Diskuse
hlavní výsledky této retrospektivní analýzy je bezprecedentní pozorování časté kostní onemocnění ledvin kámen segmenty s MSK a současně PSRF. Nejčastější příčiny osteopenie-osteoporózy byly vyloučeny u této řady pacientů s MSK a všechny ženy pravidelně menstruovaly. Osteopenie a osteoporóza byly často hlášeny u pacientů s idiopatickým a hyperkalciurickým renálním kamenem., I když u idiopatické a hypercalciuric ledvin kámen pacientů osteopenie a osteoporóza jsou obecně myšlenka mít multifaktoriální a částečně iatrogenní příčiny, protože mnoho z nich pravděpodobně přijala nízký-vápník stravy (2), negativní rovnováhu vápníku v důsledku omezené nutriční příjem vápníku nezdá se, že hrají roli v našich pacientů s MSK, nicméně, protože oni všechny hlášené přijímání žádná výživová omezení a dietní dotazník nezveřejnila žádné sníží příjem., V idiopatické vylučování vápníku kamenné přepážky, negativní rovnováhu vápníku v důsledku renální hyperkalciurie může být také zapojen v patogenezi osteopenie-osteoporóza, i když vysoká primární kostní obrat také bylo navrhl, v takovém případě zvýšenou syntézu cytokinů mohou hrát roli (3).
Všechny naše pacientů s MSK měl hyperkalciurií, vyměšuje říct 333 359 mg vápníku za 24 h, a calciuria byl zvláště vysoký (>500 mg/d) v některých případech., Pokud je ledvinového původu, hyperkalciurie by jistě mohla přispět k abnormálně nízké hustotě kostí u pacientů s MSK. U našich pacientů s MSK jsme nezkoumali původ hyperkalciurie. Existuje možnost, že to bylo způsobeno poruchou manipulace s ledvinovým vápníkem, která by mohla být jednou z mnoha poruch renálního elektrolytu a manipulace s vodou popsaných v MSK (1,4). Naopak, bylo tvrzeno, že vylučování vápníku u pacientů s MSK je nepravděpodobné, že být zvýšena přímo porucha, která postihuje především sběrných kanálků (5)., Bylo také hlášeno, že někteří pacienti s MSK mají absorpční hyperkalciurii (6), ale jsou menšinou (7).
Osther et al. (8) navrhl, že defektní okyselení moči může hrát důležitou roli v mechanismu hyperkalciurie u pacientů s MSK a Higashihara et al. (9) ukázala v malé studii, že korekce acidózy hydrogenuhličitanem snížila kalciurii u pacientů s MSK., Přičemž tyto pojmy dohromady, to může být, že u pacientů s hyperkalciurií MSK odráží abnormálně vysoký kostní obrat jako důsledek jiného tubulární defekt: narušení acidifikace vidět u mnoha pacientů s MSK.
i když to nebylo nikdy navrhl, že idRTA způsobuje kostní demineralizaci v ledvinových kamenů u pacientů v důsledku kostní ukládání do vyrovnávací paměti kyselin, jsme přesvědčeni, že takový mechanismus by mělo být zváženo u pacientů s MSK ve světle těchto zjištění. Weger et al., (10) zjistila 44% prevalenci idRTA u mužů a 20% prevalenci u premenopauzálních žen, které by jinak dostaly diagnózu primární osteoporózy. Jedna studie ukázala, že ve skupině dětí s zadní uretry ventily s nebo bez dRTA, ty s idRTA byly kratší na výšku, než ty, bez okyselení vady, ale ne tak krátké jako děti s classic, kompletní dRTA (11)., Že zjevné dRTA způsobuje zpomalení růstu, křivici, hyperkalciurii a nefrokalcinóze v důsledku chronické systémové metabolické acidózy je všeobecně známo, ale zjištění, že děti s idRTA jsou také kratší než u kontrolních subjektů (11) podporuje Weger tvrzení (10), že takové neúplné dRTA mohou mít vliv na kostní metabolismus. Případové zprávy týkající se dětí popsaly souvislost mezi MSK, retardací růstu a zjevnou nebo neúplnou dRTA (12,13).,
Neúplné dRTA obvykle způsobuje žádné zjevné systémové acidózy ale může způsobit opakující se pozitivní kyseliny zatížení v období zvýšeného příjmu bílkovin nebo katabolický stres spouští uvolňování alkalických od kosti, a proto vede k větší kostní reabsorpce (14); ve skutečnosti, zvýšená osteoblastů a osteoklastů aktivace byla popsána v idRTA (15), a G protein–coupled proton senzor OGR1 bylo nedávno zjištěno, že pracuje jako H+-sensing receptor v osteoblasty (16)., Naopak, dokonce i normální jedinci s normální renální okyselení aktivity ukázaly úzké stechiometrie mezi pozitivní H+ bilance a negativní vápníkové bilance při požití nadměrné kyseliny zatížení (17), která vedla k názoru, že příchozí H+ titrates kostí, uhličitanů, čímž chrání koncentrace sérového bikarbonátu na úkor pomalé kostní rozpuštění.
Neúplné a zjevné dRTA jsou údajně velmi časté u pacientů s MSK (33 až 40%) (8,18–20), i když někteří našli pouze 2,9% prevalence zjevné podobě (21). Podle Daudona et al., (22), kteří analyzovali velké série stones od pacientů s MSK, jejich hlavně carbapatite a brushitových složení a morfologie také podporují myšlenku, že distální tubulus acidifikace vady jsou velmi časté v MSK.
žádný z našich pacientů neměl zjevnou dRTA a bohužel nemáme přímý důkaz, že naši pacienti s msk měli idRTA, protože nebyly provedeny žádné acidifikační testy. Asociace hypocitraturia a ranní moč pH >5.5 >78% z těchto pacientů však poukazuje důrazně na takovou možnost., Samotná hypocitraturie byla také navržena jako náhrada za testování chloridu amonného pro diagnózu idRTA (23). Vztahy mezi calciuria, citraturia, a BMD na začátku léčby a účinek citrátu draselného léčby—snížení calciuria, zvýšení citraturia, a zlepšení BMD—podpora přesvědčení, že hyperkalciurie je alespoň částečně spojena s okyselením vadu a je kostní původ v MSK. Zdá se tedy, že jemná acidóza je příčinným faktorem osteopenie-osteoporózy u pacientů s MSK.,
citran Draselný léčba je rovná podávání bikarbonátu, neboť citrát se metabolizuje, aby se stal bikarbonátu v játrech, což vede k systémové alkalizaci, že bylo prokázáno, že zlepšení růstu u dětí s dRTA (24). U postmenopauzálních žen, i bez zjevného acidifikace vady, podávání citrátu draselného při přibližně stejných dávkách jako dříve vyvolaly významné zvýšení v moči citrát s paralelním významné snížení vylučování vápníku a kostní resorpce markery, spolu s zlepšení kostní hmoty (25)., U pacientů s idiopatickou urolitiázou vápníku může léčba citrátem draselným zvrátit ztrátu kostí (26,27).
pokud jde o příčinu defektu distální tubulární acidifikace, může být u pacientů s MSK primární nebo sekundární k onemocnění ledvinového kamene. Bez ohledu na to, zda jemné acidóza, která je pozorována v MSK je primární, naše údaje naznačují, že, je-li stanovena, má silný a velmi převládající vliv na mineralizaci kostí a na močový kámen rizikový profil.,
Tato studie má řadu omezení, včetně retrospektivní design a použití nonrandomly zvolené kontrolní skupiny, neúplná sada dat (co se týká DEXA dat pro 25 až 30% pacientů vyšetřovaných), a absence přesné diagnózy idRTA a hyperkalciurií klasifikace. Sledovali jsme stejný diagnostický a terapeutický protokol pro všechny pacienty s MSK, takže jsme přesvědčeni, že nebyla zavedena žádná zaujatost. Kromě toho jsou obě skupiny velmi podobné s ohledem na demografické a biochemické charakteristiky., Nemyslíme si, že naše data o prevalenci snížené BMD u pacientů s MSK, mohl být zkreslený tím, že pouze 70 až 75% z nich mělo základní densitometric hodnocení, protože jediný důvod, že ostatní nebyly posuzovány musel udělat s logistické problémy. Vysoká prevalence žen mezi našimi případě skupin, zjištění, které nebyly dříve pozorovány v jiných studiích pacientů s MSK, by mohlo naznačovat, výběrové zkreslení., I když jsme neměli žádné vysvětlení pro takové pozorování, protože nikdo z nich nebyl v menopauze a následoval low-vápníku (včetně vegetariánské) diety, jsme přesvědčeni, že tento zkreslený genderové složení nepředstavil žádné zkreslení při stanovení kostní onemocnění, prevalence u pacientů s MSK. A konečně, biologická shoda dat podporuje naši myšlenku, že odrážejí skutečné patofyziologické šílenství u MSK nemoci.
aktivita kamenné choroby pacientů se jasně zlepšila souběžně s rostoucí citraturií a pH moči a klesající kalciurií (A.F. A G. G. et al.,, rukopis v přípravě). I když bychom mohli očekávat, citran draselný léčba být velmi účinné při snižování počtu kámen relapsů u pacientů s MSK, bezprecedentní dobrou zprávou je, že to má také velmi důležitý vliv na BMD u těchto pacientů, kteří se—podle našich údajů jsou vystaveni zvýšenému riziku zlomenin.
Napsat komentář