Hypoparatyreóza | Below Zero

hypoparatyreóza

i. co každý lékař potřebuje vědět.

primární hypoparatyreóza je častou příčinou hypokalcémie. Sekrece parathormonu (PTH) je kritická pro mobilizaci vápníku z kosti, reabsorpci vápníku v ledvinách a střevní absorpci vápníku (prostřednictvím jeho stimulačního účinku na aktivitu 1 alfa-hydroxylázy v ledvinách).

primární hypoparatyreóza může být dědičná nebo získaná., Genetické poruchy, jako je Digeorgeův syndrom, familiární hypoparatyreóza a další vzácné poruchy, budou podezřelé pouze s důkladnou historií. Nejběžnější formy hypoparatyreózy se vyskytují v důsledku odstranění nebo zničení příštítných tělísek.

k tomu může dojít chirurgickým odstraněním nebo poškozením, autoimunitními procesy (izolovanými nebo součástí syndromu), metastatickou infiltrací, amyloidózou nebo depozicí těžkých kovů (např. železa nebo mědi). Nakonec je hořčík rozhodující pro sekreci PTH a aktivaci receptoru., Proto nedostatek hořčíku nebo přebytek může vést k funkční hypoparatyreóze.

sekundární hypoparatyreóza je diagnostikována, pokud je sérová PTH nízká v reakci na vysoký sérový vápník.

Pseudohypoparatyreóza zahrnuje heterogenní skupinu genetických poruch, které zahrnují mutace v systému PTH receptoru. Je charakterizován necitlivostí na biologickou aktivitu PTH (PTH resistance) s výsledným nízkým obsahem vápníku, vysokým fosfátem a vysokým sérovým PTH.,

nejlepší zřejmé, forma je Typ 1a a je doprovázen souhvězdí kosterní a vývojové vady známé jako Albrightovou dědičnou osteodystrofií (AHO). Typ 1b nemá žádné vlastnosti AHO. Jak Typ 1a, tak Typ 1B jsou způsobeny mutacemi ve stejném genu (GNY). Typ 2 je méně běžný než Typ 1A nebo b a může být zděděn nebo sporadický. Jeho mechanismus není znám.

II. Diagnostické Potvrzení: jste si jisti, váš pacient má hypoparatyreóza?

primární hypoparatyreóza je definována nízkou sérovou PTH a nízkou hladinou vápníku., Sekundární hypoparatyreóza je definována nízkou sérovou PTH a zvýšenou hladinou vápníku.

Pseudohypoparatyreóza by měla být diagnostikována po konzultaci s endokrinologem. Je charakterizován necitlivostí na biologickou aktivitu PTH (PTH resistance) s výsledným nízkým obsahem vápníku, vysokým fosfátem a vysokým sérovým PTH. Pro stanovení diagnózy by měla být posouzena kosterní a renální citlivost na PTH. To vyžaduje měření změn fosforu, vápníku, cyklického adenosinmonofosfátu (cAMP) a kalcitriolu v reakci na podávání biosyntetického PTH.

a., Historie Část I: rozpoznávání vzoru:

důkladná anamnéza pacienta a rodiny je rozhodující pro určení příčiny hypokalcémie a primární hypoparatyreózy. Hypokalcémie může vést k závažnému srdečnímu a respiračnímu kolapsu nebo může být zcela asymptomatická. Klinická prezentace bude záviset na základní etiologii primární hypoparatyreózy a úrovni/rychlosti poklesu vápníku.

sekundární hypoparatyreóza bude doprovázena hyperkalcémií s prezentací závislou na základní etiologii.,

Pseudohypoparatyreóza by měla být odlišena od nedostatku vitaminu D, který může mít podobný biochemický profil. Charakteristické nálezy AHO budou přítomny, pokud je typ 1a základní etiologií.

Obecná historie primární hypoparatyreózy:

existuje rodinná anamnéza hypokalcémie, která naznačuje genetickou poruchu?
existuje anamnéza operace krku?
existují důkazy o dalších autoimunitních endokrinopatiích? (jako., vitiligo nebo adrenální nedostatečnost)
existují nějaké funkce, které naznačují imunodeficienci? (např. recidivující infekce nebo kandidóza)
existuje anamnéza vrozených vad? (viz Digeorgeův syndrom).
je podezření na hypomagnesemii?
došlo k parenterálnímu podávání hořčíku nebo chronickému selhání ledvin, které by způsobilo pravděpodobnost hypermagnezémie?
je hemochromatóza nebo talasemie závislá na transfúzi způsobující infiltraci železa do příštítných tělísek?,
je měděná infiltrace příštítných tělísek pravděpodobně v nastavení Wilsonovy choroby?
je amyloidóza možná?
je metastatická rakovina možná?

b. Historie Část 2: Prevalence:

sekundární hypoparatyreóza se vyskytuje při nastavení hyperkalcémie (viz tabulka i).

primární hypoparatyreóza: diagnózy a rizikové faktory.,

Pseudohypoparathyroidism je heterogenní skupinou onemocnění s podobným biochemický profil (hypokalcémie, hyperfosfatémie, zvýšené hladiny PTH). Typ 1A má klinické rysy albrightovy dědičné osteodystrofie (AHO) s autosomálně dominantním dědičným vzorem. Typ 1b nemá žádné vlastnosti AHO. Jak Typ 1a, tak Typ 1B jsou způsobeny mutacemi ve stejném genu (GNY). Typ 2 je méně běžný než Typ 1A nebo b a může být zděděn nebo sporadický. Jeho mechanismus není znám.

C., Historie Část 3: konkurenční diagnózy, které mohou napodobovat hypoparatyreózu.

primární hypoparatyreóza by měla být odlišena od jiných příčin hypokalcémie a pseudohypoparatyreózy zjištěním nízké hladiny PTH v séru.

sekundární hypoparatyreóza je diskutována Samostatně v sekci hyperkalcémie.

Pseudohypoparatyreóza by měla být odlišena od nedostatku vitaminu D, který může mít podobný biochemický profil (hypokalcémie, hyperfosfatemie a zvýšené hladiny PTH)., Stojí za zmínku, že nedostatek vitaminu D bude mít obvykle nízkou hladinu fosfátů (stejně jako vysokou PTH a nízkou hladinu vápníku), ale může být zvýšen v důsledku dietních nebo denních variací.

D.fyzikální vyšetření.

fyzikální vyšetření hypokalcémie a hyperkalcémie jsou popsány jinde. Nezapomeňte, že závažnost příznaků a příznaků bude záviset na hladině vápníku a rychlosti změny.,

Další důležitá zkouška zjištění patří:

Přítomnost nebo nedostatek chirurgické jizvy na krku
Kandidóza (imunosuprese)
Vitiligo (autoimunitní onemocnění)
Známky jaterních onemocnění (hemochromatóza, Wilsonova choroba)
Vlastnosti vrozené anomálie nebo retardace růstu,

Co laboratorní studie (pokud existuje) by měla být nařízeno, aby pomoc, stanovení diagnózy? Jak by měly být výsledky interpretovány?,

diagnóza primární hypoparatyreózy se obvykle provádí při hodnocení pacienta na hypokalcemii. Nejdůležitější laboratorní testování zahrnuje: ionizovaný nebo upravený vápník, sérový PTH, sérový fosfát, hladinu 25 hydroxyvitaminu D, hodnocení funkce ledvin a hladinu hořčíku.

primární hypoparatyreóza je definována nízkou sérovou PTH a nízkou hladinou vápníku. Hladiny fosfátů v séru jsou obvykle zvýšené.

sekundární hypoparatyreóza je definována nízkou sérovou PTH a zvýšenou hladinou vápníku.,

Pseudohypoparatyreóza by měla být diagnostikována po konzultaci s endokrinologem. Je charakterizován necitlivostí na biologickou aktivitu PTH (PTH resistance) s výsledným nízkým obsahem vápníku, vysokým fosfátem a vysokým sérovým PTH. Pro stanovení diagnózy by měla být posouzena kosterní a renální citlivost na PTH. To vyžaduje měření změn fosforu, vápníku, cAMP a kalcitriolu v reakci na podávání biosyntetického PTH.

jaké zobrazovací studie (pokud existují) by měly být nařízeny, aby pomohly stanovit diagnózu? Jak by měly být výsledky interpretovány?,

neexistují žádné radiografické studie potřebné k diagnostice primární hypoparatyreózy. Některé genetické poruchy, jako je Digeorgeův syndrom, mohou mít charakteristické nálezy na zobrazování.

vhodné zobrazování v nastavení sekundární hypoparatyreózy závisí na základní etiologii hyperkalcémie.

Pseudohypoparatyreóza s nálezy albrightovy dědičné osteodystrofie (AHO) bude mít charakteristické fyzikální vlastnosti a radiografické nálezy.

F. nadměrně využívané nebo „zbytečné“ diagnostické testy spojené s touto diagnózou.,

měření hladin 1,25 dihydroxyvitaminu D není obecně užitečné při práci s hypokalcemií nebo hypoparatyreózou.
hladiny fosforu v séru mohou být užitečné při podezření na hypoparatyreózu nebo pseudohypoparatyreózu. Denní a dietní variabilita hladin v séru však může občas zmást obraz při počátečním hodnocení hypokalcémie.
24 hodin sbírek vylučování vápníku, hořčíku a kreatininu může být užitečné při hodnocení hypoparatyreóza., Ty by však neměly být zahrnuty do počátečního testování a pravděpodobně by měly být objednány pod vedením endokrinologa nebo nefrologa.
Pseudohypoparatyreóza by měla být diagnostikována po konzultaci s endokrinologem. Pro stanovení diagnózy by měla být posouzena kosterní a renální citlivost na PTH. To vyžaduje měření změn fosforu, vápníku, cAMP a kalcitriolu v reakci na podávání biosyntetického PTH.,
specializované testování, jako je genetické sekvenování, by mělo být uspořádáno pod vedením endokrinologa nebo genetika.

III. výchozí Správa.

léčba hypokalcémie a hyperkalcémie je popsána jinde. Obecně je cíl terapie zaměřen na hladinu vápníku a závažnost příznaků.

a. okamžité řízení.

při stanovení hypokalcémie by měly být závažné příznaky léčeny intravenózním (IV) vápníkem bez ohledu na stupeň poklesu sérového vápníku.,

S těžkými příznaky (jako je objem přetížení, záchvat, bronchospasmus, laryngospasmus, nebo změněný duševní stav) ujistěte se, že získat elektrokardiografie (EKG) a umístěte pacienta na telemetrii. Podpora hemodynamiky pacienta podle potřeby.

B. fyzikální vyšetření Tipy pro vedení řízení.

Řízení by měla být vedena hladina vápníku v séru a znamení/symptomy, které vedly k diagnóze hypokalcémie nebo hyperkalcémie.,

například pokud existují důkazy o neuromuskulární excitabilitě při prezentaci s pozitivním znamením Trousseau, bylo by cenné zajistit ukončení léčby.

C. laboratorní testy ke sledování odezvy a úprav v řízení.

parenterální vápník pouze přechodně zvýší hladinu vápníku v séru. Často se vyžaduje kontinuální infuze. Léčba by měla být sledována sérovými hladinami vápníku v séru, dokud příznaky nezmizí a hodnoty nejsou v referenčním rozmezí.,
zpočátku by měly být hladiny vápníku v séru dosaženy každých 1-2 hodin, zatímco je infuze upravena a poté každých 4-6 hodin, aby byla zajištěna stabilita. Perorální vápník může být zahájen současně, pokud je pacient schopen tolerovat perorálně. Infuze vápníku by měla být pomalu zužována po dobu 24-48 hodin, v závislosti na závažnosti prezentace pacienta a trvání probíhajících příznaků.
Pokud byla při prezentaci odhalena abnormalita QT, měl by být pacient umístěn na telemetrii se sériovými EKG, dokud nebude prokázáno rozlišení.,
neexistuje žádná hodnota při získávání sériových hladin fosfátů v akutním prostředí, ale to je důležité pro dlouhodobé řízení.

D. dlouhodobé řízení.

primární hypoparatyreóza

konzultace s endokrinologem je oprávněná. Konzultace endokrinologa je nutná, pokud je použití rekombinantního lidského PTH považováno za použití tohoto produktu vyžaduje zvláštní certifikaci s Food and Drug Administration (FDA) před předepisováním.
počáteční léčba je doplněním vápníku a vitamínu D.,
Vápník by měl být podáván ve formě a dávkování, které je šité na míru potřebám pacienta (např. octan vápenatý v chronické onemocnění ledvin nebo citrát vápenatý u pacientů s achlorhydria).
doplnění vitaminu D je kritické, ale nepoužívejte vitamín D2 nebo D3. Kalcitriol by měl být podáván pod vedením endokrinologa. Typická počáteční dávka je 0, 5 mikrogramů (mcg) kalcitriolu s dávkováním se zvyšuje každých 4-7 dní, dokud není sérový vápník ve spodní části referenčního rozmezí.
intoxikace vitamínem D (tj., je třeba se vyhnout hyperkalcémii a hyperkalciurii). Přidání thiazidového diuretika může pomoci omezit hyperkalciurii. Thiazidové diuretikum, je obvykle zahájena po močová vápník je získán a je blížící se 250 miligramů (mg)/24 hodin.je třeba se vyhnout Hyperfosfatemii
. Pacient by měl být poučen o dietě s nízkým obsahem fosforu(tj.
Rekombinantního lidského PTH je k dispozici pro použití, ale je často považován za druhé linii léčby v důsledku náklady a dlouhodobou bezpečnost nebyla plně stanovena., Bylo prokázáno, že rekombinantní PTH je účinný při udržování hladin vápníku v séru a moči a také při snižování celkové denní dávky potřebného doplnění vápníku. Byly studovány dvě formy, PTH 1-34 a PTH 1-84. PTH 1-84 je k dispozici ve Spojených státech prostřednictvím programu hodnocení a zmírňování rizik (REMS).
hladiny sérového vápníku, fosforu a kreatininu by měly být sledovány sériově. Ty by měly být hodnoceny každý týden až měsíčně na začátku, aby bylo možné upravit dávku. Jakmile jsou dávky stabilní, hodnoty by měly být získány dvakrát ročně., Hladiny vápníku a kreatininu v moči se také kontrolují dvakrát ročně, aby se sledovala hyperkalciurie. Požadovaná hladina vápníku v moči je nižší než 300 mg.
cílem léčby je kontrola symptomů a korigovaný vápník nebo ionizovaný vápník, který je na spodním konci normálního rozmezí, s produktem vápníku a fosforu menším než 55.
roční oftalmologické vyšetření se doporučuje sledovat tvorbu katarakty.

sekundární hypoparatyreóza

konečné řízení závisí na základní etiologii.,

Pseudohypoparatyreóza

počáteční a dlouhodobá léčba je totožná s primární hypoparatyreózou. Hladiny vápníku by měly být udržovány v referenčním rozmezí, aby se potlačily hladiny PTH na normální a zabránilo se hyperkalciurii.

E. Společná Úskalí a Vedlejší Účinky Správu

Neschopnost poradit endokrinologie brzy, když hypoparatyreóza je podezření nebo diagnostikován.

nedostatek odpovídajícího sledování, aby se zabránilo opakování, morbiditě nebo mortalitě.,

nedostatek uznání klinických důsledků hyperkalciurie po zahájení léčby (tj. nefrokalcinóza, nefrolitiáza, selhání nadledvin).

kalcitriol: 0,25-2 mcg perorálně nebo intravenózně pod vedením endokrinologa.
octan vápenatý: začněte s 2 kartami/kapslemi perorálně s každým jídlem.
chlorid vápenatý: použijte centrální linku. Je preferován glukonát vápenatý. 500-1000 mg slow IV každých 1-3 dny.
glukonát vápenatý: 10% (1000 mg / 10 mililitr (ml), 4.,65 miliekvivalentů / 10 ml)–10 ml po dobu 10 minut intravenózně v symptomatické hypokalcémii. Může být nutná kontinuální infuze glukonátu vápenatého. To by měl být podáván rychlostí 50 ml/hodinu, s očekáváním, že 10 ml/kilogram (kg) roztoku zvýší hladina kalcia v séru od 0,3-0,5 milimolu (mmol)/litr během 4-6 hodin.
uhličitan vápenatý nebo citrát: 1-2 gram (g) elementární vápník denně nebo více, perorálně s jídlem, rozdělený 2-4krát denně.,
Ergokalciferol (vitamin D2) nebo cholekalciferol (vitamin D3), závažným nedostatkem: Není vhodné pro použití v hypoparatyreóza. Místo toho použijte kalcitriol.
síran hořečnatý: 1 g 20% roztoku intramuskulárně (IM) každých 6 hodin pro 4 dávky nebo 2 gramy IV po dobu 1 hodiny. Může potřebovat opakované dávky nebo agresivnější náhradu v závislosti na závažnosti hypomagnezémie.

IV. Řízení s komorbiditami

Žádná změna v počáteční standardní řízení., Zvažte včasné postoupení nefrologie po zahájení léčby vzhledem k výsledné hyperkalciurii a zhoršení funkce ledvin. Zvažte octan vápenatý jako perorální vápník volby.