Periferní Neuropatie Způsobené Vitamin B12

Klinické Prezentaci

JC je chlapec, 14 let s poruchou autistického spektra, eozinofilní gastroenteritida, více potravinových alergií, astmatu, a zácpa. Představil 2týdenní historii progresivních obtíží při stání a chůzi. Přibližně před 2 týdny si jeho rodina všimla, že při chůzi dupal a táhl nohy. Během několika dnů, to postupovalo k obtížím vstát chodit a potřebují pomoc při chůzi. Při prezentaci, JC nebyl schopen stát nebo chodit bez pomoci.,

Na další historii, jeho rodičů uvedlo, že několik dní po počátečním nástupu příznaků, měl ezofagogastroduodenoskopie (EGD) pro rutinní monitorování eozinofilní gastroenteritida. Jako anestezie JC dostal oxid dusný po dobu 10 minut, sevofluran po dobu 5 minut a 100 mg propofolu. EGD vykazovala mírně aktivní ezofagitidu. Jeho nedávná historie byla jinak pozoruhodná pro akutní zhoršení jeho základní zácpy, se snížením frekvence stolice za poslední měsíc na týdenní pohyby střev., Kromě toho nehlásili žádnou močovou inkontinenci, nedávné horečky, nedávné příznaky infekce horních cest dýchacích, trauma, průjem nebo zvracení.

při počáteční zkoušce byl JC ve svém základním duševním stavu pomocí několika slov a následováním jednoduchých příkazů. Měl základní citlivost na sluchové podněty a obvykle nosil chrániče sluchu, aby omezil vystavení hlasitým zvukům. Jeho vyšetření lebečního nervu bylo normální. Pevnostní testování bylo významné pro symetrický odpor v bilaterálních horních končetinách a slabost v bilaterálních dolních končetinách, která byla nejvýraznější distálně., Přímé konfrontační testování bylo omezeno kvůli omezené spolupráci, ale JC byl schopen poskytnout symetrický odpor s bilaterální flexí kyčle. Nebyly zaznamenány žádné antigravitační pohyby s flexí a prodloužením kolen. Na dvoustranných kotnících a prstech nebyl vidět žádný pohyb, a to ani bez škodlivých podnětů. Tón byl normální v bilaterálních horních končetinách, ale v distálních dolních končetinách se bilaterálně snížil. Došlo k atrofii distálních svalů nohou. Lechtání obou nohou nevyvolalo žádnou reakci, i když škodlivé podněty vedly k abstinenčním pohybům., Jeho koordinace v horních končetinách byla hrubě normální. Reflexy byly normální v bilaterálních horních končetinách, ale chyběly v bilaterální patelle a kotnících. Nebyl schopen stát ani ambulovat.

diagnostické studie

MRI mozku a kompletní mícha s kontrastem a bez kontrastu byly normální. Lumbální punkce byla provedena a mozkomíšním moku (CSF) analýza nálezů ukázala normální SSR profil s 1 červených krvinek (RBC), 1 počet bílých krvinek (WBC), bílkoviny 41 a glukózy 62., Laboratorní testování pro nutriční nedostatky byl pozoruhodný tím, že nízká hladina vitaminu B12 (kyanokobalamin; <150 pg/mL, normálním rozmezí 214-865 pg / mL), zvýšená hladina celkového homocysteinu (>50 mcMol/L, normální rozmezí 5.7-11.7 mcMol/L) a zvýšené kyseliny metilmalonovoj (511 nMol/L; normální rozsah 0-370 nMol/L). Kompletní krevní obraz ukázal hemoglobinu 15.2 g/dL (normální rozmezí pro chlapce 14-18 g/dL) a středního objemu erytrocytů 89.8 fL (normální rozmezí 80-100 fL). Studie nervového vedení odhalily těžkou senzorickou a motorickou axonální neuropatii v nohou (tabulka)., Jehla EMG prokázala významnou chronickou a pokračující denervaci levé přední tibialis, s fibrilacemi a pozitivními ostrými vlnami. Rozsáhlejší studie EMG byly omezeny tolerancí JC pro testování.

diagnostika a počáteční léčba

na základě těchto zjištění byla JC diagnostikována těžká neuropatie v důsledku nedostatku vitaminu B12. Jeho nedostatek vitaminu B12 byla myšlenka být akutně zhoršil tím, že expozice oxidu dusného, protože rutinní screening vitaminu B12 úrovni přijata těsně předtím, než anestezie byla již tak nízká (187 pg / mL)., Intramuskulární (IM) kyanokobalamin 1000 mcg byl podáván denně po dobu 3 dnů a poté týdně. To vedlo ke zlepšení hladiny B12 na 1,793 pg / ml.byly konzultovány týmy gastroenterologie, klinické výživy a biochemické genetiky, aby pochopily etiologii nedostatku vitaminu B12 JC. Nebyly žádné známky malabsorpce. Sekvenování exomu a testování mitochondriálního genomu neprokázaly žádné varianty v souladu s genetickými poruchami metabolismu kobalaminu nebo dědičnými neuropatiemi. Proto byl nedostatek vitaminu B12 JC považován za sekundární k nedostatečnému příjmu potravy., To bylo potvrzeno rodičem hlášenou historií stravy s nízkým obsahem masa a mléčných výrobků; JC strava byla výrazně omezena potravinovými alergiemi a omezenými preferencemi potravin.

Dlouhodobé Léčby a Follow-up

Chůze proškolení JC v lůžkových rehabilitačních nastavení, a gabapentin 1 800 mg/den ve 3 rozdělených dávkách byla dána z obavy o neuropatickou bolest, protože neklid během terapie. Přestože byl orální příjem JC optimalizován, nakonec kvůli své silně restriktivní stravě vyžadoval žaludeční trubici., Byl převeden na měsíční intramuskulární injekce vitaminu B12 1,000 mcg a enterální doplňky thiaminu, folátu, zinku, multivitaminu a vitamínu D 5,000 U denně. Jeho hladina vitaminu B12 byla stabilní při 861 pg / mL s normální kyselinou methylmalonovou (346 nMol/L) v tomto režimu. Při následném jmenování přibližně 3 měsíce po nástupu příznaků se zlepšila bilaterální síla dolních končetin JC. Byl schopen dát odpor s flexí a prodloužením na kolenou a došlo k mírnému bilaterálnímu dorsiflexi kotníku., Elektrofyziologické studie byly opakovány a prokázaly zlepšení (tabulka). Pokračuje v získávání fyzikální terapie a při poslední návštěvě terapie 5 měsíců po nástupu symptomů byl JC schopen chodit na krátké vzdálenosti s minimální pomocí.

Diskuse

Pozadí

Děti s poruchami autistického spektra mají zvýšené riziko, že nutriční nedostatky.,1,2 To je často, protože jídlo selektivity a jídlo odmítnutí, je třeba pro potraviny, které mají být uvedeny v konkrétní prezentace a/nebo textury, preference pro určité skupiny potravin, a atypické smyslové zpracování.Může dojít k 3-6 několika nedostatkům vitamínů, včetně nedostatků vitaminu B12, vitamínu B6, folátu a vitamínu D.,1

Diagnostika

nedostatek Vitaminu B12 se může projevit neurologickými projevy včetně subakutní kombinovaná degenerace míchy, periferní neuropatie, neuropatie optického nervu, ataxie, kognitivní poruchy, změny nálady, kromě megaloblastická anémie.7-9 nedostatek je obvykle diagnostikována nízké sérové hladiny vitaminu B12 ve spojení s vysokou homocysteinu a vysoké hladiny kyseliny metilmalonovoj.7 v tomto případě měl dospívající chlapec s autismem přísně omezenou stravu vedoucí k nedostatku vitaminu B12, který způsobil těžkou senzorickou a motorickou axonální neuropatii., Již existující nedostatek vitaminu B12 byl dále zhoršen vystavením oxidu dusného, který urychlil progresi jeho slabosti.

potravinové omezení se běžně vyskytuje u dětí s autism10 a pokud je závažné, může vést k několika nedostatkům vitamínů spojeným s neurologickým onemocněním. Tento neuspořádaný příjem potravy je do značné míry přičítán abnormálnímu senzorickému zpracování.5 JC strava do značné míry sestávala z ořešák squash, jablečná omáčka, quinoa a kukuřičné těstoviny, špagety omáčka, a voskové boby. Jeho omezení potravin bylo umocněno několika potravinovými alergiemi., Jeho strava měla nízký obsah živočišných produktů, včetně masa a mléčných výrobků, které jsou zdrojem vitamínu B12. To je v souladu s nedávné meta-analýzy prokazují, že děti s autismem konzumovat méně bílkovin, vápníku, fosforu, vitamínu D, thiamin, riboflavin a vitamin B12, ve srovnání s typicky rozvojové děti.2 děti s autismem mají nižší hladiny vitaminu B12 v séru a vyšší hladiny homocysteinu ve srovnání s typicky se rozvíjejícími dětmi.1 může dokonce existovat korelace mezi závažností autismu a stupněm nedostatku vitaminu B12.,1, i když předchozí studie prokázaly, žádný konzistentní účinek,11 nedávné randomizované kontrolované studie ukázaly, že zlepšení nutriční příjem u dětí s autismem může snížit vitaminové a minerální nedostatky a skutečně zlepšit příznaky autismu.12 zde uvedený případ zdůrazňuje důležitost sledování nutričních testů u dětí s neuspořádaným jídlem.

oxid dusný, který vyvolává těžkou neuropatii u lidí s nedostatkem vitaminu B12, byl poprvé zaznamenán v 80.letech.,13 Vitamín B12 slouží jako kofaktor pro methylmalonyl-CoA mutase, který podporuje produkci sukcinyl-CoA, a methionin syntázy, který podporuje produkci methioninu z homocysteinu.14 oxid dusný inhibuje methionin syntetázu, která může vést k narušení metabolismu mastných kyselin potřebných pro myelinizace a syntézu buněčné plazmatické membrány.14 to podtrhuje důležitost vyhnout se použití oxidu dusného jako anestetika u lidí ohrožených nedostatkem vitaminu B12.,

Léčba

U dětí, zejména těch, kteří jsou neverbální, nebo mají autismus, neurologické příznaky mohou postupovat podstatně dříve, než schodek je si všiml poskytovatelů péče. Nedostatek vitaminu B12 způsobil atrofii optického nervu vedoucí ke ztrátě zraku u 3 dětí s autismem, které měly restriktivní stravu.8 doplnění vitaminu B12 vedlo ke zlepšení vidění u všech 3 dětí. V randomizované placebem kontrolované studii (n=50) měly děti, které dostávaly doplnění vitaminu B12, zlepšení příznaků autismu podle hodnocení klinického lékaře., Tato zlepšení byla přičítána zlepšenému metabolickému profilu a sníženému oxidačnímu stresu.15 Tak, jak je ukázáno v tomto případě, včasné odhalení neurologických deficitů je důležité, protože mohou být, alespoň částečně, vitamin B12 suplementace může alespoň částečně zvrátit neurologický deficit.

souhrn

děti a dospívající s autismem mohou mít přísně omezenou stravu, která může způsobit nutriční nedostatky. V předloženém případě měl JC nedostatek vitaminu B12, který se zhoršil anestezií oxidu dusného, což vedlo k těžké periferní neuropatii., Měl 2týdenní pokles chůze. Tento případ zdůrazňuje, že děti s poruchou autistického spektra a omezením potravin by měly mít nutriční dohled. Zdůrazňujeme také, že anestezie oxidu dusného by neměla být používána u jedinců, kteří jsou ohroženi nedostatkem vitaminu B12. Včasná diagnóza, která může být náročná u dětí, které jsou neverbální nebo mají autismus, je zásadní, protože suplementace vitamínem B12 může zvrátit neurologické deficity.,