Mind the gap: pulzní tlak, kardiovaskulární riziko, a izolované systolické hypertenze

H ypertension je věk starý problém, a význam arteriální krevní tlak jako determinant kardiovaskulárního rizika byla jasně prokázána řadou významných studií od zavedení rtuťový tlakoměr téměř před 100 lety. Podobně byly přínosy léčby hypertenze stejně dobře stanoveny randomizovanými kontrolovanými studiemi., Mnoho z těchto studií se však zaměřilo téměř výhradně na diastolický tlak, protože konvence diktovala, že to byl nejlepší prediktor rizika. Navíc, i přes opakované protesty,1 údaje z Framinghamské study2 zejména, prokazující, že systolický krevní tlak je pravděpodobně důležitější než diastolický tlak při stanovení kardiovaskulárního rizika, byly z velké části ignorovány ve prospěch „konvenční názor.,“Nicméně, mnoho nedávné důkazy zpochybnil postavení a diastolického tlaku, s důrazem na význam systolického a nedávno, pulzní tlak jako přesnější prediktory kardiovaskulární riziko.

Esenciální hypertenze se vyznačuje zvýšenou periferní vaskulární rezistence, a proto, zvýšený střední arteriální tlak, což je více úzce souvisí s diastolický tlak., Nicméně, pulzní tlak—“mezera“ mezi systolický a diastolický tlak—je definována především tím, že v souladu velkých tepen a srdečního výdeje, as, opravdu, poznamenal Bramwellová a Kopce v 19223: „Proto je rozdíl mezi systolický a diastolický tlak, který je pulzní tlak, jiné bytí věcí se rovnat se budou lišit přímo jako tuhost tepenné stěny.“

stárnutí je spojeno se ztuhnutím velkých arterií4, 5 a rozšířením pulsního tlaku téměř ve všech populacích6: důsledek arteriosklerózy., Nejnovější údaje z Framinghamské studie nejen potvrdila, zvýšením systolického a poklesem diastolického tlaku, spojené s normální proces stárnutí, ale naznačují, že tento nárůst pulsní tlak, alespoň v osob ve věku více než 50 let, je lepší prediktor kardiovaskulární příhody než systolický nebo diastolický tlak v izolaci.7 Podobné nálezy byly hlášeny z epidemiologických studií v normotensive8 a hypertenzní jednotlivců,9,10 a v těch přežití infarktu myokardu.,11 tyto údaje společně naznačují, že arteriální tuhost je lepším prediktorem kardiovaskulárního rizika než periferní vaskulární rezistence, alespoň u středního věku a starších subjektů. Tento pohled je podpořen přímějším hodnocením arteriální tuhosti pomocí měření rychlosti aortální pulzní vlny u pacientů s selháním ledvin12 a hypertenzí.,13

Izolované systolické hypertenzi, definované jako zvýšení systolického tlaku (>160 mm Hg), ale normální diastolický tlak (<90 mm Hg) postihuje téměř polovina z těch, ve věku více než 60 years14; břemeno, které je pravděpodobné, že růst s rostoucí střední délkou života. To je důsledkem věkové vyztužení velkých tepen, a proto, izolované systolické hypertenze, může být považováno za přehnané přirozený proces stárnutí—něco, co bychom mohli rozvíjet bychom měli žít dost dlouho., Navíc, na rozdíl od esenciální hypertenze, není spojena s žádnou znatelnou změnou periferní vaskulární rezistence. Proto izolovaná systolická hypertenze a esenciální hypertenze již nelze považovat za stejný stav.

historicky byla izolovaná systolická hypertenze vnímána jako součást přirozeného procesu stárnutí a považována za v podstatě benigní stav., Nicméně, rozvíjející se význam pulzního tlaku, spolu s data z observačních a intervenčních studií, naznačují, že jedinci s izolovanou systolickou hypertenzí mají významně zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění a smrti.15 výhody léčby izolované systolické hypertenze bylo jasně prokázáno tím, že tři velké, multicentrická intervenční studie, ve které antihypertenzní terapie významně snižuje kardiovaskulární morbidity a mortality.,16,17,18 Navíc, data z poslední Cochrane review19 ukazují, že léčba izolované systolické hypertenze u starších osob poskytuje podobné relativní snížení rizika kardiovaskulární nemocnosti a úmrtnosti získaná z antihypertenzní léčby u mladších osob s esenciální hypertenzí. Vzhledem k tomu, že starší lidé jsou v podstatně vyšším absolutním riziku událostí, mají z léčby výrazně větší užitek., Počet starších pacientů s izolovanou systolickou hypertenzí, které je třeba léčit po dobu 5 let, aby se zabránilo jedné mrtvici, je přibližně polovina počtu mladších subjektů s „mírnou“ hypertenzí.20 jako taková by léčba izolované systolické hypertenze mohla být považována za nákladově efektivnější. Obavy týkající se snášenlivosti lékové terapie u starších jedinců se navíc zdají být do značné míry neopodstatněné., Opravdu, v Systolické Hypertenze u Starších osob Program pilot study21 a švédské Studii u Pacientů s Hypertenzí (STOP) studie,22 přerušení léčby byl podobný u aktivní léčby a placeba. Nicméně, několik otázek týkajících se léčby izolované systolické hypertenze zůstat, jako je to, co cílový tlak na cíl a zda konvenční antihypertenzní léky, vyvinuté hlavně pro léčbu esenciální hypertenze, umožní těchto cílů dosáhnout. Takové problémy je třeba řešit velkými randomizovanými, kontrolovanými zkouškami.,

navzdory důkazům týkajícím se rizik spojených s izolovanou systolickou hypertenzí a výhodami léčby je často ignorována a neléčena. Nejnovější údaje z Národního Zdraví a Výživy Zkoušky Survey (NHANES) III prokázat, že i přes izolované systolické hypertenze je převládající forma hypertenze v obou léčených a neléčených hypertoniků ve věku nad 50 let, tam je ještě výběrová zaujatost ve prospěch léčbě diastolického spíše než systolický krevní tlak, a v cílení na mladší subjekty.,23 podobných výsledků získaly nedávné průzkumy britských praktických lékařů a nemocničních konzultantů.24,25 kořeny této neústupnosti pocházejí ze století spoléhání se na diastolický tlak,26 a byl udržován neodůvodněné obavy o možných nepříznivých důsledků léčby a ageismu v rámci lékařské profese samotné.

Téměř 100 let od zavedení rtuťový tlakoměr máme konečně uvědomili nadvlády systolický než diastolický tlak pro přesné posouzení kardiovaskulárního rizika., Ačkoli někteří vědci navrhli, 26 diastoly nelze opustit, protože mezera mezi systolickým a diastolickým tlakem—pulsním tlakem—je pravděpodobně nejlepším prediktorem kardiovaskulárního rizika pro většinu jedinců. Nejnovější Světové Zdravotnické Organizace–International Society of Hypertension guidelines27 pro řízení hypertenze zdůraznit význam pulzního tlaku a arteriální tuhost jako prediktory kardiovaskulární riziko a výzvu pro další výzkum prognostický význam dalších indexů arteriální distensibility a tuhost., Význam arteriální tuhosti jako míry zdraví však uznali lékaři devatenáctého století,kteří vyvinuli zařízení pro kvalitativní hodnocení tuhosti.28 Navíc, Bramwellová a Hill3 nejen zřejmé, fyziologický základ a klinický význam zvýšený pulzní tlak v roce 1922, ale také třeba pro přesnější metody hodnocení arteriální tuhosti. Možná je současný problém, jak poznamenal Andre Gide v roce 1891, že: „všechno bylo řečeno dříve, ale protože nikdo neposlouchá, musíme se stále vracet a začít znovu.,“

hlavní výzvou, v současné době, je v přesvědčování lékařské profese přijmout důkaz, změnit praxi, a k léčbě starších pacientů s izolovanou systolickou hypertenzí. Možná pak můžeme řešit důležité otázky, jako je definování cílového tlaku a vývoj nových terapií, které specificky snižují tuhost velkých tepen.