Fibrilace síní (AF) je nejčastější klinicky významnou arytmií, s celkovou prevalencí přibližně 1 % v obecné populaci.1 odhadovaných 2,3 milionů dospělých v USA mají AF, a tento počet měl zvýšit na 5,6 milionů 2050.1 nejvíce klinicky významné komplikace z AF spočívá v ohrožení pro srdeční trombu a systémové embolie., Proto se ukázalo, že AF je silným nezávislým rizikovým faktorem pro embolické mrtvice.2 non-valvular AF zvyšuje riziko mrtvice téměř o pětinásobek.2 riziko mrtvice se však značně liší, od 1% do 15% ročně,3 a je vysoce závislé na přítomnosti dalších koexistujících rizikových faktorů. Identifikace AF pacientů s rizikem mrtvice má důležité terapeutické a prognostické důsledky., Tromboprofylaxe s antikoagulační a antiagregační léky, může snížit riziko mrtvice u vhodně vybraných pacientů s AF,4 ale nese zvýšené riziko krvácení a může vyžadovat změny životního stylu, jako jsou dietní změny, a časté sledování, pokud warfarin se používá. Pro vyvážení rizik a přínosů tromboprofylaxe pacienti AF s velmi nízkým rizikem mrtvice obvykle nevyžadují léčbu. Osoby s nízkým až středním rizikem mohou být léčeny Anti-destičkovou terapií nebo antikoagulací, zatímco osoby se středním nebo vysokým rizikem obvykle vyžadují profylaktickou antikoagulaci., Kromě identifikace rizikových faktorů pro cévní mozkovou příhodu u pacientů s AF bylo vyvinuto několik schémat pro stratifikaci pacientů do rizikových skupin s cílem usnadnit klinické rozhodování.
Tento článek přezkoumává rizikové faktory mrtvice u pacientů s AF a schémata stratifikace rizik, které lze použít k identifikaci pacientů s rizikem mrtvice od AF.
klinické rizikové faktory pro cévní mozkovou příhodu
následující oddíly diskutují o identifikovaných klinických faktorech spojených s významně zvýšeným rizikem mrtvice u pacientů s AF.,
věk
zvyšující se věk je silným nezávislým rizikovým faktorem mrtvice u pacientů s AF.5-8 V analýze pacientů s lone AF‘ (tj. žádné další rizikové faktory, včetně předchozí mozkové příhody, tranzitorní ischemická ataka, hypertenze, městnavé srdeční selhání, diabetes, angina pectoris, nebo MI), roční míra zdvihu 0 % u pacientů ve věku <60 let, 1,6 % u pacientů ve věku 60-69, 2.1 % u pacientů ve věku 70-79, a 3 % u pacientů ve věku >80 let.,5 v systematickém přehledu 18 studií, které zkoumaly rizikové faktory pro cévní mozkovou příhodu u pacientů s AF, osm ze 13 studií, které považovaly věk za významný rizikový faktor mrtvice.9 V souhrnné analýze studií zkoumajících nezávislé rizikové faktory pro mrtvici, starší věk byl konzistentní, nezávislý rizikový faktor pro cévní mozkovou příhodu, což má za následek 1,5-násobné zvýšení rizika za deset let.7
pohlaví
ženské pohlaví bylo v několika studiích u pacientů s AF zaznamenáno jako nezávislý rizikový faktor pro cévní mozkovou příhodu.,6,7,10–12 V systematické review z 18 studií popsaných v předchozí části, ženské pohlaví byl významný rizikový faktor v pěti z 10 studií, které za sex.9 všimněte si, že jedna z pěti studií ukázala, že tato významná asociace byla udržována pouze u osob s trvalým AF, ale ne paroxysmálním AF. Kromě toho jedna z 10 studií, které považovaly sex, ukázala, že mužský sex je významným rizikovým faktorem mrtvice pouze u pacientů s paroxysmálním AF.,
Otevřít v nové kartě
Otevřít ppt
Otevřít v nové kartě
Otevřít ppt
Předchozí cévní mozková příhoda nebo Tranzitorní Ischemická ataka
S předchozí cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka (TIA) je pravděpodobně nejsilnější rizikový faktor pro cévní mozkovou příhodu v AF pacientů.5-8,10 souhrnné analýze studií, které hodnotí prior mrtvice nebo TIA jako rizikový faktor pro cévní mozkovou příhodu v AF výsledek je nejsilnějším nezávislým rizikovým faktorem pro další mrtvici, hlásí, že je zvýšené riziko mrtvice o 2,5-krát.,7.
vysoký krevní tlak
Oba anamnézou hypertenze a systolický krevní tlak >160 mmHg bylo prokázáno, že být v souladu nezávislé rizikové faktory pro mrtvici,5-8,10 což má za následek dvojnásobný nárůst rizika cévní mozkové příhody.7 přehled studií zkoumajících anamnézu hypertenze jako rizikového faktoru mrtvice ukázal, že v devíti ze 13 studií to byl nezávislý rizikový faktor.9 všimněte si, že dvě studie ukázaly, že systolický krevní tlak >160 mmHg byl také nezávislým rizikovým faktorem mrtvice.,9
Diabetes Mellitus
Diabetes mellitus (DM) je také významným nezávislým rizikovým faktorem pro cévní mozkové příhody,5,7,8 což vede k 1,7-násobné zvýšení rizika v AF pacientů.7 mezi šesti studiemi, které hodnotily diabetes jako rizikový faktor mrtvice, však pouze dvě zjistily, že je nezávislým rizikovým faktorem, zatímco čtyři ne. Proto jsou údaje o DM méně konzistentní než u některých dalších rizikových faktorů.,
srdeční selhání
klinické srdeční selhání (HF) je běžně považováno za rizikový faktor mrtvice u pacientů s AF, a ačkoli některé analýzy toto tvrzení podporují,8,10 celkový důkaz je méně robustní. V přehledu studií, které zkoumaly rizikové faktory mrtvice v AF, pouze jedna ze čtyř studií zjistila, že HF je nezávislým prediktorem mrtvice.9 V dalším přehledu nebylo zjištěno, že by klinický HF nebyl konzistentním nezávislým rizikovým faktorem mrtvice u tří kohort.7
cévní onemocnění
cévní onemocnění (tj., infarkt myokardu, onemocnění periferních tepen) bylo zjištěno, že je nezávislým prediktorem tromboembolie v nevalvulárním AF.13 několik studií ukázalo, že předchozí infarkt myokardu byl významně spojen se zvýšeným rizikem mrtvice u pacientů s AF,a to jak u univariate5, 14, tak u vícerozměrných analýz.,15-17 přítomnost komplexních aterosklerotických plaků v aorty hrudní aorty prokázala na jícnová echokardiografie bylo také prokázáno, nezávisle zvyšují riziko tromboembolických příhod v AF pacienti předepsané aspirin a nízkou dávkou warfarinu (international normalized ratio cíl 1.2–1.5).18 kromě toho, v retrospektivní recenze cévní mozkové příhody u pacientů s nevalvulární AF, ti, s high-grade (≥50 %) stenóza karotid měl více kortikální infarkty, což naznačuje, že onemocnění krční tepny může být spojeno s mrtvicí v AF.,19
stratifikační Schémata k identifikaci pacientů s rizikem mrtvice z AF
k identifikaci pacientů s nízkým, středním nebo vysokým rizikem mrtvice z AF bylo vyvinuto několik stratifikačních schémat. Již dříve byl zveřejněn seznam přibližně 15 různých stratifikačních schémat a faktorů zahrnutých do každé rizikové kategorie.8 naše diskuse se zaměříme na dvě nejčastěji používané schémata.
CHADS2
v roce 2001, Gage et al.,20 navrhl schéma stratifikace rizika mrtvice CHADS2, které bylo odvozeno z předchozích schémat vyvinutých vyšetřovateli fibrilace síní (AFI) a prevence mrtvice při fibrilaci síní (SPAF). CHADS2 slouží jako zkratka pro tyto rizikové faktory, a zahrnuje městnavé srdeční selhání (1 bod), hypertenze (1 bod), věk ≥75 let (1 bod), DM (1 bod) a anamnéza cévní mozkové příhody nebo TIA (2 body)., CHADS2 byl validován pomocí Národního registru fibrilace síní (NRAF), který zahrnoval hospitalizované příjemce Medicare s AF a představoval tak kohortu v reálném životě. Míra zdvihu byla zvýšena o faktor přibližně 1,5 pro každé 1-bodové zvýšení skóre CHADS2. Upravená míra zdvihu pro skóre CHADS2 0, 1, 2, 3, 4, 5 a 6 byly 1.9, 2.8, 4.0, 5.9, 8.5, 12.5 a 18,2 úderů na 100 pacientských let (viz tabulka 1).,20 V druhé analýze, zaměřené na ověření CHADS2, provedena u pacientů předepsán aspirin v multicentrických studiích, ty s nízkým rizikem (skóre 0), střední riziko (skóre 1-2) a vysoké riziko (skóre 3-6) bylo zjištěno, že průměrné sazby 0,8, 2.7 a o 5,3 úderů za 100 pacient-roků, v uvedeném pořadí.Bylo také prokázáno, že 21 CHADS2 má větší prediktivní přesnost pro zdvih ve srovnání se schématy AFI a SPAF.21
schéma CHADS2 je i nadále široce používáno v klinické praxi., Výhody CHADS2 systému patří skutečnost, že to byl ověřen v několika populations4,20-22 a to je snadné použití, protože všech pět rizikových faktorů, které lze snadno získat z pacientovy historie. Důležitá omezení spočívají v tom, že NRAF zahrnoval pouze hospitalizované starší pacienty, kteří nedostávali antikoagulaci, a proto mohl vybrat osoby s vyšším rizikem mrtvice. Navíc i pacienti se skóre CHADS2 0 měli roční frekvenci mrtvice 1,9 %; schéma tedy přesně neidentifikuje pacienty s velmi nízkým rizikem.,
CHA2DS2-VASc
schéma stratifikace rizika CHA2DS2-VASc bylo vyvinuto společností Lip et al.22 v roce 2009 ve snaze zlepšit schéma CHADS2. Autoři poukázal na to, že některé rizikové faktory spojené se zvýšeným rizikem mrtvice v AF, včetně ženské pohlaví a cévní disease18,23-25 (tj. infarkt myokardu, onemocnění periferních cév, a komplexní aortální deska) nejsou zahrnuty v CHADS2 režimu. CHA2DS2-VASc zahrnuje tyto rizikové faktory a také klade větší důraz na důležitost věku., Na CHA2DS2 – VASc schéma zahrnuje městnavé srdeční selhání (1 bod), hypertenze (1 bod), věk ≥75 (2 body), DM (1 bod), cévní mozkové příhody/TIA/tromboembolismus (2 body), cévní choroby (1 bod), věk 65-74 let (1 bod) a pohlaví kategorie-ženy (1 bod). CHA2DS2-VASc byla validována u velké skupiny pacientů účastnících se euro Heart Survey Pro AF. Upravené 1-leté sazby pro cévní mozkovou příhodu nebo jiný tromboembolismus pro CHA2DS2-VASc skóre v rozmezí od 0 do 9 jsou uvedeny v tabulce 2.,22 kromě toho byla míra mrtvice nebo tromboembolie u pacientů s nízkým (skóre 0), mírným (skóre 1) a vysokým rizikem (skóre ≥2) 0 %, 0, 6% a 3, 0%.22
schéma CHA2DS2-VASc má ve srovnání s CHADS2 několik výhod. Byla ověřena v reprezentativnější reálné kohortě a bylo také prokázáno, že má lepší prediktivní přesnost než CHADS2.,22
CHA2DS2-VASc identifikuje pacienty na velmi nízké riziko cévní mozkové příhody (skóre 0), kteří nevyžadují anti-trombotická léčba,8,26 a snižuje počet pacientů, rozvrstvené do středně rizikové skupině (skóre 1), pro něž je nejistota o tom, zda k léčbě s aspirinem nebo antikoagulační.22,27,28
u pacientů s AF bylo hlášeno několik dalších klinických a neklinických rizikových faktorů pro cévní mozkovou příhodu., Nicméně, tyto faktory jsou méně běžně používané v každodenní klinické praxi, částečně proto, že vyžadují další testování a výsledky často nejsou k dispozici v době prezentace.
Echokardiografické rizikové faktory pro cévní mozkové příhody v AF
Několik echokardiografické parametry byly spojeny se zvýšeným rizikem pro cévní mozkové příhody v AF, včetně hypertrofie levé komory,14 dysfunkce systoly levé komory a levé síně rozšíření., Ve studii provedené vyšetřovateli SPAF byla dysfunkce levé komory na 2-dimenzionální echokardiografii silným nezávislým rizikovým faktorem tromboembolie.29 novější prospektivní analýza 1066 pacientů s AF provádí AFI vyšetřovatelé také ukázal, že moderateto-těžká dysfunkce levé komory na echokardiografii byl silný nezávislý prediktor mrtvice.30 Naopak, následné studie SPAF vyšetřovatelé neobjasnili echokardiografické parametry, které byly nezávisle spojeny s tromboembolie.,10
velikost levé síně měřená z echokardiogramu v režimu M byla prokázána jako silný nezávislý prediktor mrtvice v jedné studiiii29, ale ne v pozdější studii.30 Levé sine přívěsku délka a šířka získaných prostřednictvím trans-jícnu echokardiografie byla prokazatelně spojena s rizikem tromboembolie na jednorozměrné analýzy, ale ne vícerozměrné analýzy.31 ve stejné studii byl trombus v levé síni nebo v levé síni spojen se zvýšeným rizikem tromboembolie na univariátní, ale ne multivariační analýze.,31 další trans-ezofageální echokardiogram studie ukázala, že spontánní Echo kontrast a komplexní aterosklerotický plak v hrudní aortě byly nezávisle prediktivní tromboembolie.18 souhrnně je inkrementální hodnota echokardiografických parametrů pro hodnocení rizika mrtvice u pacientů s AF neprokázána.
Chronické Onemocnění Ledvin,
Chronické onemocnění ledvin (CKD) je silným nezávislým rizikovým faktorem tromboembolie u pacientů s AF. V jedné analýze bylo hlášeno, že je na druhém místě pouze před mrtvicí nebo TIA.,32 V retrospektivní analýze velkého souboru pacientů s AF nejsou léčeni antikoagulancii, oba odhadované glomerulární filtrace (eGFR) <45 ml/min/1.73m2 a přítomnost proteinurie byly spojeny s významně zvýšeným rizikem tromboembolie.33 u pacientů AF zařazených do studie SPAF III, kteří byli zařazeni do aspirinu nebo fixní nízkodávkové skupiny warfarinu, byl eGFR jako kontinuální proměnná nezávisle prediktivní tromboembolie.,17 V další retrospektivní analýza pacientů přiřazeno aspirin ruku Fibrilace Síní u Pacientů, Kteří neuspěli, nebo jsou Nevhodné pro Antagonisty Vitamínu K Léčbě (AVERROES) studii fáze III CKD bylo prokázáno, že být nezávisle spojena se zvýšeným rizikem tromboembolie.,34 Konečně, v analýze byli pacienti zařazeni v Rivaroxabanu Jednou denně, přímé inhibice faktoru Xa ve Srovnání s vitamin K antagonismu pro prevenci mrtvice a Embolie Soudu v Fibrilace Síní (ROCKET-AF) studie, snížení clearance kreatininu (CrCl) bylo prokázáno, že samostatně předvídat tromboembolie.32 kromě toho, že autoři navržené zlepšení k CHADS2 režimu tím, že dává 2 extra body za CrCl <60 ml/l a představoval nový režim jako R2CHADS2., Tento nový systém byl ověřen v samostatné velké kohorty ambulantní AF pacientů a bylo prokázáno, že poskytují lepší riziko mrtvice reklasifikace ve srovnání s CHADS2.32
Různé
V analýze 78,844 AF pacientů v UK General Practice Research Database, C-reaktivního proteinu úrovni >50 mg/l byl signifikantně spojené s mrtvicí.8 v souhrnné analýze účastníků studií SPAF (SPAF I-III) byla substituční terapie estrogenovým hormonem spojena s vyšším rizikem ischemické mrtvice.,6 sérový lipoprotein s vysokou hustotou a celkový cholesterol se také ukázaly jako nezávislé prediktory mrtvice u starších pacientů s perzistentním nebo trvalým AF.14 žádný z těchto markerů však není vhodný pro klinické použití při odhadu rizika mrtvice.
valvulární AF
většina diskusí o riziku mrtvice v AF (včetně této recenze) se týká nevalvulárního AF. Podobně většina studií zkoumajících riziko cévní mozkové příhody u AF zahrnovala pouze pacienty s nevalvulárním AF. Je to proto, že některé chlopenní onemocnění (např., mitrální stenóza) zvyšuje riziko mrtvice i při absenci AF a výrazně zvyšuje riziko v přítomnosti AF. Zejména riziko mrtvice se zvyšuje 17krát u lidí s AF a revmatickými srdečními chorobami.35 Existuje také obava, že patofyziologie cévní mozkové příhody u chlopenní AF může být odlišný od toho, v nevalvulární AF.36 kromě toho není jisté, jak přesně definovat valvulární AF.,36 Z klinického hlediska, zatímco revmatické mitrální stenózy výrazně zvyšuje riziko mrtvice u pacientů s AF, dopad jiných chlopenní poruchy je méně jasné. Některé studie naznačují, že mírná mitrální regurgitace zvyšuje riziko mrtvice, zatímco středně těžká až těžká mitrální regurgitace může být spojena se sníženým rizikem.36 v současné době neexistují žádné důkazy o tom, že onemocnění aortální nebo trikuspidální chlopně zvyšuje riziko systémové tromboembolie u pacientů s AF.,
Stroke Rizik v Paroxysmální Versus Non-paroxysmální AF
Analýzy rizika mrtvice u AF ne vždy rozlišují mezi paroxysmální a non-paroxysmální (tj. trvalé a trvalé) AF. Nicméně, riziko cévní mozkové příhody o podtyp AF byla zkoumána v několika studiích a není se ukázal jako nezávislý rizikový faktor pro cévní mozkovou příhodu;7,9,37 tj. riziko mrtvice se nelišila podle toho, zda AF byl paroxysmální, perzistující nebo permanentní., Nicméně, v nedávné meta-analýzy téměř 100.000 pacientů s AF, non-paroxysmální AF byla spojena s 38 % větší riziko tromboembolie v průběhu dlouhodobého sledování-up ve srovnání s paroxysmální AF.38
AF Detekovány Implantované nebo Nositelné Monitorování Srdeční Zařízení,
v důsledku zvýšené využití implantované srdeční zařízení, včetně kardiostimulátorů, defibrilátorů a smyčce, rekordéry, stejně jako nositelná zařízení, jako jsou 30-ti denní události monitory – klinicky „tiché“, nebo asymptomatické AF je detekován s rostoucí frekvencí., Nicméně, i když výskyt, trvání a zátěže AF detekovány těchto zařízení bylo prokázáno, že být nezávislé rizikové faktory pro cévní mozkové příhody a tromboembolie, Randomizované Studii Antikoagulační Řídit pomocí Dálkového Rytmus Sledování u Pacientů S Implantovaným Kardioverter-Defibrilátor a Synchronizace Zařízení (DOPAD) studie neprokázala příznivý efekt antikoagulační terapie na kompozitní výsledek ischemické cévní mozkové příhody, embolické příhody, a velké krvácení.,39 Proto je nutné provést další studie k určení optimální management pacientů s subklinickou AF detekovány pomocí monitorování srdeční zařízení.
závěr
bylo identifikováno několik klinických a neklinických rizikových faktorů pro cévní mozkovou příhodu u pacientů s AF a byly vyvinuty klinicky užitečné klasifikační schémata pro usnadnění stratifikace rizik u pacientů s AF., Současné Evropské Kardiologické Společnosti a American College of Cardiology–American Heart Association–Heart Rhythm Society pokyny pro péči o pacienty s AF jak podpořit pomocí CHA2DS2-VASc schéma pro stratifikaci rizika a terapeutického rozhodování u nemocných s AF.40,41
Napsat komentář