Abstrakt
cíl. Když patologické rozpor vzniká mezi high-grade cytologií na Papanicolaou (Pap) stěr a low-grade histologie na cervikální biopsie, Loop Elektrochirurgické Excizionální Postup (LEEP) je jednou alternativou managementu. Naším cílem bylo zjistit, zda čas od počátečního Hgsil Pap po LEEP ovlivňuje patologický stupeň vzorku LEEP. Studijní Design., Provedli jsme retrospektivní případovou kontrolní studii identifikující LEEPs provedenou pro nesoulad v období 10 let (1997-2007). 121 subjektů bylo rozděleno do dvou skupin na základě patologie LEEP ( 1 a CIN 2,3) a ve srovnání s použitím . Test. Ze 121 exemplářů LEEP mělo 67 (55, 4%) CIN 2, 3. CIN 2,3 byl více často objevena, když LEEP byla provedena do 3 měsíců od HGSIL Pap stěr versus po 5 měsících (55.2% oproti 16,4% a ). Uzavření., Ženy podstupující LEEP pro nesoulad 5 měsíců od jejich Hgsil Pap prokázaly trend směrem k méně CIN 2,3 na Leep patologii.
1. Úvod
Ženy s high-grade Papanicolaou (Pap) nátěry mají 43%-66% riziko, že středně – až high-grade intraepiteliální neoplazie (CIN 2 nebo CIN 3) na následné biopsie a 2% riziko vzniku invazivního karcinomu . Pokud však dojde k nesrovnalostem mezi cytologií Pap smear a histologií cervikální biopsie, může to způsobit klinické dilema., Definujeme rozdíl jako u pacientů s High-Grade Skvamózní Intraepiteliální Léze (HGSIL) Pap stěr následuje cervikální biopsie s Cervikální Intraepiteliální Neoplazie (CIN) 1 histologie nebo méně. V případě nesouladu, Americké Společnosti pro Kolposkopii a Cervikální Patologii (ASCCP) dříve oblíbené excizionální postup pro diagnostiku netěhotných pacientů, když ne léze nebo CIN1 je identifikován s uspokojivou kolposkopie . Jak vyvíjíme lepší porozumění HPV infekci, její klinický průběh a prognózu, více lidí zvažuje konzervativní řízení., Poslední ASCCP pokynů v roce 2006 zahrnuta možnost opakování cytologie a kolposkopie každých 6 měsíců po dobu 1 roku, u žen nad 20 s rozdíl a doporučil tento konzervativní sledování dráhy v adolescentní populace .
V nonadolescent pacientů, loop elektrochirurgické excizionální postup (LEEP) je rozumné možnosti řízení pro rozpor, protože existuje obava, že high-grade léze zjištěno na Pap stěr byl zmeškal na colposcopically režie biopsie., Víme však, že až 35% žen s HGSIL spontánně ustoupí, takže excizní postup bude zbytečný . Data hodnotící čas od počáteční cytologie HGSIL po LEEP, protože ovlivňuje pravděpodobnost nalezení významné patologie ve vzorku LEEP, nebyla dobře charakterizována. Naším cílem bylo zjistit, zda čas od počátečního Hgsil Pap po LEEP, když se provádí pro nesoulad, ovlivňuje patologický stupeň CIN ve vzorku pijavice., Domnívali jsme se, že, jako časový interval mezi počáteční HGSIL Pap a následné LEEP pro rozpor se zvýšila pravděpodobnost nalezení CIN 2-3 v LEEP vzorku sníží.
2. Materiály a Metody
To bylo retrospektivní case-control studii všech LEEP postupy udělat pro rozpor na University of Washington Medical Center a Harborview Medical Center v Seattlu, Washington. Potenciální případy jsme identifikovali provedením vyhledávání v databázi patologie, abychom identifikovali všechny vzorky pórů mezi 1. lednem 1997 a 31.srpnem 2007., Všimněte si, že kliniky dysplazie v těchto dvou lékařských centrech slouží jako referenční Centra pro ženy s diagnózou abnormální cytologie na místních klinikách. Ne všechny počáteční Pap nátěry tedy pocházely z těchto dvou lékařských středisek. Ve dvou Dysplazie Kliniky, standardizované kolposkopie formulář se používá pro záznam dojem a výsledky kolposkopie, ale výtěr není rutinně opakovat, ani nemáme kompletní historii před Pap šmouhy. Na základě kolposkopických nálezů byly biopsie prováděny podle uvážení ošetřujícího lékaře.,
určit, které LEEPs byly provedeny pro rozdíl, jsme propojené všechny LEEPs s jejich předchozí cytologie, kolposkopie zprávu, a cervikální biopsie výsledek. Jsme zařadili všechny ženy 18-49 let, kteří měli patologický nesrovnalost definována jako HGSIL Pap stěru a následné kolposkopie s cervikální biopsie CIN 1 nebo méně. Jsme vyloučeni ti, kteří měli nevyhovující kolposkopie vyšetření, předchozí excizionální postup, a pozitivní endocervikální kyretáž a ty, které byly těhotné nebo HIV pozitivní.,
Jednou rozporných případech byly identifikovány, jsme provedli graf recenzi a používá standardizovaný nástroj sběru dat, shromažďovat obecné demografické informace a rizikové faktory spojené s progrese cervikální neoplazie (kouření, počet partnerů, věk coitarche, historii sexuálně přenosných infekcí, a antikoncepční metoda). Na tomto formuláři máme také doložené cytologické a histologické výsledky cytologie, cervikální biopsie, a LEEP zákrok a zaznamená se doba mezi Pap stěr a LEEP.,
výkon byl výpočet založen na předpokladu, že v LEEPs udělat pro rozpor, prevalence CIN 2 nebo 3 nalezené v LEEP vzorku bude vyšší, když LEEP byla provedena blíže k době HGSIL Pap. Časové intervaly od Pap smear až po LEEP jsme rozdělili do tří intervalů: méně než tři měsíce, mezi třemi a pěti měsíci a více než pět měsíců., Jelikož se jednalo o retrospektivní studii jsme použili data z 55% prevalence CIN 2,3 v LEEP vzorků, kdy časový interval od Pap stěr na LEEP je méně než 3 měsíce a o 16%, kdy interval je větší než pět měsíců. Z toho, vypočítá velikost vzorku bylo 23 žen dát 80% energie a detekovat tento rozdíl v patologický výsledek, což dokazuje, že studium bylo řádně napájen testovat naši hypotézu.
na základě jejich histologie LEEP byly subjekty rozděleny do dvou skupin: CIN 1 nebo méně a CIN 2,3., Skupina“ CIN 1 nebo méně “ zahrnovala normální, cervicitidu a CIN 1. Skupina „CIN 2,3“ zahrnovala CIN 2 a CIN 3. Vybrali jsme tyto dvě skupiny na základě klinické aplikace,protože toto je obecné rozdělení, které určuje léčbu. Statistická analýza byla provedena s SPSS v. 16. Rozdíly mezi oběma skupinami byly zkoumány pomocí studentského testu a . Jednorozměrné a vícerozměrné logistické regrese byly použity pro výpočet míry pravděpodobnosti a 95% intervaly spolehlivosti pro přidružení mezi čas od HGSIL a histologické stupně LEEP.,
tato studie byla schválena Mezinárodní revizní Radou na University of Washington, IRB číslo žádosti 07-8885-E / a 01.
3. Výsledky
u 1356 pacientů, kteří podstoupili LEEP během tohoto časového období, bylo provedeno 157 pro nesoulad. Z nich bylo vyloučeno 36 žen: 24 mělo neuspokojivou kolposkopii, šest mělo endocervikální kyretáže pozitivní na neoplasii, čtyři byly HIV pozitivní a dva byli starší než 49 let. Zbývajících 121 pacientů bylo rozděleno do dvou skupin na základě patologického stupně CIN v jejich KOŽOVITÉM vzorku (CIN 1 nebo CIN 2,3)., Jak ukázala Tabulka 1, obě skupiny byly podobné s ohledem na věk, etnicita, parita, užívání tabáku, koitarche, počet partnerů, a historie sexuálně přenosných infekcí. Byl zaznamenán rozdíl v použití metody antikoncepce, pravděpodobně kvůli počtu uživatelů Depo-Provera ve skupině CIN 2,3.
121 pacientů, kteří podstoupili na LEEP pro rozpor, 67 pacientů (55.4%) CIN 2,3 na jejich LEEP patologie vzorku a 54 (44.6%) CIN 1 nebo méně. Zkoumali jsme časový interval od počátečního nátěru Hgsil Pap až po postup LEEP ve skupině CIN 2,3., 67 který měl CIN 2,3 na LEEP histologie, 37 (55.2%) byl jejich LEEP do tří měsíců od počáteční Pap oproti 11 (16.4%), kteří měli své LEEP větší než pět měsíců po Pap smear (Obrázek 1). Ačkoli nebyl žádný významný rozdíl v časovém intervalu mezi skupinami, Pearsonův korelační koeficient, míra lineárního trendu, byl 0,15 (). Ačkoli to není statisticky významné, naznačuje to trend ke snížení prevalence CIN 2,3 ve vzorku LEEP, jak se čas od nátěru Hgsil Pap zvýšil., S cílem prozkoumat více, jednorozměrné logistické regrese byl proveden test pro trend LEEP histologie v průběhu času pomocí CIN 2,3 jako výsledek (Tabulka 2). V této regresi s rostoucím časovým intervalem se snížila pravděpodobnost CIN 2,3, i když účinek nedosáhl statistické významnosti.
Předměty byly rozděleny do dvou skupin podle jejich LEEP histologie (CIN 1 nebo CIN 2,3), a zkoumali jsme časový interval od jejich HGSIL Pap jejich LEEP., Modré pruhy znamenají ty subjekty, které měly jejich LEEP udělat méně než 3 měsíce od Hgsil Pap. Červené pruhy jsou ti, kteří měli své LEEP 3-5 měsíců od Hgsil Pap. Zelené pruhy jsou ti, kteří měli své LEEP po 5 měsících Hgsil Pap.
i když to nebyl náš původní záměr zkoumat účinek antikoncepční metoda na histologické stupeň LEEP exempláře, tam byl významný rozdíl v užívání Depo-Provera mezi ženami s low-grade a středně – nebo high-grade CIN (3,8% v CIN 1 oproti 15,2% v CIN 2,3)., Proto jsme provedli multivariační regresi pomocí kovariátů časového intervalu a metody antikoncepce k analýze účinku metody antikoncepce na dysplazii (Tabulka 3). Antikoncepční metoda byla rozdělena do tří skupin: nehormonální uživatelů (žádná metoda, podvaz vejcovodů, bariérové metody, a Měděné nitroděložní TĚLÍSKO), estrogen a progesteron kombinované metody (orální antikoncepční pilulky NuvaRing, náplast), a progesteronu pouze metody (Depo-Provera). Uživatelé Depo-Provera měli větší pravděpodobnost, že budou mít CIN 2,3 ve svém vzorku LEEP (nebo 7.59,).,
kvůli tomuto významnému vztahu jsme provedli multivariační regresi ve skupině cin 2,3 kontrolující antikoncepční metodu. Po kontrole porodnosti kontrolní proměnné, jsme se prokázala trend k méně CIN 2,3 LEEP zjištění, kdy řízení bylo provedeno více než pět měsíců od HGSIL Pap, což je trend, který se blížil, ale nedosáhl významu (NEBO 0,39, ).
4. Diskuse
tato studie byla zahájena před Konsenzuálními pokyny ASCCP z roku 2006, které byly vydány v říjnu 2007., Nové změny oznámené v pokynech zahrnovaly ty, které řídí řízení abnormální cytologie u dospívajících ve věku 20 let a mladších. U dospívajících v rozporuplné situaci se nyní doporučuje, aby byly pozorovány a sledovány pomocí Pap nátěrů a kolposkopických vyšetření každých 6 měsíců po dobu 24 měsíců . Konzervativní management v této skupině byl upřednostňován, protože víme, že většina infekcí HPV se do dvou let vyčistí bez léčby a bude mít zanedbatelný dlouhodobý klinický význam ., Kromě toho, i když jsou obecně dobře snášeny, nejsou LEEPs bez komplikací, včetně rizik pro budoucí těhotenství, jako je předčasné porod, předčasné prasknutí membrán a nízká porodní hmotnost . V této studii jsme nezkoumali adolescenty samostatně, protože v době jejich LEEPU bylo pouze 14 subjektů, které byly 20 let nebo mladší. Naše výsledky však naznačují, že opatrný přístup při léčbě dospívajících, který ASCCP nyní radí, není škodlivý.,
úloha exogenního estradiolu a progesteronu ve vývoji rakoviny děložního čípku byla značně diskutována. Stále neexistují dostatečné údaje o tom, zda jsou perorální antikoncepční pilulky spojeny s vývojem rakoviny děložního čípku u žen infikovaných HPV . Thomas et al. ukázalo se zvýšené riziko cin 3, ale ne invazivního karcinomu u uživatelů Depo-Provera, což je riziko, které se s délkou užívání zvýšilo ., Mnoho zkoumali imunohistochemické přítomnost estrogenu a progesteronu receptory v děložního čípku, a ve srovnání make-up receptorů v normálním cervixu s těmi, které obsahují neoplazie . Konishi et al. navrhli, že infekce HPV může zvýšit expresi progesteronového receptoru, která se nachází v neoplastických cervikálních skvamózních buňkách . Progesteron byl předpokládán jako modulátor imunitního systému . Tímto způsobem může expozice Depo-Provera snížit clearance infekce HPV., Použití hormonální antikoncepce však nebylo předmětem této studie a v důsledku toho tato studie nebyla schopna prozkoumat tuto asociaci. Přesto je to zajímavé zjištění, které si může zasloužit další vyšetřování.
Jedním z omezení naší studie je, že University of Washington a Harborview Medical Center jsou doporučení centra pro cervikální neoplazie. Jako mnoho pacientů jsou uvedené od poskytovatelů mimo systém, originální Pap šmouhy nejsou vždy k dispozici pro nás pro potvrzení HGSIL ani výtěr pravidelně opakuje v době kolposkopie., Studie ukazují, že patologové se liší v jejich stanovení cytologického třídění Pap nátěrů . Pokud tam je tendence chybovat na straně overcalling Pap stěr HGSIL a pacient má kolposkopie v souladu s CIN1 nebo méně, to by vedlo k rozporu. Na LEEP provedeno v tomto případě by pravděpodobně nižší-grade CIN, než v situaci, kdy patolog je více pravděpodobné, že číst LGSIL na původní Pap stěr.,
Dalším omezením této studie je inherentní nevýhodou mimo pozorovatele variace na kolposkopické vyšetření, protože v našich klinikách, více poskytovatelů provádět kolposkopie. Víme, že kolposkopie je nedokonalá a až 33% CIN 2,3 může být vynecháno při jediném vyšetření kolposkopií . Chybí diagnóza CIN 2,3 na kolposkopii a cervikální biopsie po HGSIL pap stěr místa pacienta v neshodné situace a dříve povinnost jim VYHNU., To by však pravděpodobné, že nám dali vyšší číslo CIN 2,3 na LEEP histologie, jak to může být přítomen, ale vynechal předchozí kolposkopické vyšetření.
kromě toho jsme použili lékařské záznamy o patologii LEEP k identifikaci případů nesrovnalosti. To může otevřít potenciál výběrového zkreslení, protože některé případy by mohly být vynechány nebo neúmyslně nesprávně kódovány. Tyto LEEPs byly identifikovány, ačkoli, jako patologie databáze, a tabulka 1 ukazuje, že naše dvě skupiny byly podobné.,
nakonec naše vyšetření metody antikoncepce, protože ovlivnilo patologii LEEP, nebylo dostatečně prozkoumáno. Existuje mnoho jemných účinků antikoncepce na cervikální dysplazii. Seskupili jsme nehormonální metody dohromady, když ve skutečnosti to může představovat heterogenní skupinu žen. Ženy, které nepoužívají žádnou metodu, se mohou nebo nemusí zdržet pohlavního styku. Ti, kteří se zdržují hlasování, mohou mít menší expozici HPV, což by mohlo vést k vyšší míře regrese HPV. Stejným způsobem bychom očekávali, že uživatelé kondomů budou mít menší expozici HPV jako Winer et al., ukázaly, že kondomy zabraňují přenosu HPV . Samostatnou studii by bylo zapotřebí objasnit roli různé metody antikoncepce, jako jsou vliv cervikální dysplazie nesrovnalosti v průběhu času.
5. Závěry
podle našich znalostí je to první studie, která zkoumá vliv času na histologický stupeň CIN ve vzorku LEEP, když je LEEP proveden pro nesoulad. Výzkum ukazuje, že neoplazie způsobená HPV může časem spontánně ustoupit ., Proto jsme se snažili určit, zda doba mezi počáteční HGSIL Pap stěr a LEEP provádí pro neshodné patologie na cervikální biopsie ovlivňuje patologie výsledky LEEP vzorku. Prokázali jsme trend, který naznačuje, že když se LEEP provádí více než 5 měsíců od počátečního nátěru Hgsil Pap, izolace CIN 2,3 ve vzorku LEEP je méně pravděpodobná. Tento trend byl výraznější v multivariační regresní kontrole metody antikoncepce, což naznačuje, že metoda antikoncepce může ovlivnit regresi HPV., Při kontrole za antikoncepční metodu, trend směrem k poklesu CIN 2,3 s časem bylo více jasné, jak tam byly více ženy užívající Depo-Provera, která měla CIN 2,3 a jejich LEEP větší než pět měsíců od jejich HGSIL Pap stěr.
Mnoho byly prozkoumány možnosti „Viz-a-Treat“ pro HGSIL řízení s okamžitou LEEP v posledních letech. Pokyny ASCCP z roku 2006 obhajují opatrnost a pozorování spíše než okamžitý excizní postup u žen, které stále zvažují porod kvůli zvýšeným těhotenským komplikacím ., Nelze přímo extrapolovat naše data do rizika overtreatment s okamžitou LEEP. Vždy, když kolposkopie se provádí, je třeba také vzít v úvahu imunologické stimulace, která je myšlenka doprovázet kolposkopie biopsie cervikální neoplázie, která urychluje řešení . V této studii sám, když všichni pacienti, šel k okamžitému LEEP, maximálně 45% žen může mít CIN 1 nebo méně na LEEP a byla by overtreated. Některé studie ukázaly mnohem nižší míru nadměrné léčby, když je snížen časový interval od Pap po LEEP ., Bylo by však obtížné obhajovat okamžité krvácení v naší populaci pacientů na základě procent této studie. Vzhledem k náchylnosti HPV clearance v průběhu času, přístup „see-and-treat“ si zaslouží kontrolu. Tato studie naznačuje, že, když v rozporných situací, proměnné času mezi počáteční HGSIL Pap a LEEP může být v úvahu při určování, zda LEEP je vhodné.,
Potvrzení
Tento dokument byl původně prezentován jako poster prezentace na Pobřeží Pacifiku Porodnické a Gynekologické Společnosti Výroční Zasedání v Victoria, BC, Kanada, 10/16/2008.
Napsat komentář