Imunitně Zprostředkované Hemolytické Anémie (IMHA) u Psů

Lisa Gorman, DVM, DACVIM
angell.org/internalmedicine
781-902-8400

Imunitně zprostředkované hemolytické anémie (IMHA) je společný imunitně zprostředkovaných onemocnění u psů a významnou příčinou závažné anémie. IMHA nastane, když protilátky jsou tvořeny proti červených krvinek, což vede k jejich zničení fagocytární buňky v játrech a slezině (extravaskulární hemolýza), nebo komplementu v cévách (intravaskulární hemolýza)., To má za následek rychlý nástup potenciálně život ohrožující hemolytické anémie.

Obrázek 1: Těžká žloutenka a bledost sliznic u psa s IMHA

i když IMHA může vyskytnout u jakéhokoliv psa, jedna velká studie uvádí, že čistokrevní psi představoval 89% všech případů, s Cocker a Springer Spaniels být zastoupeny.1 klinické příznaky IMHA jsou často nespecifické, včetně letargie, nevhodnosti a slabosti., Majitelé si mohou všimnout žloutenky, zejména dásní, sklery, pinnae nebo špatně vlasových oblastí těla, jako je ventrální břicho. V případě intravaskulární hemolýzy mohou majitelé zaznamenat změnu barvy moči sekundární k hemoglobinurii. Fyzikální vyšetření může odhalit zvětšenou slezinu a játra, které se mohou objevit jako sekundární k extravaskulární hemolýze a extramedulární hematopoéze. Horečka je často přítomna v důsledku závažné systémové zánětlivé odpovědi a kompenzační reakce na anémii, jako je tachykardie a tachypnoe, jsou běžné.,

IMHA by měla být považována za diferenciální diagnózu u každého psa s akutním nástupem anémie, která má důkaz hemolýzy. Imunitně zprostředkovaná patogeneze je podporována přítomností významné sférocytózy, pozitivního solného aglutinačního testu nebo pozitivního Coombova testu. Některé z těchto faktorů v kombinaci s důkazy o hemolýza, jako hyperbilirubinémie, duch buněk, hemoglobinemia nebo hemoglobinurie je považována za silný důkaz pro IMHA., Ačkoli většina psů s IMHA má silně regenerační anémii, přibližně 30% nebude mít v době diagnózy důkaz regenerace.2 u většiny těchto psů je to způsobeno tím, že anémie je „pre-regenerativní“, což znamená, že kostní dřeň neměla dostatečný čas na montáž regenerační odpovědi.

i když většina případů IMHA jsou považovány za primární, protože nemají stanoveny základní příčinu, některé psů s IMHA se může vyvinout porucha sekundární do jiného chorobného procesu., Zatímco mnoho parazitárních onemocnění byl prokázán v rozvoji IMHA, pouze Babesosis má silné důkazy o skutečně způsobuje IMHA u psů. Další vektor patogenů, včetně Leishmania, Bartonella, a heartworm, byly spojeny s Coomb je pozitivní anémie, zatímco jiní, jako jsou Anaplasma byly zaznamenány současně u pacientů s IMHA. Kauzální vztah těchto infekčních agens s IMHA nebyla stanovena, ale léčba infekčních komorbidit je stále důležitou součástí terapie.,2 v oblastech, jako je Nová Anglie, kde jsou časté infekce klíšťaty, je léčba doxycyklinem při čekání na výsledky testování klíšťat běžnou a obezřetnou praxí. Ačkoli Babesia je relativně neobvyklá infekce, testování by mělo být silně zvažováno u každého psa s IMHA, zejména u zastoupených plemen, jako jsou teriéři pit bull. Tam byly neoficiální sdružení několika typů rakoviny s IMHA, tak zobrazování IMHA u pacientů s břišní ultrazvuk a hrudní rentgenový snímek je často provádí., Důležitým diagnostickým krokem je také břišní rentgenový snímek, který vylučuje cizí těla zinku, jako jsou mince, které by mohly vést k hemolýze. Na rozdíl od imunitně zprostředkované trombocytopenie (ITP) neexistují silné důkazy o lécích působících jako spouštěče IMHA, i když Imha indukovaná drogami může být stále možná. Stejně tak nebyla stanovena žádná definitivní souvislost mezi očkováním a IMHA.2

IMHA je léčena imunosupresivními léky, antitrombotickými léky a podpůrnou terapií včetně krevních transfuzí., K stabilizaci pacienta při čekání na účinek imunosupresivních léků je často zapotřebí více krevních transfuzí. Steroidy jsou základem léčby pro IMHA, se doporučená úvodní dávka prednisonu 2 mg/kg/den, nebo 40-60 mg/m2 pro psy >25 kg. Sekundární imunosupresiva, jako je cyklosporin a, mykofenolát jsou často používány, ačkoli není tam žádný silný důkaz příznivého účinku se některý z těchto léků., Obecně se nedoporučuje používat více než dvě imunosupresivní léky společně kvůli významně zvýšenému riziku infekčních komplikací. Od cyklofosfamidem bylo prokázáno, že potenciálně zhoršit výsledky v IMHA pacientů, tento lék se nedoporučuje.3

v případě závažného nebo refrakterního onemocnění lze zvážit agresivnější léčbu. Lidský intravenózní imunoglobulin (hIVIG) byl použit jako záchranná léčba pro IMHA, ačkoli nebyl stanoven přínos pro přežití., Splenektomie byla také použita v případech refrakterního IMHA a v některých studiích bylo prokázáno, že má za následek snížené požadavky na léky a transfuzi.3 terapeutická plazmatická výměna je novější terapie k odstranění autoprotilátek u pacientů s IMHA a ukazuje příslib stabilizace závažných nebo refrakterních případů IMHA.

Anti-trombotické léky jsou důležitou součástí léčby IMHA, protože tromboembolie je u těchto pacientů hlavní příčinou úmrtí., Protože žilní sraženiny (zejména plicní tromboembolie) jsou nejčastější v IMHA pacientů, antikoagulační léky, jako je heparin může mít lepší účinnost než antiagregační léky, jako klopidogrel nebo aspirin.3 vzhledem k tomu, že heparin by měl být v ideálním případě upraven u každého jednotlivého pacienta na základě měření hladin antifaktoru Xa, není to pro většinu pacientů praktická volba. Rivaroxaban je novější perorální inhibitor faktoru Xa, který se používá v humánní medicíně k prevenci žilní trombózy bez nutnosti sledování hladin anti-Xa., Ačkoli rivaroxaban dosud nebyl široce používán u pacientů s psím IMHA, jedna malá studie ukázala, že byl dobře snášen a není spojen s krvácivými komplikacemi u této populace pacientů.4 tento lék je v současné době pro mnoho veterinárních pacientů neúměrně drahý, ale v budoucnu se může stát lepší volbou, pokud budou k dispozici generické verze.

Vzhledem k současné praktické omezení spojená s antikoagulačními léky ve veterinárních pacientů, většina psů s IMHA jsou uvedeny klopidogrel nebo aspirin, aby se pokusili zabránit tromboembolie. Klopidogrel (1.,1-4 mg/kg jednou denně) je preferovanou volbou více než aspirin, a to jak z důvodu nepředvídatelné destiček inhibice pro nízké dávky aspirinu, a vyšší pravděpodobnost, vyvolávající gastrointestinální krvácení, pokud aspirin je používán.3 nedávná studie ukázala, že u zdravých psů, klopidogrel sama není spojena s vývojem GI krvácení, a jeho použití kromě prednisonu nezvyšuje GI riziko krvácení ve srovnání s prednisonem sám.5 podávání samotného aspirinu však bylo spojeno s krvácením GI u zdravých pacientů., Kromě toho psi, kteří dostávali aspirin a prednison společně, měli po 2 týdnech léčby závažnější léze na endoskopii než psi, kteří dostávali samotný prednison.6 Generic clopidogrel je široce dostupný a levný, což usnadňuje použití pro většinu majitelů.

prognóza u pacientů s IMHA je hlídána, s úmrtností 50% a relapsem 6-13% běžně hlášených.7 Pacienti jsou v největší riziko během akutní fáze léčby, kdy imunosupresivní léky mají ještě nebylo dosaženo plného účinku a riziko tromboembolické nemoci je nejvyšší., Pacienti, kteří se dostanou do tohoto období, však mohou mít dlouhodobé přežití s vhodnou pokračující terapií a sledováním. Obecně by měla být dávka prednisona snížena každé 3 týdny, pokud hematokrit zůstává stabilní nad 30% a důkazy o probíhající hemolýze (jako je sférocytóza) jsou minimální. Doporučuje se pokračovat v antitrombotické léky, dokud prednisonu byla ukončena, protože užívání steroidů je spojeno se zvýšeným rizikem trombózy., Pokud sekundární imunosupresiva, jako je cyklosporin nebo mykofenolát jsou použity, jsou obvykle zúžené nebo ukončena pouze po pacientů byly úspěšně odstavena mimo prednisonu. Vzhledem k pomalé povaze kužele doporučené pro IMHA by měli být majitelé připraveni, aby pacienti byli na imunosupresivních lécích po dobu nejméně 3-6 měsíců.3

IMHA je závažné onemocnění, při kterém často dochází k úmrtí na tromboembolické onemocnění nebo těžkou anémii., Pacienti léčeni vhodně a agresivně, kteří se dostanou do počátečního období hospitalizace, však mohou mít dlouhodobé přežití s dobrou kvalitou života.

Obrázek 2: Těžká žloutenka skléry ve psů s IMHA

1. Předvídání výsledku u psů s primární imunitně zprostředkované hemolytické anémie: výsledky multicentrické případě, registru. Goggs, R.et al. J Vet Stážista Med 2015; 29: 1603-1610.
2. acvim consensus prohlášení o diagnóze imunitně zprostředkované hemolytické anémie u psů a koček. Zahrada, O. A., et al. J Vet Stážista Med 2019; 33: 313-334.
3. acvim consensus prohlášení o léčbě imunitně zprostředkované hemolytické anémie u psů. Swann, J. W.et al. J Vet Stážista Med 2019; 33: 1141-1172.
4. hodnocení bezpečnosti a snášenlivosti rivaroxabanu u psů s předpokládanou primární imunitně zprostředkovanou hemolytickou anémií. Morassi, a.et al. J Vet Emerg Crit Péče 2016; 26: 488-494.
5. klinické, klinické a gastrointestinální změny při podávání klopidogrelu, prednisonu nebo kombinace u zdravých psů: dvojitě zaslepená randomizovaná studie. Whittemore, J. C.et al., J Vet Stážista Med 2019; 33: 2618-2627.
6. klinické, klinické a gastrointestinální změny z aspirinu, prednisonu nebo kombinované léčby u zdravých výzkumných psů: dvojitě zaslepená randomizovaná studie. Whittemore, J. C.et al. J Vet Stážista Med 2019; 33: 1977-1987.
7. systematický přehled důkazů týkajících se léčby hemolytické anémie zprostředkované imunitou u psů. Swann, J. W. a Skelly, B. J. J Vet stážista Med 2013; 27: 1-9.