrají významnou roli v rozvoji PVT, jako je abnormální stahy síní, léky (např. antikoncepce), systémový lupus erythematodes, zhoubných nádorů, a neúplné endothelialization ventilu prsten., Ačkoli všechny z nich hrají roli v patogenezi PVT, nejčastější etiologií PVT je nedostatečná antikoagulační terapie . Klinická prezentace se může lišit a obvykle zahrnuje mimo jiné dušnost, periferní embolii a příznaky srdečního selhání.
American College of Cardiology/American Heart Association, 2014 Pokyny pro péči o Pacienty S Chlopenní Srdeční Choroby dal následující doporučení s různými druhy důkazů ., Pokud jde o diagnózu PVT, jediným prokázaným / důkazem třídy I je použití transesofageální echokardiografie (TEE). Nové diagnostické modality však vzrostly. Pokud jde o řízení, levostranná PVT s New York Heart Association (NYHA) příznaky třídy III až IV mají důkazy třídy I pro naléhavou operaci. Pokyny však poskytují slabší (třída IIA) důkazy o zbývajících doporučeních řízení PVT. Způsoby léčby zahrnují i. v. nefrakcionovaný heparin, fibrinolytickou terapii a / nebo naléhavou chirurgickou intervenci., Pro levostrannou PVT je nutná naléhavá chirurgická intervence, pokud není trombus menší než < 0,8 cm2, v takovém případě lze použít fibrinolytickou terapii. Všimněte si, že jakýkoli mobilní trombus vyžaduje chirurgický zákrok. Pravostranná PVT je vždy léčena fibrinolytiky (důkazy třídy IIA).
jak již bylo zmíněno dříve, ačkoli TEE byl zlatým standardem pro diagnostiku PVT, čtyřrozměrná počítačová tomografie (4DCT) získává rostoucí popularitu., Americká FDA schválila dvě studie porovnávající výsledky chirurgické a transkatetrické náhrady aortální chlopně (TAVR). Obě tyto studie používaly 4dct k analýze anatomie chlopně, mobility letáků a trombózy chlopní. Pokud byla zjištěna PVT, bylo provedeno následné sledování 4dct, aby bylo možné posoudit rozlišení trombu .
Tady pokračuje diskuze o tom, jak přistupovat k PVT, a tento argument je zdaleka vyřešena. To může být vzhledem k jeho nízké incidence nebo pouze to, že jeden seznam doporučení není dosud displej převahu nad ostatními doporučení v literatuře., Lékařské řízení PVT je antikoagulační terapie kombinovaná s fibrinolytiky (obr. 25.4). Obstrukce způsobená tvorbou pannu však nebude účinně léčena lékařskou terapií a je nutná výměna ventilů .
Obrázek 25.4. Fluoroskopie. (A) systolický rám aortální protetické chlopně pacienta při prezentaci. Otevře se pouze jeden ze dvou ventilových letáků. (B) systolický rám stejné aortální protetické chlopně po úplném rozlišení trombu s fibrinolytickou terapií.,
levostranná PVT je velmi často spojována s embolickou mrtvicí a výměna ventilů je pro tyto pacienty pravděpodobně lepší volbou. I při použití fibrinolytik je výskyt embolické mrtvice mezi 12% a 15%. Výsledkem je, že fibrinolytická terapie je vyhrazena pro ty, kteří mají kontraindikace k operaci, u nichž chirurgie nese vyšší riziko než léčba. U pacientů, kteří jsou NYHA funkční třídy I nebo II a kteří mají malý trombus, krátkodobé i.v., heparin a/nebo kontinuální infuze fibrinolytické terapie by měly být dostatečné. Rozměrový práh pro toto doporučení nebyl definován kvůli nesrovnalostem popsaným v malých studiích (někteří říkají mezi 5 a 10 mm), stejně jako nedostatek velkých kohortových studií. Ve studiích bylo podporováno použití rekombinantního tkáňového aktivátoru plazminogenu (tPA), streptokinázy nebo urokinázy. Většina center bude podávat nefrakcionovaný heparin, jakmile je podezření na PVT, poté jej přerušit během fibrinolýzy a později pokračovat v heparinu po dokončení trombolýzy., Nejpoužívanější protokoly fibrinolytické terapie jsou následující :
•
rekombinantní tPA, 10 mg bolus následovaný 90 mg infuze po 2-6 h,
nebo
•
streptokináza pomalé infuze po 12-48 h, s občasným rozšířením na 72-120 h,
nebo
•
urokináza pomalá infuze během 6-48 h.,
Rizikové faktory nepříznivých výsledků s fibrinolytické terapie patří aktivní vnitřní krvácení, nedávné poranění mozku nebo nádor, historie hemoragické mrtvice, velké nebo mobilní tromby, hypertenze (>200/120 mmHg), hypotenze nebo šok, a příznaky NYHA III–IV. Kompletní řešení PVT s fibrinolytické terapie by měla následovat já.v. heparinem s následným přechodem na warfarin. Nízkodávkový aspirin se doporučuje u všech pacientů po fibrinolytické terapii .
Roudaut et al., uvádí své 23-leté zkušenosti s ucpána mechanická protéza chlopně u 110 pacientů. Trombolytická terapie vedla k celkovému rozlišení PVT u 71% pacientů, částečnému rozlišení u 17% a úplnému selhání u 12% pacientů. Kromě toho bylo zjištěno, že aortální protetické ventily reagují příznivěji (80%) na fibrinolytickou terapii než protézy mitrální chlopně (65%). Fibrinolytická léčba byla spojena se systémovou embolií u 15% a u 5% pacientů došlo k závažným hemoragickým komplikacím., Rekurentní PVT se vyskytla u 20% pacientů a celková úmrtnost v této sérii byla 12%.
jedna z nejkomplexnějších studií porovnávajících chirurgickou léčbu s trombolytickou terapií byla také provedena společností Roudaut et al. . Autoři zahrnuty 210 pacientů, kteří měli PVT: 110 pacientů, kteří byli léčeni fibrinolýzy, 99 pacientů mělo primární operaci, a 37 pacientů mělo sekundární operaci v důsledku fibrinolytické terapie selhání. Fibrinolytickou terapii dosaženo kompletní řešení v 71% (80% v aortální PVT, 65% v mitrální PVT, a 100% v trikuspidální PVT); celková mortalita činila 11,8% pro tuto skupinu., Chirurgická skupina měla úplné rozlišení PVT u 89% pacientů s úmrtností 10, 3%. Hemodynamický úspěch byl výrazně lepší v chirurgické skupině (89% vs. 70,9%, P < .001), embolické příhody byly významně častější ve fibrinolýzy skupina (15% vs. 0,7%, P < .001) a celkové komplikace byly častější ve fibrinolytické skupině (25, 2% vs. 11, 1%, P = .005)., Výsledky této studie naznačují, že chirurgie má lepší výsledky ve srovnání s fibrinolytické terapie, výrazně nižší míra embolické příhody, a nižší celkové komplikace sazba: operace by měla být léčba volby v levostranná PVT.
V poslední době, primorskiy park se stal lékem volby u vysoce rizikových pacientů s těžkou aortální stenózou. Hansson et al. publikovali největší sérii, která hodnotila PVT TAVR (Edwards Sapien XT nebo Sapien 3) u 405 pacientů. Pacienti byli hodnoceni multidetektorem CT a echokardiografií 1-3 měsíce po TAVR., PVT bylo zjištěno u 7% pacientů (85% bylo subklinických a 15% bylo klinicky zjevných). Při vícerozměrné analýze byl TAVR s použitím ventilu 29 mm spojen s PVT, stejně jako absence terapie warfarinem po TAVRU. Tato studie také prokázala, že 85% případů vedlo k úplnému vyřešení kombinací warfarinu a protidestičkové terapie.
v největší sérii hodnocení chirurgické náhrady aortální chlopně (SAVR) a TAVR subklinické PVT, Chakravarty et al. hodnoceno 931 pacientů s CT zobrazením., Celkem 890 pacientů (752 pacientů s TAVR a 138 pacientů s SAVR) mělo interpretovatelné CT vyšetření. Celková míra PVT pro kohortu byla 12% (4% u pacientů s SAVR vs. 13% u pacientů s TAVR). Subklinické PVT byla častější u pacientů užívajících duální antiagregační terapie, ve srovnání s pacienty léčených antikoagulancii (nové perorální antikoagulancia a warfarin), 15% a 4%, resp. Pacienti, kteří užívali warfarin, měli kompletní rozlišení PVT (36/36, 100%) ve srovnání s pacienty, kteří nedostávali antikoagulancia (2/22, 9%)., Jako výsledek těchto údajů, antikoagulační terapie (nové perorální antikoagulancia a warfarin) je efektivní v prevenci a/nebo léčbě subklinické PVT.
V minulých letech, lékařské ošetření PVTs s fibrinolýzy byla často první linii léčby ve většině institucí. To bylo způsobeno především vysokými riziky, která byla původně spojena s chirurgickým zákrokem. Později byl zaveden TEE a bylo možné přesnější posouzení charakteristik trombu. V důsledku toho byla operace revidována a později se stala preferovanou terapeutickou strategií., Vzhledem k nízkému výskytu PVT je obtížné provádět randomizované prospektivní studie a chybí určitá terapeutická doporučení. To bylo řečeno, existují dobré důkazy na podporu, že levostranná PVTs často vyžadují chirurgický zákrok, a to zejména u pacientů s velkými nebo mobilní tromby. Pravostranné Pvt lze léčit lékařsky. Konečně, subklinické Pvt v chirurgických a transkateterních ventilech lze zabránit perorální antikoagulační terapií., Poslední, budoucnost ventilu protézy je slibně se tkáňového inženýrství ventily; i když tyto ventily jsou v jejich raných fázích klinického hodnocení, v době psaní tohoto článku, žádné zvíře nebo klinické studie hlášeny žádné PVTs. K dalšímu objasnění této komplexní klinické entity pro standardizaci řízení ke zlepšení výsledků pacientů je zapotřebí více studií.
Napsat komentář