ze všech věcí, které terapeuti musí udělat, mýdlové poznámky a psaní poznámek, je pravděpodobně jednou z nejvíce nudných a matoucích věcí, které děláme. Je to také absolutní nutnost.
SOAP notes jsou způsob, jakým dokumentujete, že se klient účastnil a dokončil s vámi relaci. V závislosti na fakturačním procesu, který máte, může být vyplněná poznámka o terapii také způsobem, jakým je nárok generován. Dokumentace také demonstruje vaši kompetenci a ukazuje, jak byly potřeby klienta řešeny.,
než začnete mluvit o terapeutických poznámkách, jako jsou mýdlové poznámky, vězte to: ne všechny terapeutické poznámky jsou vytvořeny stejně. Existují poznámky k pokroku a existují psychoterapeutické poznámky. Většina terapeutů udržet nějakou formu terapie poznámky, ale oni jsou velmi odlišné a odlišně podle PŘÍSAHY.
- psychoterapeutické poznámky jsou podrobné, soukromé poznámky, které si terapeut může ponechat. Tyto poznámky mohou obsahovat pozorování, dojmy a další podrobnosti o relaci. Tyto poznámky nedodržují standardní formát a jsou uloženy samostatně., Tyto typy poznámek mají zvláštní ochranu pod HIPAA a nejsou obsaženy v záznamu klienta.
- Poznámky k pokroku jsou součástí záznamu klienta, který poskytuje podrobnosti o klientovi, jako je diagnostika a hodnocení, příznaky, léčba a pokrok směrem k cílům léčby. Sledují standardní formát (např. mýdlo, BIRP atd.) a jsou zahrnuty jako součást záznamu klienta.
soap NOTE 101
většina kliniků duševního zdraví používá formát známý jako SOAP notes., MÝDLO je zkratka, která znamená:
S – Subjektivní
O – Cíl
Hodnocení
P – Plán,
MÝDLO na vědomí, je pokrok na vědomí, že obsahuje konkrétní informace v určitém formátu, které čtenáři umožní získat informace o každém aspektu zasedání.
nyní, abych byl upřímný, většina lékařů nebyla „vyškolena“ na mýdlových poznámkách v rámci postgraduálního vzdělávání. Je pravděpodobné, že jste na cestě vyzvedli nějaké terapeutické dovednosti. Někteří z vás možná dělají dlouho, narativní poznámky, které obsahují mnohem více informací, než je vhodné pro poznámku o pokroku., (Viz progress vs. psychoterapie poznámka popisy výše) takže, pojďme rozebrat mýdlo poznámku a blíže se podívat na to obsahuje.
Subjektivní-tato část obsahuje informace relevantní pro to, co klient odhalí v relaci. Může se jednat o hlavní stížnost klienta, která představuje problém a jakékoli relevantní informace. Tyto informace mohou zahrnovat přímé citace od klienta. Tato část také zahrnuje věci diskutované během relace. Například jste možná diskutovali o stížnosti vašeho klienta, že nespí dobře a hygiena spánku., Při popisu věcí, o kterých se mluví v relaci, používejte slova jako „diskutované“ nebo „mluvené“ nebo „recenzované“.
cíl – objektivní část obsahuje faktické informace. Takové objektivní podrobnosti mohou zahrnovat věci, jako je diagnóza, vitální příznaky nebo příznaky, vzhled klienta, orientace, chování, nálada nebo vliv. Například klient je orientován x4 (osoba, místo, čas, situace), klient se objeví rozcuchaný.
Hodnocení-Tato část je místem, kde jako klinik dokumentujete své dojmy a interpretaci objektivních a subjektivních informací., Tato dokumentace může zahrnovat klinické dojmy související s faktory, jako je nálada, orientace, riziko poškození, jakož i hodnocení pokroku směrem k cílům. Zde chcete popsat své dojmy. Například se zdá, že klient rozumí novému cíli.
plán-tato část dokumentuje, jaký je další krok pro klienta. Co vy, jako klinik, plánujete dělat s klientem na příštím zasedání? To je také místo, kde dokumentovat věci, jako je předpokládaná frekvence a trvání léčby, krátkodobé a dlouhodobé cíle, stejně jako všechny nové cíle., Nezapomeňte si všimnout jakýchkoli domácích úkolů nebo úkolů, které jste zadali svému klientovi.
Zní to jako snadný formát, který je třeba sledovat, ale vyžaduje to nějakou praxi.
Tipy pro Psaní Poznámky o Pokroku,
stejně Jako u jakékoli klinické dokumentace, chcete být jisti, že jsou včetně příslušné informace. Chcete se také vyhnout chybám, které mohou být přinejlepším nepříjemné a v nejhorším případě vás vystavit právnímu ohrožení.
nejprve dýchejte. Žádná terapeutická poznámka není 100% dokonalá. V závislosti na tom, kdo se na to podívá, bude vždy něco, co by mohlo být napsáno jasněji, podrobněji, méně podrobně…něco., Klíčem je psát jasné, důkladné poznámky včas a konzistentním způsobem.
zde je několik tipů pro psaní solid progress notes:
- napište svou poznámku, jako byste museli bránit její obsah.
- používejte jasný a stručný jazyk. Nepoužívejte slang, špatnou gramatiku nebo liché zkratky.
- věnujte pozornost pravopisu, osobě a napjatosti.
- při citování klienta nezapomeňte umístit přesná slova do uvozovek.
- Udržujte své poznámky krátké a k bodu. Být jasné a úplné., Vyhněte se rozšiřování nad rámec toho, co je požadováno pro každou sekci.
- dbejte na správná data, časy, pravopis jmen.
- Vyhněte se subjektivním výrokům, které nelze doložit. Při subjektivních prohlášeních uveďte příslušné důkazy. Například klient vypadá úzkostně, o čemž svědčí mačkání rukou, nadměrné klepání prstů, hyperventilace.
- nikdy neměňte záznam pomocí jakéhokoli typu korekce eraser / tape / fluid / mark outs / scratch outs.
chyby se stávají. Dokonce i nejpečlivější spisovatel poznámek udělá chyby., Pokud zjistíte chybu, odolat nutkání jen poškrábat nebo jinak změnit záznam. Opomenutí, výmazy a pozměněné záznamy vyvolávají podezření na jeho platnost. Nejlepší způsob, jak opravit chybu, je použít přijatý postup pro opravu chyb. Zde je příklad jednoho takového postupu:
Pokud zjistíte chybu, použijte jeden strike-through (abc), napište „chyba“ vedle něj, a počáteční chyby. Napište opravu a počáteční opravu. Tímto způsobem může čtenář vidět původní chybu, vidět opravené informace a zjistit, kdo provedl opravu., Slovo opatrnosti: chcete být tím, kdo opraví své vlastní záznamy.
s trochou praxe, můžete být zkušený progress note writer.
TheraPlatform nabízí progress note šablony, které berou všechny dohady ze zapamatování všechny detaily mýdla. Vyberte si z celé knihovny šablon, které můžete použít k zefektivnění procesu dokumentace. Budete moci efektivně a sebevědomě dokončit své poznámky, což znamená méně času stráveného zdůrazňováním dokumentace. A stačí trochu mýdla.
Napsat komentář