Jak se Mění Hydrocodone Plánování Bude mít Vliv na zvládání Bolesti

Od FDA změnila hydrocodone kombinaci produktů z plán III regulované látky plán II, bolesti lékařů a jejich pacientů, je třeba znát jejich možnosti.

FDA se nyní oficiálně přeložena hydrocodone kombinaci produktů z plán III regulované látky plán II. Po desetiletí omezené hybnosti, žádost přišla před FDA poradní výbor v roce 2008, se rozhodla držet hydrocodone kombinaci produktů, jako schedule III.,1 Dne 25. ledna 2013, po 5 letech, to přišlo do popředí znovu, s FDA poradní výbor hlasování 19-10 přeplánovat hydrocodone kombinaci produktů z III. na II.2

Po vědeckých recenze, FDA doporučení, že DEA se tento krok v prosinci 2013. „Došli jsme k závěru, že hydrocodone kombinaci produktů splňují kritéria pro kontroly podle Harmonogramu II Zákona o Regulovaných Látek, a věříme, že DEA je nové pravidlo pomůže omezit rizika těchto potenciálně návykové, ale důležité zmírňuje bolesti, výrobky,“ poznamenal Douglas C., Throckmorton, MD, zástupce ředitele Centra pro regulační programy v centru FDA pro hodnocení a výzkum drog.3 předpis opioid přispěl k více než 16,000 předávkování úmrtí ve Spojených státech.4

Podle FDA, zde jsou některé z klíčových změn, které se vyskytují s reklasifikaci hydrocodone od Schedule III droga droga Plán II:

• Pokud pacient potřebuje další léky, ošetřující lékař musí vydat nový předpis. Telefonní náplně pro tyto produkty již nejsou povoleny.,
• v případě nouze mohou být malé zásoby povoleny, dokud nebude pacientovi poskytnut nový předpis.
• pacienti budou mít stále přístup k přiměřenému množství léků, obvykle až do 30denní dodávky.

Produkty Postižené

Všechny dostupné kombinace hydrocodone produkty budou dotčeny změnou. Seznam léků s množstvím hydrokodonu a kombinovaných léků je uveden v tabulce 1.,5-9

Alternativy, aby Zvážila

použití non-steroidal anti-pobuřující léky (Nsaid), pro léčbu akutní nebo chronické bolesti může poskytnout životaschopnou alternativu k hydrokodon, ale rostoucí využití těchto látek je dodáván s zvýšené riziko gastrointestinálního (GI) krvácení, gastroesofageální refluxní onemocnění a úmrtí (v důsledku krvácení a renální toxicity). Vzhledem k těmto omezením mohou být NSAID použity vhodněji k léčbě mírné až střední somatické bolesti a neměly by být považovány za všelék, který nahradí hydrokodon., Stejně jako u opioidů, různí pacienti mohou nebo nemusí reagovat na různé dostupné NSAID a účinnost s jedním nezaručuje odpověď nebo selhání druhého. To může vést k dlouhé době subterapeutické analgezie, zatímco lékaři se snaží najít NSAID, který funguje nejlépe pro pacienta.

U pacientů, kteří mají GI nežádoucí účinky Nsaid, léčba antacida, blokátory H2 receptorů nebo inhibitory protonové pumpy (Ipp), se doporučuje., V některých případech, přepínání NSAID, aby ten, který je více cyklooxygenázy (COX)-2 specifické, jako je celekoxib (Celebrex), etodolac, nebo meloxikam, může být nezbytné.10 pro chronické podávání NSAID může být souběžná léčba PPI indikována pro profylaxi žaludečních vředů. Nsaid je třeba se vyhnout u pacientů, kteří mají v anamnéze žaludeční/duodenální vředy, krevní dyskrazie, antikoagulační terapie, kardiovaskulární onemocnění, diabetes mellitus, hypertenze, současné podávání nefrotoxických léků, nebo ledvin.,

Tramadol je další možností, jak zvážit léčbu akutní nebo chronické bolesti. Dodává se v několika formulacích, včetně tramadol 50 mg tramadol/paracetamol 37,5 mg/325 mg, a tramadol prodlouženým uvolňováním (ER) 100 mg, 200 mg a 300 mg. Maximální doporučená denní dávka tramadolu je až 400 mg denně, v závislosti na formulaci. Lék a jeho metabolit desmethyltramadol působí jako agonisté na µ opioidního receptoru. Kromě toho způsobují inhibici zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu, z nichž druhá přispívá k analgetickému účinku., Je důležité poznamenat, že afinita vazby µ-receptoru tramadolu je 6 000krát nižší než afinita morfinu, takže aktivita opioidního agonisty poskytuje pouze minimální přínos.11 metabolizuje se primárně cytochromem P450 (CYP) 2D6 (desmethyltramadol) a CYP3A4, ale existuje pět důležitých metabolitů.12 inhibitory nebo induktory tohoto léku mohou ovlivnit analgetický a toxický profil tohoto léčiva, z nichž nejvíce se týká serotoninového syndromu a záchvatu., Obě tyto potenciální toxicity by mohla být posílena tím, že současné serotoninu-typ antidepresiv přes všechny chemické a terapeutické třídy, lithia a několika dalších lékových skupin, které mohou mít vliv serotoninu (některá antipsychotika, triptany, atd.). Stejně jako u NSAID má tramadol farmakologii, která může vést k významnému zvýšení krevního tlaku. Nakonec, ve srovnání s jinými „opioidními agonisty“, je tramadol jedním z nejvíce zácpujících činidel.

acetaminofen s kodeinem je možnost schedule III pro léčbu akutní bolesti., Tento lék je však nižší než hydrokodon, protože má významnou variabilitu účinku vzhledem k absorpci a aktivaci. Kodein vyžaduje metabolismus na morfin, aby se dosáhlo analgezie; toho je dosaženo izoenzymem CYP2D6, který je nezbytný pro konverzi na metabolismus prvního průchodu střevem. Dalším problémem je, že pacienti s různými polymorfismy mohl být rychlým a pomalým metabolismem kodeinu, v závislosti na jejich schopnost dělat CYP2D6., Rychle metabolismem skončit zažívá hodně analgezie pro dávku obdržel a může mít vedlejší účinky, protože to, pomalým metabolismem, na druhou stranu, nemusí mít žádné výhody z kodeinu, protože přeměna na aktivní formu je nepřítomen nebo zanedbatelný. Také některé léky běžně indukují nebo inhibují izoenzymy CYP2D6. Zejména selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu mají různou účinnost k inhibici CYP2D6, čímž zabraňují přeměně kodeinu na jeho aktivní analgetickou formu morfinu.,

buprenorfin je životaschopná varianta schedule III pro léčbu chronické bolesti. Působí jako částečný agonista na µ – 1 receptor a jako antagonista na κ receptorech. FDA rozpoznává náplast buprenorfinu (Butrans) pro léčbu středně těžké až těžké chronické bolesti. Náplast se nedoporučuje, pokud pacient dostává 80 mg perorálních ekvivalentů morfinu z důvodu rizika stažení opioidů. Konverze z morfinu ekvivalentní náplasti Butrans lze nalézt v příbalové informaci.13 náplast je plnitelná a vyžaduje jednou týdně změny., Po dosažení ustáleného stavu poskytuje lineární konzistentní sérové hladiny, na rozdíl od jakýchkoli opioidů s okamžitým uvolňováním, jako je hydrokodon.14

pentazocin je další volbou plánu III, která může být použita k poskytování analgezie pacientům; varujeme však před touto možností z různých důvodů. Pentazocin má agonistickou aktivitu na κ receptor a částečnou agonistickou aktivitu na µ receptor. Tento předpis je formulován v tabletě s naloxonem nebo acetaminofenem, ale ne samotným pentazocinem, a je k dispozici jako injekce., Naloxon byl přidán do formulace před desítkami let, aby se zabránilo zneužívání rozpuštěním produktu a jeho injekcí. Pentazocin je racemická směs dextro-a levopentazocinu, z nichž každá způsobuje vlastní jedinečnou sadu vedlejších účinků. Je známo, že levopentazocin způsobuje analgezii a vedlejší účinky, které jsou běžné u třídy opioidů, včetně nevolnosti, zácpy a respirační deprese. Dextropentazocin je známý tím, že způsobuje halucinace, bludy a paniku.15 kromě toho může penatazocin zvýšit systolický krevní tlak., To může vést ke zvýšení srdeční zátěže s nežádoucími kardiovaskulárními příhodami.16 z těchto důvodů pentazocin vypadl z laskavosti pro léčbu bolesti.

acetaminofen jako jediný prostředek je další alternativou, kterou lze zvážit při léčbě bolesti. Přesný mechanismus účinku acetaminofenu nebyl objasněn, ačkoli studie naznačují, že enzym COX-3 může mít roli v jeho analgetických účincích.,17 použití acetaminofenu je obecně považováno za bezpečné, i když existuje riziko jaterní toxicity při vysokých dávkách, stejně jako potenciální lékové interakce s léky metabolizovanými játry. Pacienti a předepisující lékaři si musí být vědomi toho, že kombinace několika produktů obsahujících acetaminofen je nevyhnutelnou odpovědností. Toto riziko je ještě umocněno, když pacienti sami léčit s over-the-counter spánkové pomůcky a kašel a studené produkty, které mohou obsahovat acetaminofen, což vede k neúmyslnému předávkování.18 nefrotický syndrom je riziko po použití chronického acetaminofenu po mnoho let.,19 acetaminofen je k dispozici v několika silách od dětských až po dospělé formulace, které lze použít v závislosti na potřebě pacientů pro úlevu od bolesti. Je také k dispozici v několika dávkových formách, včetně tablet, kapslí, gelcap, perorální kapaliny, injekce a čípkových forem. Po rozhodnutí panelu FDA z roku 2009 je maximální množství acetaminofenu v produktech 3 000 mg denně.,20,21

Federální Zákon

Jak to stojí, hydrokodon kombinace produktů jsou považovány Plán II léky, podle Drug Enforcement Administration (DEA) definice, mají vyšší potenciál ke zneužití, než bylo plánováno III agentů.22

Plán II předpisy zahrnují, ale nejsou omezeny na, fentanyl, hydromorfon, metadon, morfin, oxykodon, a oxymorphone. Předpis schedule II musí být datován a podepsán k předepsanému datu. Plán II předpisy mohou být nutné vyplnit v určitém časovém období, v závislosti na stavu., Pokud stát nemá na toto téma žádný konkrétní zákon, vstoupí v platnost doložka o nadřazenosti, což znamená, že předpis schedule II nemá datum „vyplnit“. Pokud to není tento případ, a ten předpis je dostatečně starý, lékárník by měl zavolat předepisující lékař zajistit, že pacientka stále vyžaduje předpis před jeho vyplnění.23-29

nouzový plán II předpisy mohou být telefonovány nebo faxovány do lékárny. Neexistuje žádný maximální limit na množství, které může být podle federálního zákona povoláno do lékárny., Předepisující lékař může zavolat v množství, které je dostatečné k léčbě nouze. Předepisující lékař musí poté předložit podepsaný předpis do 7 dnů od nouzového předpisu. Pokud je zaslán poštou, musí být poznačen do těchto 7 dnů od nouzového předpisu. Pokud není do 7 dnů od nouzového předpisu přijato žádné krytí, je povinností lékárníka nahlásit to Úřadu Dea Diversion Field Office. Pokud tak neučiníte, může to mít za následek zrušení oprávnění lékárníka pro nouzové plnění předpisů programu II.,

Pokud lékárník nevydá plné množství předpisu schedule II, musí být zůstatek vyplněn do 72 hodin. Nedodržení částečně naplněného předpisu do 72 hodin ztrácí rovnováhu předpisu regulované látky. Pokud k tomu dojde, lékárník by měl informovat předepisujícího lékaře, že pacient nebyl schopen dosáhnout plného množství předpisu. Částečné výplně mohou být vhodné a jsou přijatelnou volbou pro pacienty v zařízení dlouhodobé péče (LTCF) nebo pro nevyléčitelně nemocné pacienty., Lékárníci by si měli všimnout důvodu částečného vyplnění předpisu na předpis.

faxový předpis může být zaslán do lékárny k vyplnění. Pokud se tak stane pro urychlení plnění, musí pacient předložit podepsaný předpis. Pokud se to provádí jako nouzové zásobování, musí předepisující lékař poskytnout kryt do 7 dnů. Kryt není nutné v případě, že předpis je pro použití v domácí infuze, v LTCF, nebo pro hospicové péče, jako jsou certifikované v rámci Medicare podle Hlavy XVII. Plán II nesmí být převedena nebo doplnit.,30

Hydrocodone Odpovědnosti

i když kombinace hydrocodone výrobky se právě stal Plán II, hydrokodon monoterapii (Zohydro) má vždy plán II léky.31 původní rozdíl byl vypracován mezi kombinovanou formulací a čistým lékem ze dvou důvodů. První, to bylo věřil, že, pokud jste se kombinovat hydrocodone s těmito jinými léky, pak množství hydrokodon, které by bylo zapotřebí k dosažení terapeutického účinku by bylo méně, vzhledem k synergii., Paracetamol nebo jiné složky, jako je ibuprofen by vést ke snížení dávky potřebné pro analgezii,32 a chlorfeniramin a decongestants by vést k nižší dávce potřebné pro použití jako antitusika. To by zase mohlo vést ke sníženému riziku euforie a také může odradit od zneužití kvůli „nežádoucím“ vedlejším účinkům adjuvans.,

druhý důvod, proč hydrocodone kombinace byly původně plánované nižší je, protože to bylo věřil, že sekundární léky, jako je belladonna alkaloidy, by mohlo způsobit dysforické reakce na vyšší dávky, což je méně atraktivní pro zneužívání.33 To by mohlo způsobit významné a možná nebezpečné toxicity při vyšších dávkách a mělo by teoreticky vést k menšímu zneužívání nebo zneužití. Nicméně, zatímco tento odstrašující může pracovat pro někoho, kdo je bez předchozí zkušenosti s opiáty, nebo někoho, kdo je kompatibilní s hydrokodon, nemusí to být odrazující pro někoho, kdo s anamnézou zneužívání léků., Lidé s anamnézou alkohol, léky na předpis, nebo zakázaných látek nebo zneužití může používat tyto přípravky ve vyšších dávkách i přes toxicity, které se vyskytují sekundární k jejich použití. Ve skutečnosti to, co je považováno za „nežádoucí“ vedlejší účinek pro legitimního uživatele, může být pro násilníka docela „žádoucí“. V autorů zkušenost, že někteří delikventi mají uvedeno, že mají radost pochází z sedativní antihistaminika a/nebo alkaloidy atropin v kombinaci s těmito produkty.,

V roce 2009, Wilsey et al uvádí, že hydrokodon/paracetamol 30 mg/975 mg (odpovídá 3 Norco 10 mg) měl stejné zneužití jako morfin s prodlouženým uvolňováním (ER), 15 mg.34 V roce 2003, Zacny et al hlášen žádný významný rozdíl mezi hydrokodon/homatropine 20 mg/6 mg a 40 mg morfinu, pokud jde o jeho zneužití.34 oba tyto léky také bylo prokázáno, že mají podobné incidence nepříjemných účinků., Více nedávno, Wightman et al ukázala, že hydrokodon/paracetamol 20 mg/1 000 mg (což odpovídá 2 Lortab 10 mg) měl podobnou rychlost „likability“ jako morfin 40 mg.34 v jiné studii zkoumal Walsh et al vysokodávkový hydrokodon, oxykodon a hydromorfon jako jednotlivé látky.31 vyšetřovatelé zjistili, že neexistuje žádný významný rozdíl ve zneužívání odpovědnosti s hydrokodon 45 mg oxycodon 40 mg a 25 mg hydromorfonu., S zneužívání odpovědnost podobné další plán II léků, vyvolává to otázku, zda je či není hydrocodone bylo řádně naplánováno na prvním místě, nebo pokud některé z plánu II léky mohl právě jak snadno být zacházeno jako schedule Iii. Dospěli k závěru, že equianalgesic dávkování pro opioidní léky není dobrým měřítkem odpovědnosti za zneužívání.35

Státě New York Vedl

únor 23, 2013, hydrokodon kombinace produktů ve Státě New York (NYS) se stal plán II regulovaných látek., Na základě diskusí s kolegy v NYS se zdá, že prodej hydrocodonu v té době mírně poklesl. Zajímavým výsledkem je, že mnoho pacientů, kteří dříve dostávali hydrokodon s acetaminofenem, nyní místo toho dostává kodein s acetaminofenem. Tyto předpisy jsou obecně pro více než 100 tablet za měsíc a mají na nich více náplní, což bylo do značné míry neviditelné před změnou plánu.,

podle názoru autorů tento zákon vedl k nahrazení hydrokodonu možností, která je terapeuticky nižší kvůli snížené účinnosti, horšímu profilu vedlejších účinků, vyššímu výskytu lékových interakcí a větší toxicitě. Standard péče naznačuje, že analgetika s prodlouženým uvolňováním se používají, pokud je vyžadována chronická opioidní terapie., Místo pro léky, jako je hydrokodon by proto měly nejčastěji být v léčbě akutní bolesti nebo související bolest u chronických pacientů; to není případ, protože hydrocodone předpisy jsou běžně psané být vyplněna měsíční. Mnoho pacientů v NYS, zdá se, stále přijímat jejich hydrocodone každý měsíc, jen teď mají další cestu do ordinace vyzvednout předpis, nebo se musí spoléhat na pevném kopii předpis byl zaslán alespoň do té doby, než elektronického objednání je přípustné podle federálních nařízení., Účinek přeplánování hydrokodonu v NYS zůstává patrný. Možná, že federální vláda mohla použít výsledky z retrospektivní analýzy sledování výsledků ze splátkového kalendáře hydrocodone v NYS, aby se více informovaná rozhodnutí o změně hydrocodone plán status na vnitrostátní úrovni. Prozatím však neexistují žádné vědecké důkazy, které by podporovaly nebo zpochybňovaly přeplánování hydrokodonu.