Kdy by měla být léčena aneuryzma břišní aorty?

případ

obecně zdravý 74letý muž vykazuje náhlou bolest břicha způsobenou akutní pankreatitidou. Počítačová tomografie (CT) břicha ukazuje, zánět slinivky břišní a náhodné zjištění 4,5 cm břišní aorty. Před touto studií nikdy neměl žádné zobrazování břicha a nepopisoval žádné předchozí epizody bolesti břicha.

kdy by měla být léčena aneuryzma břišní aorty?,

Přehled

aneurysma břišní aorty (AAA) je abnormální dilatace břišní aorty mezi membránou a aortální bifurkace ilických tepen. AAA je obvykle definována jako dilatace o průměru >3 cm nebo 50% větší než typický průměr. Většina AAAs se nachází v infrarenální aortě, proximální k iliakální bifurkaci.

programy screeningu populace vykazují prevalenci AAA ve výši 4% až 8% u mužů ve věku 65 až 80 let.,1 AAA prevalence je přibližně šestkrát vyšší u mužů než u žen, i když prevalence u žen může být rostoucí.1 AAA je nejčastější u bílých mužů, s černými muži a těmi asijského dědictví s nižším rizikem. Kombinace genetické predispozice a environmentálních a fyziologických faktorů vede k zahájení a progresi AAAs; rodinná anamnéza, mužský sex, pokročilý věk, a historie kouření jsou hlavními rizikovými faktory.

úmrtnost po prasknutí AAA je vysoká. Přibližně 62% pacientů zemře před příjezdem do nemocnice.2 z těch, kteří podstoupí naléhavou operaci AAA, 50% zemře.,1

Oprava aorty s protetickým vaskulárním štěpem snižuje morbiditu a úmrtnost na prasknutí, ale rizika opravy nejsou triviální.2

přehled údajů

riziko prasknutí. AAA by měla být opravena, Pokud riziko prasknutí převažuje nad riziky chirurgické opravy. Symptomatické aneuryzmy—například ty, které způsobují bolest zad nebo břicha—mají vyšší riziko prasknutí než asymptomatické aneuryzmy. Většina AAAs je asymptomatická a při absenci zobrazování není identifikována až do doby prasknutí., Vzhledem k významné mortalitě spojené s prasknutím existuje přínos pro zásah do asymptomatických aneuryzmat před prasknutím.

riziko prasknutí AAA bylo studováno u pacientů, kteří buď nebyli způsobilí k chirurgické opravě, nebo se nezajímali o intervenci. Riziko prasknutí se podstatně zvyšuje s velikostí aneuryzmatu. Lederle et al odhaduje na dva-rok aneurysma prasknutí riziko 22.1% u AAA s průměrem 5,0 až 5,9 cm, 18.9% pro 6.0 6.9 cm, a 43,4%, pro průměr ≥7.0 cm.,3 v jiné studii u 476 pacientů byla průměrná rizika ruptury u mužských a ženských pacientů s AAA 5, 0 až 5, 9 cm 1, 0% a 3, 9% ročně. Pro mužských a ženských pacientů s ≥6.0 cm hodnocení aaa, rizika prasknutí byly 14.1% a 22,3% za rok.Bylo zjištěno, že 4 ženy s AAA mají vyšší riziko prasknutí ve všech studiích, do kterých byly zařazeny pacientky.

protože riziko prasknutí se zvyšuje s velikostí, předpovídání rychlosti růstu je klinicky důležité. Powell et al provedl systematický přehled tempa růstu malých AAAs.,5 V 15 studií, které sledovaly 7,630 pacientů, tempo růstu na 3,5 cm aneurysma byla odhadnuta na 1,9 mm/rok a za 4,5 cm aneurysma byl 3,5 mm/rok. Vzhledem k exponenciálně rostoucí výdutě průměr, to naznačuje, uplynulý čas 6,2 let, 3,5 cm aneurysma roste na 5,5 cm a 2.3 roky za 4,5 cm AAA růst na 5,5 cm. Tato předpověď nezohledňuje individuální variabilitu tempa růstu. Některé AAAs rostou rychle, jiné chaoticky a jiné vůbec ne., Tato variabilita růstu je ovlivněna individuálními charakteristikami, včetně kouření cigaret, pohlaví, věku a dalších faktorů.

lékařská prevence progrese a prasknutí. Studie posoudily, zda modifikace rizikových faktorů může zpomalit progresi růstu AAAs. V malé aneurysma studie ve Spojeném Království, self-hlášeny kouření bylo spojeno s postupně zvyšovat tempo růstu 0,4 mm za rok.5 každý rok kouření zvyšuje relativní riziko AAA o 4% a pokračující kouření vede k rychlejšímu rozšíření AAA.,6 neexistuje jasný vztah mezi hladinami cholesterolu a rychlostí expanze AAA. Observační studie naznačují, že aneurysma expanze snižuje se statiny používají, ale neexistují dostatečné důkazy doporučit léčby statiny pro AAA sám.6

mnoho pacientů s AAA je však kandidáty na statiny kvůli souběžné koronární arterie nebo onemocnění periferních cév. Malé, randomizované kontrolované studie ukázaly, že makrolidy a tetracyklin antibiotika mohou inhibovat AAA růst, ale jejich předepisování pro tento účel není v současné době standardem péče.,7 Zvýšené říct, krevní tlak je spojován s prasknutí, ale tam je dobrý důkaz, že ukazuje zpoždění progrese při léčbě hypertenze.6 časné observační studie naznačují, že použití beta-blokátorů by snížilo progresi AAA, ale další důkazy nepodporovaly jejich přínos při zpomalení progrese velikosti.8 rovněž použití inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu také neprokázalo žádnou inhibici růstu.7 probíhající Cochrane review vyhodnocuje důkazy pro tyto lékařské ošetření AAA.9

chirurgická prevence prasknutí., Existují dvě chirurgické metody opravy AAA: otevřená Oprava a oprava endovaskulární aneuryzmy (EVAR). Oba zahrnují použití protetického štěpu, aby se zabránilo zvětšení aneuryzmatu. Postup EVAR obvykle zahrnuje vstup do femorální tepny, s použitím katétrů a vodicích vodičů pro posun štěpu na požadované místo a ukotvení na místě. Protože to využívá endovaskulární přístup, lze použít spíše regionální než celkovou anestezii.

Více vyšetřovatelů vyhodnotilo rozdíly ve výsledcích mezi oběma metodami chirurgické opravy AAA., Studie prokázaly zvýšenou 30denní pooperační úmrtnost s otevřenou opravou, stejně jako výrazně vyšší míru pooperačních srdečních, plicních a renálních komplikací. Jedna randomizovaná kontrolovaná studie zjistila 30denní operační úmrtnost 1, 8% ve skupině EVAR a 4, 3% ve skupině otevřených oprav.10 Nicméně, po střední šest-rok follow-up pacientů po EVAR nebo otevřít opravit, není tam žádný rozdíl v celkové úmrtnosti nebo aneurysma-související úmrtí.,10 ve srovnání s otevřenou opravou je potřeba dlouhodobého dohledu a reintervenčního post-EVARU vyšší, přičemž nejčastější komplikace jsou migrace endoleaku a štěpu. To představuje ztrátu výhody předčasného přežití u pacientů po EVAR. O dva roky po operaci se komplikace po opravě buď technikou statisticky neliší. De Bruin et al zjistili, že šest let po randomizace pro opravy druh, kumulativní přežití sazby byly 69.9% pacientů po otevřené opravy a 68.9% u EVAR.,11

studie se také zaměřily na podskupiny pacientů s vyšším operativním rizikem a kratší délkou života, jako jsou starší pacienti.12 souhrnné analýze 13,419 pacientů ve věku ≥80 let od šesti observační studie ukázaly, 8.6% okamžité úmrtnosti po otevření opravy a 2,3% po EVAR (riziko rozdíl 6.2%, 95% CI 5.4-7.0%).13 souhrnná analýza tří dlouhodobějších studií ukázala podobné celkové přežití po třech letech po Evar a otevřené opravě.,13 pokud EVAR není k dispozici, otevřená oprava má přijatelné krátkodobé a dlouhodobé přežití u pacientů ve věku ≥80 let s AAA s vysokým rizikem prasknutí.14

Screening. Cochraneův přehled vyhodnotil účinek ultrazvukového screeningu asymptomatického AAA na úmrtnost. V 127,891 muži a 9,342 žen ve věku 65 až 79, vědci zjistili významný pokles úmrtnosti u mužů ve věku 65 až 79, kteří byli vyšetřeni (odds ratio o 0,6, 95% CI 0.47-0.78), ale žádný přínos pro screening žen.15 současné USA., Pokyny pracovní skupiny pro preventivní služby (USPSTF) doporučují jednorázový ultrazvukový screening (USG) pro AAA u mužů ve věku 65 až 75 let, kteří mají v minulosti užívání tabáku. Pro muže v této věkové skupině, kteří nikdy nekouřili, je rovnováha mezi přínosy a poškozuje screening je příliš blízko pro USPSTF doporučení. Vzhledem k nižší prevalenci u žen USPSTF doporučuje proti screeningu žen na AAA.18

načasování opravy. Brzy opravy malé hodnocení aaa (4 cm do 5,5 cm) nemá žádný dlouhodobý přínos v přežití ve srovnání s kontrolní ultrazvuk bez opravy.16,17 Proto hodnocení aaa <5,5 cm by mělo následovat s pravidelné ultrazvukové sledování každých šest měsíců, doporučení k operaci, pokud v průměru dosahuje 5,5 cm, nebo roste >1 cm za rok. Velikost, při které by měla být operace provedena, může být u žen nižší, vzhledem k tomu, že jejich riziko prasknutí je vyšší než u mužů., V každém případě by měla probíhat promyšlená diskuse o jednotlivých rizicích, ale u mnoha pacientů, dokonce i starších, je indikována Oprava velkého asymptomatického AAA. 5

Náš pacient měl opakované zobrazování jeho AAA za šest měsíců a pravidelné sledování potom pro sledování růstu každých šest měsíců. Pokud je AAA >5.5 cm nebo pokud roste >1 cm ročně, měl by být hodnocen pro Evar nebo otevřenou opravu.,

Sečteno a podtrženo

současné pokyny USPSTF doporučují jednorázový ultrazvukový screening AAA u mužů ve věku 65 až 75 let s anamnézou kouření. Pokud se zjistí AAA >3 cm, měl by pacient podstoupit pravidelný screening USG každých šest měsíců. AAA by měla být opravena, pokud >5,5 cm nebo symptomatická, buď endoskopickým nebo otevřeným přístupem.

Dr., Best je hospitalizován na University of Washington Medicine v Harborview a přidruženým programovým ředitelem rezidenčního programu interního lékařství na University of Washington v Seattlu. Dr. Carpenter je členem divize geriatrie na Kalifornské univerzitě v San Franciscu.

1. Nordon IM, Hinchliffe RJ, Loftus IM, Thompson mm. Patofyziologie a epidemiologie aneuryzmat břišní aorty. Nat Rev Cardiol. 2011;8, 92-102.
2. Ernst CB. Aneuryzma břišní aorty. N Engl J Med. 1993;328(16):1167-1172.
3. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, et al., Míra ruptury velkých aneuryzmat břišní aorty u pacientů odmítajících nebo nevhodných pro volitelnou opravu. Jamo. 2002; 287: 2968-2972
4. Brown PM, Zelt DT, Sobolev B.riziko prasknutí u neléčených aneuryzmat: dopad velikosti, pohlaví a rychlosti expanze. J Vasc Surg. 2003; 37: 280-284.
5. Powell JT, Sweeting MJ, Brown LC, Gotensparre SM, Fowkes FG, Thompson SG. Systematický přehled a metaanalýza tempa růstu malých aneuryzmat břišní aorty. British Journal of Surgery. 2011;98:609-618.
6. Brown LC, Powell JT., Rizikové faktory pro rupturu aneuryzmatu u pacientů držených pod ultrazvukovým dohledem. UK malé aneurysma zkušební účastníci. Ann Surg. 1999;230(3):289-297.
7. Baxter BT, Terrin MC, Dalman RL. Lékařské řízení malých aneuryzmat břišní aorty. Oběh. 2008;117:1883-1889.
8. vyšetřovatelé studie aneuryzmatu propranololu. Propranolol pro malé aneuryzmy břišní aorty: výsledky randomizované studie. J Vasc Surg. 2002: 35: 72-79.
9. Ruhani G, Robertson L, Clarke m. léčba malých aneuryzmat břišní aorty. Databáze Cochrane pro systematické recenze 2012., Září 12;9: CD009536. doi: 10.1002/14651858.
10. Spojené království EVAR zkušební vyšetřovatelé. Endovaskulární versus otevřená Oprava aneuryzmatu břišní aorty. N Engl J Med. 2010; 362:1863-1871.
11. De Bruin JL, Baas AF, Buth J, et al. Dlouhodobý výsledek otevřené nebo endovaskulární opravy aneuryzmatu břišní aorty. N Engl J Med. 2010;362:1881-1889.
12. Jackson RS, Chang DC, Freischlag JA. Srovnání dlouhodobého přežití po otevřené vs. endovaskulární opravě intaktní aneuryzmy břišní aorty mezi příjemci Medicare. Jamo. 2012;307(15):1621-1628.,
13. Biancari F, Catania, D ‚ Andrea V. Elektivní endovaskulární vs. otevřené opravy břišní aorty u pacientů ve věku 80 let a starší: systematický přehled a meta-analýza. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;42: 571-576.
14. Schermerhorn ML, O ‚ Malley AJ, Jhaveri A, Cotterill P, Pomposelli F, Landon BE. Endovaskulární vs. otevřená Oprava aneuryzmat břišní aorty v populaci Medicare. N Engl J Med. 2008;358:464-474.
15. Cosford PA, Leng GC, Tomas J. Screening aneuryzmatu břišní aorty. Databáze Cochrane pro systematické recenze 2007, vydání 2. Umění. Č.: Cd002945. Doi: 10.,1002/14651858. CD002945. pub2.
16. Filardo G, Powell JT, Martinez MA, Ballard DJ. Chirurgie pro malé asymptomatické aneuryzmy břišní aorty. Databáze Cochrane pro systematické recenze 2012, vydání 3. Umění. Č.:Cd001835. DOI: 10.1002/14651858.CD001835.pub3.
17. Velká Británie malé aneurysma zkušební účastníci. Poslední 12leté sledování operace versus sledování v malé aneuryzmatické studii ve Velké Británii. Brit J. 2007; 94: 702-708.
18. u. s. Preventive Services Task Force. Screening aneuryzmatu břišní aorty:doporučení. AHRQ publikace č. 05-0569-a, únor 2005.