Melanocytární Nevi, včetně atypických Nevi (dysplastické Nevi, Nevus s architektonickou poruchou a cytologická atypie)

jste si jisti diagnózou?

přehled nevi

melanocytární nevi (typicky zkrácené na „nevi“) jsou benigní novotvary melanocytů nalezených v kůži a běžně se označují jako „krtky“.“Nevi se běžně vyskytují nejprve v dětství, i když některé nevi mohou být přítomny při narození (tzv., Névy běžně nadále rozvíjet v rané dospělosti, se mnoho pacientů s měnící se krtek vzory v jejich mladistvém věku a na začátku 20. let. Vývoj nových obyčejní névy má tendenci zpomalovat jako pacient pokračuje věku, i když nové névy se mohou vyvinout do 40s a mimo ni.

Nevi se téměř všeobecně vyskytují u dospělé populace, přičemž průměrný Kavkazský dospělý má mezi 15 a 40 nevi, které mají průměr nejméně 2 mm (Obrázek 1). Nekaukazané mají v průměru méně nevi než běloši., Klasický společné získané névus (také volal „běžný névus“) je obvykle menší než 5 mm v největším průměru, kulaté, symetrické, a poměrně dobře vymezeny v jeho klinický vzhled, s i hnědé pigmentace, i když intenzita pigmentace může značně lišit od hnědé až téměř černé.

Obrázek 1.

Některé névy se mohou objevit zde amelanotický na klinické vyšetření, s těmi, névy se objevují spíše červené než hnědé, bez patrné pigmentace. Névy mohou být buď makulární nebo papulární, v závislosti na umístění melanocytů v kůži, s papulární léze s více melanocytů v dermis, než makulární léze.

dysplastické Nevi

Nevi, které mají nepravidelné rysy, se běžně nazývají “ dysplastické nevi „nebo“ atypické nevi “ (obrázky 2-7)., Použití termínu „dysplastický névus“ je matoucí a kontroverzní, protože termín se používá k popisu léze s atypický klinický vzhled na kůži, stejně jako ty, kteří mají atypický vzhled, mikroskopicky; jedná se o dva překrývající se, ale ne identické skupiny., To bylo navrhl, že termín „dysplastický névus“ třeba se vyhnout úplně, s termínem „atypický névus“ používá pro klinicky atypické léze, a termín „névus s architektonickými poruchy a cytologické atypie“ být použity pro névy s mikroskopickými dysplazie, i když termín „dysplastický névus“ (také jmenoval „clarkův névus“) je stále velmi rozšířené popsat oba typy lézí.

Obrázek 2.

Figure 3.

Figure 4.

Figure 5.

Figure 6.

Figure 7.

Klinicky dysplastické névy

Neexistuje všeobecně uznávaná definice pro klinicky dysplastické névy, i když všechny definice sdílet zásada, že tyto léze jsou atypické v jejich vzhledu, ve srovnání s „obyčejným“ společné získané névus., Na University of Pennsylvania, centrum, kde první autor postupy, následující kritéria pro klinické dysplazie jsou používány:

léze musí být minimálně 5 mm v největším průměru,

léze musí mít nějakou změnu v barvě léze a některé nesrovnalosti hranice léze (léze není zcela kulatý, nebo léze je hranice není příliš ostrá, s některými „rozmazanost“ k okraji, takže je těžké říci přesně, kde léze končí

Tam musí být alespoň část léze, která je makulární.,

jiná místa však používají různá kritéria, přičemž se používá rozdílná velikost, nebo se v některých případech vůbec nepoužívá.

kromě výše uvedených kritérií se klinicky dysplastické nevi mohou lišit od „běžných“ běžných získaných nevi jinými způsoby. Dysplastické nevi jsou často více vejčité než kulaté. Navíc léze může mít části, které jsou papulární a části, které jsou makulární. Jeden takový vzor je tzv. „smažené vejce“ vzhled, ve kterém centrální část dysplastický névus je zvýšen periferní, makulární součásti., Pacienti, kteří mají dysplastické nevi, mají obvykle také zvýšený počet běžných získaných nevi.

diferenciální diagnóza nevi a dysplastických nevi klinicky zahrnuje další pigmentované léze kůže, jako jsou seboroické keratózy, lentigeny a pigmentované karcinomy bazálních buněk, stejně jako melanom. Dermoskopie může být užitečná při určování linie i diagnózy. Definitivní stanovení diagnózy může být provedeno pouze mikroskopickým vyšetřením, což často znamená, že léze musí být biopsied.,

mikroskopicky dysplastické nevi

definující vlastnosti pro mikroskopicky dysplastické nevi jsou zcela odlišné; některé korelují s klinickými rysy, ale některé ne. Ne všechny klinicky atypické nevi budou demonstrovat architektonickou poruchu a cytologickou atypii mikroskopicky a naopak. Mikroskopicky mohou být dysplastické nevi (DN) složené nebo junkční melanocytární proliferace (obrázky 8-10). Stejně jako u definice klinicky dysplastické névus, kritéria pro diagnózu névus s mikroskopickými dysplazie se bude lišit v závislosti na instituci., V MD Anderson Cancer Center, domovské instituci za poslední dva autoři tento rukopis, označení mikroskopicky dysplastický névus zahrnuje následující kritéria:

absolutní požadavek na přítomnost hostitele reakci na atypické melanocytární proliferace, skládající se ze dvou složek: zánětlivý infiltrát a fibrotickou reakci. Zánětlivý infiltrát se skládá z variabilní lymfocytární infiltrát v dermis doprovodu pigmentových makrofágů., To je spojeno s fibroplazie v papilární dermis, což je obvykle zvýrazněna po stranách a špičkách rete ridges.

histologické označení „dysplazie“ u melanocytárních lézí vyžaduje přítomnost jak architektonické poruchy, tak náhodné cytologické atypie melanocytů., V MD Anderson Cancer Center, architektonických atypií je hodnocena na základě následujících šest parametrů: definice (zda junkční šíření končí v odlišných hnízdo nebo jako nezřetelné proliferaci jediné buňky směrem k periferii léze), soudržnost hnízda, soutok (zda je fúze mezi sousedními rete v větší než 50% léze), symetrie léze a/nebo související hostitele reakci, přítomnost vzhůru pagetoid migrace (suprabazálních melanocyty), a proliferaci jediné buňky melanocyty vládnoucí nad hnízda., Cytologické atypie, přítomny v DN je klasicky popisován jako „náhodné“, spíše než jednotný a zahrnuje takové změny, jako cytoplazmatické a jaderné zvětšení, jadernou pleomorfií anisochromatism, a přítomnost různě nápadné jadérko. Cytologická atypie je hodnocena porovnáním jaderné velikosti melanocytů podél dermálně-epidermální křižovatky s velikostí sousedních keratinocytů.

mikroskopicky dysplastický névus může být buď spojovací nebo složený., Obecně platí, junkční DN se skládá z šíření variabilní kombinace single a vnořené melanocytů podél dermální-epidermální spojení s hostitelskou reakci, architektonické typia a cytologické atypie, jak je definováno výše. Sloučenina DN navíc obsahuje dermální šíření vnořené melanocyty, které vykazují zrání, která je definována jako progresivní rozptyl jako jeden melanocytů mezi kolagenní vlákna s souběžné snížení velikosti buněk s sestup do dermis., Kromě toho, sloučeniny DN obvykle vykazuje junkční proliferace melanocytů prodloužení v příčném směru za dermální hnízda melanocytů („osazování“) .

Obrázek 8.

Obrázek 9.

Obrázek 10.

Mikroskopicky dysplastické névy jsou obvykle hodnocena podle třístupňové schéma—jako mírné, středně těžké a těžké—jako funkce stupněm cytologických i architektonických atypií., Některé dermatopathologists preferují jeden stupeň, který zahrnuje stupněm cytologických i architektonických atypií spolu, zatímco jiní dávají přednost třídě každé z těchto vlastností odděleně.

použití imunohistochemie při hodnocení melanocytárních lézí se ukázalo jako užitečný pomocný test,když označení benigní versus maligní (tj. Standardní panel protilátek použitých pro tyto typy lézí obsahuje HMB-45 (anti-gp100), anti-MART1 a anti-MIB1 (anti-Ki-67)., HMB-45 a mart1 protilátky zdůrazňují rozsah intraepidermální melanocytární proliferace: stupeň jednotlivých buněk a vzestupná pagetoidní migrace v epidermis.

HMB-45 má konkrétní nástroj jako odraz kvality dermální zrání sekvence, protože melanocyty v névus obvykle prokázat postupné snížení reaktivity s protilátkami pro HMB-45, s sestup do dermis (to odráží morfologické zrání sekvence popsané výše)., Naproti tomu melanomy postrádají zrání ve své dermální složce a jako takové vykazují nerovnoměrnou reaktivitu s protilátkami pro HMB-45. Konečně, proliferační index je hodnocen MIB-1.

Nevi (banální nebo DN) obvykle vykazují méně než 1% až 5% označování mib1 (anti-Ki-67) a reaktivní buňky by měly být omezeny na povrchovou dermis (tj. Naproti tomu melanomy vykazují mnohem vyšší proliferační rychlost s MIB1 a vzorec reaktivity je heterogenní a náhodně se vyskytující v dermální složce., V MD Anderson Cancer Center, double imunohistochemické studie (kombinace protilátek pro MART-1 a Ki-67) je zaměstnán s cílem zlepšit schopnost rozlišovat proliferační index v melanocytech, konkrétně. To je zvláště užitečné u melanocytárních lézí obsahujících výraznou infiltraci pozadí lymfocytů.

kdo je ohrožen rozvojem této nemoci?

téměř všichni dospělí budou mít alespoň jeden melanocytární névus někde na kůži., Počet společných získané névy se zdá být v souvislosti s genetickými aspekty (u některých rodin je více, „moley“ než ostatní; zvýšené krtek počítat je také viděn v něžné pacientů a u pacientů s lehčí očí nebo barva na vlasy) a k slunci, s větším počtem obyčejní névy se vyskytují u pacientů s rozsáhlejší historií expozice slunci. Odhaduje se, že 55% – 60% variace mezi dvěma různými lidmi, pokud jde o počet molů přítomen na kůži je kvůli genetické make-up, s zbývající rozdíl přichází z faktorů životního prostředí.,

kromě toho, že častější u pacientů s rozsáhlejší expozice slunci historie, společné získané névy se nacházejí ve zvýšené čísla na oblastech těla, které jsou klasicky vystavené slunci. Takzvané“ dvojitě pokryté “ oblasti, jako jsou hýždě, kde obvykle nosí dvě vrstvy oděvu, mají obvykle méně obyčejných nevi než oblasti těla, které jsou klasicky vystaveny slunci.,

Na rozdíl od klinicky dysplastické névy zřejmě nemají tak silný vztah ke slunci jako společné získané névy, u vyšší podíl dysplastických névů, že našel ve dvou pokryté plochy, než by se vidět s běžnými získané névy. Nicméně, dyplastic névy pravděpodobně stále mají vztah k slunci, zejména intermitentní expozice slunci, s dysplastických névů našel s největší frekvenci na trupu oproti končetin nebo hlavy a krku.,

Odhady podílu populace, která má alespoň jeden klinicky dysplastické névus lišit od 5% do 25% v závislosti na definici a obyvatelstva, s 10% je běžně používaný údaj pro dospělé Kavkazské populace ve Spojených Státech.

jaká je příčina onemocnění?

patofyziologie

Nevi jsou normální výrůstky, které se vyskytují téměř univerzálně u dospělých. Přibližně 80% benigních nevi však má mutaci v BRAF, členovi rodiny Raf kinázy serin / threonin-specifických proteinových kináz., Typické mutace jediné báze náhrady z thymin na adenin v nukleotidové 1799, s výslednou substituci valinu za kyselinu glutamovou v kodonu 600 (V600E). Že asi 80% névy mají BRAF mutací, vyšší podíl než 60% viděl v melanomů, je jasné, že BRAF mutace nejsou pouze důležitým krokem v patogenezi melanomu. Přesný vztah mutace BRAF k vývoji melanomu je stále nejasný.

mutace v NRAS (neuroblastoma RAS) byly také nalezeny u dysplastických nevi a melanomu., U některých pacientů s velkým počtem nevi a rodinnou anamnézou melanomu lze pozorovat mutace v genu cdkn2a (cyclin-dependentní inhibitor kinázy 2A). Gen cdkn2a kóduje P16, nádorový supresorový protein, který hraje roli v regulaci buněčného cyklu.

systémové důsledky a komplikace

termíny „dysplastický nevus syndrom“ nebo „atypický mole syndrom“ byly použity některými autory., Jako s pojmem „dysplastický névus“ sám, kritéria pro syndrom se liší v závislosti na autorovi, ale zahrnuje pacienta, který má alespoň jeden klinicky dysplastické névus a, v závislosti na autora, potenciálně zvýšený počet běžných névů nebo více dysplastických névů. Termín „familiární atypický syndrom vícečetného melanomu (FAMMM)“ používají někteří autoři také k popisu pacienta s atypickým syndromem krtka a rodinnou anamnézou melanomu.,

Mít zvýšený počet běžných névů je rizikovým faktorem pro melanom, s těmi, s 16 – 40 névy mají zvýšené riziko 1,7-krát více než těch s 0 -15 nevi, a ti s více než 100 névy mají zvýšené riziko 7-krát. Jediný klinicky dysplastický névus zvyšuje pravděpodobnost melanomu asi dvakrát, s vyšší pravděpodobností s více lézemi. Mít 5 nebo více dysplastických nevi zvyšuje riziko asi 6krát.,

i když s klinicky dysplastické névy je rizikovým faktorem pro rozvoj melanomu, to je nejasné, zda dysplastických névů, sami jsou na zvýšené riziko pro stát melanom, nebo pokud dysplastické névy jsou pouze marker pro dědictví vysoké riziko genetického profilu., Údaje o vztahu mezi melanomu a předzvěst dysplastický névus je velmi nejasné, částečně proto, že diagnóza melanomu mohou být provedeny pouze na mikroskopické vyšetření, když je léze je odstraněn, na kterém místě melanomu může mít vymýtit potenciální prekurzorové léze, takže je obtížné určit, zda melanomu vznikla de novo nebo z předchůdce.

možnosti léčby

Nevi a dysplastické nevi jsou benigní léze a nemusí být nutně odstraněny, pokud je diagnóza benigní léze patrná při klinickém vyšetření., Obecně je málo indikací pro všechny stabilní nevi pacienta, které mají být odstraněny velkoobchodně. Pokud je však diagnóza zpochybněna a existuje názor, že léze nemusí být nevus, ale ve skutečnosti melanom, biopsie by pomohla při stanovení diagnózy.

Pokud se biopsie byly prováděny z melanocytové afekci, a bylo by obecně vhodnější pro excizionální biopsie je třeba udělat, se snaží odstranit celou lézi, spíše než odběr biopsie., Vyhodnocení asymetrie a dalších architektonických rysů může být důležité při přesné diagnostice melanocytární léze a takové hodnocení není vždy možné při vzorkovací biopsii. Jak již bylo řečeno, za určitých okolností se někdy provádí vzorkovací biopsie, například s velkou lézí v kosmeticky citlivé oblasti, kde existuje nízké podezření, že léze je melanocytární.

Jak již bylo zmíněno dříve, mnoho center grade úroveň atypie v mikroskopicky dysplastických névů do různých kategorií, jako jsou mírná/střední/těžká cytologické atypie., Na mnoho těchto center, je běžné, že možnosti léčby dysplastických névus se liší v závislosti na úrovni atypií. s obecným trendem k hledání vyšší úrovně ujištění, že léze byla zcela odstraněna s vyššími úrovněmi atypie. Nicméně, nejsou tam žádné randomizované kontrolní studie zkoumající přírodní historie névy s konkrétní úrovní mikroskopické dysplazie, ani se studií zkoumajících výsledky u pacientů, kteří měli nebo kteří neměli úplné odstranění dysplastických névů., V našem Centru, pro lézi se středně závažnými nebo těžkými hladinami dysplázie, obvykle doporučujeme chirurgicky odstranit jakýkoli klinický reziduum, ale tento protokol není dodržován univerzálně.

Optimální Terapeutický Přístup na tuto Nemoc

Optimálně, pacienti musí být sledováni pro případné změny pro melanom, klinické vyšetření, photography, digital imaging a biopsie podezřelé léze. Rozhodující jsou sluneční a samovyšetření. K dnešnímu dni nebyla lokální léčba retinoidy příliš účinná., Jiné techniky, jako je laserová chirurgie, se nedoporučují, protože nemusí zcela odstranit nevi.

Pacient Správu

Pacienti se zvýšeným počtem společných získané névy nebo s dysplastických névů jsou na zvýšené riziko vzniku melanomu ve srovnání s průměrnou osobou., Mnozí by se doporučit, aby takový pacient mají plnou kůže vyšetření nejméně jednou ročně lékařem, kromě měsíční samovyšetření doma, i když neexistují žádné randomizované kontrolované zkoušky, která stanoví, že toto doporučení má nějaký klinický dopad v množství nebo charakteristiky zjištěných melanomů.

Neobvyklé Klinické Scénáře, aby Zvážila v péči o Pacienta

Pacienti se zvýšeným počtem společných získané névy, nebo kteří mají dysplastickými névy, kteří mají jiné rizikové faktory melanomu může být nutné blíže sledovat-up.

jaké jsou důkazy?,

Metcalf, JS, kukuřice, JC. „Clarkův nevus“. Semin Cutan Med Surg Mar. svazek. 18. 1999. s. 43-6. (Přehled dysplastických nevi.)

Prieto, VG, Shea, CR. „Použití imunohistochemie v melanocytárních lézích“. J Cutan Patol Nov. svazek. 35. 2008. PP. 1-10. (Diskuse o tom, jak imunohistochemické techniky mohou být prospěšné při pokusu o mikroskopické diagnózy melanocytárních lézí.)

Shea, CR, Vollmer, RT, Prieto, VG. „Korelace architektonické poruchy a cytologické atypie v Clark (dysplastické) melanocytární nevi“. Hum Patol Může. svazek. 30. 1999. s. 500-5., (Jak cytologická atypie a architektonická porucha vstupují do hry v mikroskopické diagnostice dysplastických nevi.)

Thomas, NE. „BRAF somatické mutace v maligním melanomu a melanocytární naevi“. Melanom Res.vol. 16. 2006. s. 97-103. (Přehled mutací BRAF u melanomu a nevi.)

Torres-Cabala, CA, Plaza, JA, Diwan, AH, Prieto, VG. „Závažná architektonická porucha je potenciální úskalí v diagnostice malých melanocytárních lézí“. J Cutan Patol. svazek. 37. 2010. s. 860-5., (Jak být opatrný při použití architektonické poruchy při mikroskopických diagnózách melanocytárních lézí.)