PMC (Čeština)

Diskuse

Ramenní oblasti břicha, i když časté ortopedické prezentace, zřídka způsobuje lékařům, aby se stal podezřelý z apikální plicní nádor. Řada rysů historie a diagnózy tohoto pacienta však vedla k podezření na stav, který nebyl původem pohybového aparátu. Tento pacient si nestěžoval na mechanickou bolest., Bolest byla hlášena o činnostech, které nejsou obvykle považovány za problematické při muskuloskeletálních bolestech ramen, jako je odpočinek a chůze. Kromě normálního vyšetření ramen tento pacient také popsal příznaky neustálé silné bolesti, poruchy spánku, slabosti paží, těsnosti na hrudi a snížené chuti k jídlu. Proto bylo důležité zvážit vzorce bolesti ramen, které by mohly být projevy nemuloskeletálních stavů, jako je gynekologické, revmatologické, gastrointestinální (GI), kardiorespirační a neurologické onemocnění.,6

v anamnéze tohoto pacienta nebylo nic, co by naznačovalo gynekologickou nebo revmatologickou složku jejích problémů. Přestože gynekologické stavy, jako je protržené mimoděložní těhotenství s krvácením do břicha, mohou mít za následek bolest ramen, mělo by to být považováno pouze za diferenciální diagnózu u žen v dětském věku.6 revmatologické stavy, jako je revmatoidní artritida, psoriatická artritida, ankylozující spondylitida a polymyalgie rheumatica, obvykle jsou základem bolesti ramen., Revmatologická bolest, společná s prezentací tohoto pacienta, není mechanická kvůli své zánětlivé povaze. Na rozdíl od tohoto pacienta však bude rameno zřídka postiženo izolovaně.6 například, problémy s klouby u revmatoidní artritidy se obvykle vyskytují v symetrický vzor s alespoň tři oblasti těla jsou ovlivněny, a je doprovázen přetrvávající ranní ztuhlost.7

GI stavy postihující žlučník, játra a peritoneální oblasti jsou dalšími běžnými příklady nemuloskeletálních příčin bolesti ramen.,6 rameno je inervováno míšními nervy C3-C5, které také inervují membránu. Proto orgány v těsné blízkosti membrány, které se staly infikované, zanícené nebo ucpaný, může způsobit podráždění bránice a výsledek v ipsilaterální bolesti ramene.8 například v rakovinu jater a absces, podráždění je přenášen prostřednictvím bráničního větvičky z jater k bránici a může pokračovat až do kufru bráničního nervu, brachiální a krční plexus, což vede k bolesti v pravém rameni.,68 bilaterální bolest ramene může nastat tam, kde podráždění prochází středovou čárou membrány, jako je patologie těla pankreatu, zatímco zánět ocasu pankreatu může způsobit bolest levého ramene.8 onemocnění Žlučníku může také vést k mezižeberní a interscapular bolest z důvodu sympatická vlákna z biliární systém připojení přes celiakii a splanchnické plexuses na jaterní vláken v oblasti hrudní páteře.,8

i když tento pacient uvádí bolest v pravém rameni, oblasti s radiací pod lopatky a kolem hrudní stěny, neměla zprávu GI příznaky, jako je břišní distenze, bolest břicha, dysfagie, dyspepsie, nauzea, zvracení, hematemeza nebo změněné stolice.9 Tam byl žádná zpráva o jídle, říhání a užívat antacida, které mají vliv na její bolest.8 také konkrétně neoznámila problém s vleže na zádech, který může být často zhoršující se v podmínkách GI v důsledku posunu obsahu břicha směrem k membráně.,8

tento pacient hlásil těsnost na hrudi, bolest kolem hrudní stěny, měl v anamnéze výměnu aortální chlopně a byl těžkým dlouhodobým kuřákem. Při vyšetření jí chyběl dech a stěžovala si na bolest při hlubokém dýchání. Tyto příznaky mohou způsobit, že lékař zváží kardiorespirační příčiny bolesti ramen, které zahrnují ischemii myokardu, perikarditidu a plicní embolii.6 srdeční bolest je odkazována přes srdeční plexus na sympatický řetězec a na hřbetní kořeny a ganglie míšních nervů T1-T4., Bolest je vnímána centrálním nervovým systémem jako bolest v dermatomech T1-T4, 6, která koreluje s oblastí bolesti na hrudi tohoto pacienta. Neoznámila bolest, která je často spojena se srdeční ischémií a má za následek bolest v levé paži, ruce, čelisti a centrální oblasti hrudníku. Její bolest se zhoršuje chůzi; činnost, která zvyšuje kardiorespirační zátěž, což naznačuje, že tam byl nějaký vliv na kardiorespirační systém., Jako bolest byla ještě zhoršuje, obracení se v posteli, spíše než poloze, což zvyšuje žilní návrat z dolních končetin,8 to by mohlo naznačovat, že problém byl více cest v přírodě, spíše než srdeční. V tomto případě, tam byl žádné zprávy o závažných respiračních příznaků, jako je kašel a hemoptýza, která může upozornit lékaře na možnost plicní patologie.9 je však známo, že tyto příznaky jsou až do pozdních stadií Pancoastova nádoru neobvyklé.,10 její historie astmatu může mít za následek nesprávné přiřazení jejích respiračních příznaků a selhání jejich hlášení v dřívější fázi.

pacient hlásil pravou ruku příznaky slabosti uchopení, ztráty obratnosti a pocitu, že její paže „nepatří k ní“. Takové příznaky naznačují neurologické postižení. Existuje mnoho příkladů neurologických příčin bolesti ramen. Ty jsou obvykle spojeny se slabostí ramen vyplývající z patologie periferního nebo centrálního nervového systému., C5 / C6 cervikální radikulopatie způsobuje bolest ramene, která může být doprovázena dalšími klinickými příznaky parestézie / anestezie v distribuci C5 / C6, snížením nebo ztrátou reflexu bicepsu a slabostí únosu ramene a flexe lokte.11 V tomto případě byla hlášená slabost distální a neurologické vyšetření bylo neporušené, což naznačuje nepřítomnost léze C5/C6. Poranění periferních nervů může být také základem bolesti ramen., Například, suprascapular komprese nervu nebo poranění může se projevovat jako bolest v horní části ramene, od klíční kosti k páteři, lopatky s slabost a atrofie supraspinatus a infraspinatus611 ale znovu, to nebylo v souladu s klinickou prezentaci.

příznaky syndromu hrudní výtoky nebo akutní neuropatie brachiálního plexu jsou více v souladu s prezentací tohoto pacienta., Tyto podmínky přítomny jako hluboký, bolesti zubů, bolest v krku a ramen regionu, často s vyzařováním bolesti do loketní distribuce paže s další cévní změny v horní končetiny v hrudní outlet syndrom.1112 typicky Pancoastův nádor nevyvolává příznaky, zatímco je omezen na plicní parenchym.8 To vede k vysvětlení, proč byl nádor rozsáhlý příznaky jsou relativně krátké trvání. Když se nádor rozšíří do okolních struktur, často zahrnuje C8 a T1 nervů v brachiálního plexu., To souvisí se stížností tohoto pacienta na slabost rukou a ztrátu obratnosti. Nicméně, nádor nepostupoval dostatečně produkovat Hornerův syndrom, který může nastat v důsledku rozšíření nádoru do paravertebrálních sympatických nervů. Hornerův syndrom se skládá z enophthalmos (dozadu posunutí oka), ptóza (povislá víčka), mióza (zúžení zornice) a ipsilaterální porucha pocení obličeje.89

navzdory absenci Hornerova syndromu bylo mnoho příznaků bolesti tohoto pacienta v souladu s typickou prezentací Pancoastova nádoru., Nejčastějším počátečním příznakem spojené s Pancoast je nádor je ostrý zadní rameno bolest produkován invaze do plexus brachialis a/nebo parietální pleura, pobřišnice, první a druhá žebra nebo obratle těla.8 Tam může být také bolest v podpaží nebo subskapulární oblasti na postižené straně, bolest vyzařující do hlavy nebo krku, přes hrudník a/nebo dolů mediální aspekt paže do loketní nerv distribuce.8

tento pacient byl odkázán svým praktickým lékařem na ortopedickou kliniku pro léčbu bolesti ramen., Když byly její příznaky ramene zvažovány v souvislosti s jinými příznaky, vyšlo najevo, že to nemusí být ortopedický problém. Zejména u tohoto pacienta byla bolest nemechanická a přítomná v oblasti atypické normální patologie ramen, když se rozšířila do axily, pod lopatkou a kolem hrudní stěny. Prezentovala se příznaky naznačujícími kardiorespirační a neurologickou patologii a měla v anamnéze těžké kouření., Kromě toho si stěžovala na ústavní příznaky, jako je ztráta chuti k jídlu a poruchy spánku, o nichž je známo, že naznačují závažnou základní patologii.13 diagnóza Pancoastova nádoru je velmi náročná a není jasné, zda by dřívější diagnóza u tohoto pacienta výrazně zlepšila výsledek tohoto pacienta. U těžkých kuřáků s bolestí v ramenní oblasti doprovázející kardiorespirační a neurologické příznaky však může být doporučen vyšší index podezření na apikální nádory plic.,