vidíte, 29-rok-stará žena manažer s stížností na bolesti kloubů a ztuhlost ovlivňující obě ruce a zápěstí, obou nohou a levé koleno. Tyto příznaky nahlásila za poslední 3 týdny.
podle pacienta jsou její příznaky horší, když poprvé vstane ráno a trvá několik hodin, než se zdá, že se její klouby uvolní. Poznamenává, že v uplynulém týdnu zažila potíže s otevíráním sklenic a držením zubního kartáčku. Její anamnéza je jinak nezanedbatelná.,
jaké relevantní nálezy je třeba hledat při fyzickém vyšetření?
nejdůležitějším aspektem této počáteční návštěvy je zjistit, zda má zánětlivou artritidu. Její historie naznačuje ranní ztuhlost trvající několik hodin a bolest ve více kloubech, která omezuje její schopnost provádět jednoduché činnosti každodenního života rukama.,
fyzikální vyšetření by mělo dokumentovat, zda ona má opravdu synovitida (synoviální zánět -bolestivost, otok, teplo, případně zarudnutí, a omezený rozsah pohybu), a proto zánětlivé artritidy nebo jen něhu v kloubech bez fyzické důkazy o společné zánět.
Když synovitida je popsána myslíme si, že revmatoidní artritida (RA) jako hlavní diagnózu, ale i další onemocnění, jako jsou virové artritidy, psoriatické artritidy, polyartikulární dna, systémový lupus erythematodes (SLE) a ostatní onemocnění pojivové tkáně se může prezentovat stejným způsobem.,
přítomnost artralgie sám, s nebo bez společné něha, ale žádné další známky zánětu kloubů rozšiřuje diferenciální, aby zahrnovala non-zánětlivých stavů, jako je fibromyalgie, kloubní hypermobility syndrom, a virové artralgie bez artritidy. Při absenci synovitidy nemůžeme provést definitivní diagnózu RA.
Fyzikální vyšetření ukazuje, teplo a otok přes zápěstí, levé koleno, a metakarpofalangeálního (MCP), proximální interfalangeální (PIP) klouby na ruce s pozitivní „squeeze“ test MCP a metatarzofalangeální (MTP) klouby.,
jaká je diferenciální diagnóza v tomto bodě?
nyní jsme zdokumentovali přítomnost synovitidy, a proto se zabýváme zánětlivou artritidou. Nejpravděpodobnější diagnózou je „early RA“ (ra onemocnění-nástup do 2 let). Vlastnosti ve prospěch této diagnózy jsou prodloužená ranní ztuhlost a přítomnost synovitidy v zápěstích, MCP a PIP kloubech, levém koleni a kloubech MTP.,
pozitivní „squeeze“ test MCP a MTP klouby, je užitečné obrazovce pro časné RA jako synovitida způsobuje kloubní bobtnat a mačkání těchto zanícené klouby dohromady vyvolává bolest jako pozitivní reakci. Jedná se o klouby nejčastěji postižené na počátku RA.
doporučujeme hodnocení pacientů pro časnou RA, když má ranní ztuhlost trvající déle než 30 minut, 3 nebo více oteklých kloubů, a přítomnost MCP nebo MTP kloubu zapojení. Na této návštěvě bych se neodvážil definitivně diagnostikovat RA, protože má pouze 3týdenní anamnézu společných příznaků., V ideálním případě se nám líbí trvání příznaků 6 týdnů nebo déle pro pevnou diagnózu RA, protože většina virové artritidy by se vyřešila o 6 týdnů.
je důležité požádat pacienta o únavu, horečku, slabost, ztrátu hmotnosti, malátnost a příznaky podobné chřipce. Pokud jsou prominentní, staráme se o závažné RA se systémovými rysy, virovou artritidou, prodromální hepatitidou, SLE a dalšími onemocněními pojivové tkáně, jako je polymyositida a paraneoplastický syndrom.
anamnéza vypadávání vlasů, fotosenzitivita, malární vyrážka, orální vředy a pleuroperikardiální příznaky naznačují SLE., Prominentní příznaky GI naznačují zánětlivou artritidu spojenou se zánětlivým onemocněním střev. Anamnéza nebo fyzický důkaz psoriázy naznačuje psoriatickou artritidu (PsA.) Na rozdíl od RA je PsA často asymetrická v distribuci kloubů a může ovlivnit axiální klouby projevující se jako bolest krku, hrudníku, bederní nebo sakroiliakální.
zánětlivá bolest zad se obvykle zhoršuje odpočinkem v posteli a nečinností a způsobuje ranní probuzení tak, že pacient nemůže pohodlně spát přes noc., Prominentní příznaky zad u pacienta se zánětlivou artritidou budou poukazovat na diagnózu RA. Přítomnost oteklého prstu nebo špičky (daktylitida) naznačuje PsA spíše než RA. Náš pacient má relativně symetrickou artritidu a nepřítomnost příznaků nebo anamnézy psoriázy.
nedávná anamnéza uretritidy může naznačovat gonokokovou artritidu nebo reaktivní artritidu v reakci na infekci chlamydií. Pacienti s reaktivní artritidou mají obvykle pouze jediný postižený kloub, jako je koleno, a zřídka se vyskytují tímto způsobem., Pacienti žijící v endemických oblastí Lymeské boreliózy by měla být vyslýchán o předchůdce historii erythema migrans ale Lyme nemoc jen zřídka vliv na drobné klouby rukou a nohou.
jaká by byla počáteční laboratorní práce?
obvykle bych si objednal kompletní krevní obraz (CBC), komplexní metabolický panel, ESR, CRP, CK a analýzu moči. Vzhledem k tomu, že její prezentace je klasická pro early RA, získal bych také revmatoidní faktor a protilátku proti cyklickému citrulinovanému peptidu (anti-CCP)., V očekávání použití methotrexátu (MTX) bych také mohl objednat panely hepatitidy B A C na obrazovku pro předchozí expozici.
Jak byste zpočátku zvládali příznaky pacienta?
přestože je RA nejpravděpodobnější diagnózou, je stále možné, že má samomezující virovou artritidu, protože její příznaky jsou přítomny pouze 3 týdny. Já bych nejprve léčit ji s NSAID v protizánětlivé dávce a může jí dát krátkou zužující průběhu prednison přes týden začíná na 20 mg denně. Chtěl bych ji vidět za 3 týdny.,
kdy byste začali s revmatickým onemocněním a jaké testy byste si objednali?
již jsem si objednal RF a anti-CCP s první návštěvou. Pokud CBC, komplexní metabolické panel a moči ukazují významné abnormality, jako je například leukopenie, lymfopenie, anémie, trombocytopenie, zvýšené BUN nebo kreatininu a sníženou eGFR, aktivní močový sediment nebo proteinurie pak bych si starosti o SLE a aby ANA obrazovce.
pokud je pozitivní, objednal bych panel ANA sestávající z anti-DNA, anti-Sm, Anti-RNP, anti-SSA a anti-SSB a séra C3 a C4., Pokud je CK zvýšená, obvykle ji opakuji a objednávám aldolázu k potvrzení zánětlivé myopatie. Buď nebo ESR i CRP by měly být u tohoto pacienta zvýšeny, aby se podpořil systémový zánět a diagnóza RA.
RF titr pacienta je 1: 1280 a její anti-CCP titr je také silně pozitivní.
jaké jsou klinické důsledky těchto zjištění?
RF je pozitivní u 70 až 80% pacientů s RA, ale může to být pozdní marker a může být pozitivní pouze po 12 až 18 měsících do průběhu onemocnění., Pokud je pozitivní při stanovení zánětlivé artritidy, potvrzuje diagnózu RA. Je to špatný screeningový test, protože je pozitivní u 5% zdravých lidí a může být pozorován u 10% starší populace. Pokud je počáteční RF negativní, ale jsem si jist, že je to RA, mohu test pravidelně opakovat v příštích 12-18 měsících, protože může být později pozitivní. Pozitivní RF poskytuje zvýšené riziko pro agresivnější, deformující artritidu a vyšší riziko postižení onemocnění v jiných orgánech, jako je perikarditida.,
Anti-CCP (anti-cyclic citrulínového peptid) je viděn v přibližně stejné procento pacientů s RA, jako RF, ale to je více specifický marker, protože to není vidět v artritidy způsobené jinými chorobami (jako je hepatitida C-indukované artritidy, která je obvykle RF pozitivní, ale anti-CCP negativní, a to zejména v nastavení kryoglobulinémie.) Pokud je pozitivní při vysokém titru, znamená to agresivnější formu RA s rychlou progresí k poškození kloubů, deformitě a postižení během 5-10 let.,
Zatímco tam je značné překrývání dvou protilátek u pacientů s RA, s některými o tom, jak pozitivní, RF a anti-CCP, stojí to za objednání obou protilátek v hodnocení pacientů s RA, protože některé bude pozitivní pouze s jedním, ale ne ostatní protilátky.
Pacienti s pozitivní RF a anti-CCP (double pozitiv) jsou náchylní k rozvoji nejvíce závažné a destruktivní artritida a třeba agresivně léčeni DMARD (chorobu modifikující antirevmatické drogy) hned od začátku.
Napsat komentář