PMC (Čeština)

4-rok-starý spayed samice Rotvajler byl předložen Calgary Animal Referral a Nouzové (PÉČE) Centra pro akutní levé hrudní a pravé pánevní končetiny, otoky, kulhání, snížená chuť k jídlu a letargie. Měla historii nedávného úbytku hmotnosti 5 kg. Jeden měsíc před prezentací byl pes hodnocen na suchý hackerský kašel, který se zlepšil léčbou antibiotiky. Pes se narodil a vyrostl v Albertě a cestoval jen krátce do jižního Saskatchewanu a Jižní Britské Kolumbie v 6 mo před prezentací., V Saskatchewanu byla v minulosti expozice klíšťat.

Na fyzikální vyšetření, rektální teplota byla 39.7°C, puls byl 128 tepů za minutu a dechová frekvence byla 40 dechů za minutu. Dechové zvuky byly drsné bilaterálně. Sliznice byly lepkavé a pes byl odhadován na 5% dehydratovaný. Sklera pravého oka byla injikována a oko bylo interpretováno jako bolestivé, protože pes prokázal blefarospasmus a nesnášel dotyk kolem oka. Periferní lymfatické uzliny byly zvětšeny., Levá hrudní končetina byla oteklá, s důlky edém a pravá pánevní končetina byla mírně edematózní z potlačit distálně. Subkutánní uzliny v rozmezí od 0,5 cm do průměru 1,0 cm byly zaznamenány na levém bočním hrudníku, pravém hrudníku na 13. žebru a hřbetu hlavy. Uzlík na levém bočním hrudníku vytékal malé množství krvavé tekutiny.

Diferenciální diagnózy v této době byly široké, a clinicopathologic abnormality nebyly diagnostické pro žádnou konkrétní nemoc., Zánětlivý leukogram může být v souladu s neoplastickým, imunitně zprostředkovaným nebo infekčním onemocněním. Pozitivní titr ANA může vyplynout ze stejných příčin. Mírná regenerativní anémie může být způsobena nedostatkem železa, akutním krvácením nebo hemolýzou a může být spojena se zánětlivým onemocněním, poruchami kostní dřeně, abnormalitami zrání nebo nedostatkem erytropoetinu. Hypoalbuminémie se může objevit se sníženou produkcí albuminu sekundárního onemocnění jater nebo zánětu a ztrátou ledvin, gastrointestinálního traktu nebo kůže., V tomto případě může hypoalbuminémie přispět k edému končetiny. Nicméně, jak rozvoj edému je závislá nejen na onkotický tlak albuminu, ale také na cévní endoteliální integrity a hydrostatického tlaku (1), možná to není přesvědčivě vysvětlit edém v tomto případě. Nízké koncentrace T4 v séru může odrážet hypotyreóza, a v tomto případě měření sérového TSH by pomohly vládnout. Nicméně, netyreoidální onemocnění, může snadno tvořily nízké sérové koncentrace T4, od té doby snížil T4 může být viděn u psů s systémová onemocnění.,

Neoplastických onemocnění, jako je lymfosarkom nebo šířeny histiocytární sarkom může představovat s lymfadenopatie, nodulární kožní onemocnění, zánětlivý leukogram, a hypoalbuminémie. Imunitně zprostředkované onemocnění by mohlo vést k pozitivnímu titru ANA, zánětlivému leukogramu a lymfadenopatii. Infekční onemocnění způsobené plísněmi (například Blastomyces dermatitidis, Coccidioides spp.) nebo bakteriální patogeny mohou také představovat zánětlivý leukogram, horečku a lymfadenopatii., Proto, diferenciální diagnózy zahrnuty lymfosarkom, histiocytární onemocnění (oba nádorových i reaktivních), systémový lupus erythematodes, blastomykóza, kryptokokóza, histoplazmóza. Byly doporučeny další diagnostické testy, včetně hrudních rentgenových snímků, očního vyšetření a cytologického hodnocení zvětšených lymfatických uzlin a podkožních uzlů.

hrudní rentgenové snímky odhalily nodulární intersticiální vzor s nerovnoměrnou alveolární infiltrací (Obrázek 1). Plicní uzliny byly různých velikostí (až do průměru 12 mm) s nejasnými okraji., Zvětšení sternálních a tracheobronchiálních lymfatických uzlin nebylo zřejmé. Diferenciální diagnózy pro nodulární intersticiální infiltrace patří granulomatózní onemocnění (obvykle způsobené houbami nebo parazity); eozinofilní bronchopneumopatie (EBP), dříve známý jako plicní infiltráty s eozinofilií (KOLÁČ); a nádorových onemocnění. Oční vyšetření odhalilo přední uveitidu pravého oka, včetně miotického žáka a vodného vzplanutí. Nitrooční tlak pravého oka byl pouze 6 mmHg, ve srovnání s 12 mmHg v levém oku. Byla podezřelá systémová příčina očních lézí.,

cytologické hodnocení aspirátů jemných jehel z preskapulárních a popliteálních lymfatických uzlin a dermálních hmot byly podobné. Všechny vzorky obsahovaly velké množství neutrofilů, a to především nondegenerate, s méně pěnivý aktivován a epiteloidní makrofágy. Byly tam občas mnohojaderné obří buňky. Kromě toho existovaly četné kulaté, hluboce bazofilní struktury přibližně stejného průměru jako neutrofil., Struktury měly silnou, refraktilní buněčnou stěnu a příležitostně vykazovaly rozsáhlé pučení, typické pro organismy B.dermatitidis (Obrázek 2).

diagnóza systémové blastomykóza byl vyroben, a pes byl ošetřen s itrakonazol (Sporanox; Janssen-Ortho Pharmaceuticals, Toronto, Ontario) v úvodní dávce 2,5 mg/kg/den, s pokyny, aby zvýšit dávku na 5 mg/kg/den po 5. d. Zvyšování dávek, byl vybrán, aby se pokusili snížit riziko syndrom akutní respirační tísně sekundární reakce, ke smrti houbových organismů v plicích. Pravděpodobná délka léčby byla odhadnuta na 4 až 6 mo., Navíc, prednisolon (1%, Sandoz Kanada, Montreal, Quebec) a atropin (1% Isopto Atropin, Alcon, Mississauga, Ontario) oční kapky byly předepsány k léčbě uveitidy. Protože oteklé končetiny zdálo bolestivé, deracoxib (Deramaxx; Novartis Pharmaceuticals, Mississauga, Ontario) 25 mg, q24h byl předepsán.

Blastomyces dermatitidis, původce blastomykóza, je jedním z několika dimorfní houby, které mohou způsobit onemocnění u lidí a zvířat., Jiné patogenní dimorfní houby v Severní Americe patří Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Coccidiodes posadasii, a Sporothrix schenckii (2,3). Dimorfní houby jsou převládající v prostředí, kde existují v saprofytické myceliální formě, která produkuje infekční spory. Zvířata se nakazí, když jsou vystavena environmentálnímu zdroji organismu. Blastomyces se nachází v půdě, často v blízkosti vody, a inhalace spór je převládající cestou infekce (2,3)., V plicích jsou spory fagocytovány alveolárními makrofágy a přeměňují se z myceliální formy na kvasinkovou formu (3). Infekce může být lokálně kontrolována imunitní odpovědí zprostředkovanou buňkami. Pokud není kontrolována místně, v organismu mohou být přepravovány do plicní interstitium, ze které se šíří do jiných částí těla prostřednictvím cév a lymfatických cév (3).

Blastomyces může také vstoupit do těla přes přestávky v kůži, i když tato cesta infekce je vzácné, a kožní blastomykóza, by měly být považovány za projev systémového onemocnění (2,4)., Riziko infekce pro člověka z pet s blastomykóza je minimální, i když existují vzácné zprávy o přenosu blastomykóza tím, kousnutí psa, kočičí škrábanec, nebo provedení pitvy na infikovaný pes (5). Přenos kašlem je velmi nepravděpodobný, protože kvasinková forma je příliš velká na to, aby vstoupila do koncových dýchacích cest v aerosolu (2).

psi s blastomykózou mohou mít různé klinické příznaky v závislosti na postižených tělesných systémech. Anamnéza anorexie, ztráta hmotnosti, horečka a letargie je běžná (6)., Mezi 65% a 85% infikovaných psů má plicní léze, často s doprovodnými respiračními příznaky, jako je mírná až těžká dušnost, tachypnoe, kašel nebo intolerance cvičení (2,3). Těžce postižení psi se mohou stát cyanotickými (3). Generalizovaná lymfadenopatie se může objevit u 40% až 60% psů a může napodobovat lymfosarkom (3,7). Kožní léze jsou hlášeny u 20% až 50% psů, ale prevalence postižení kůže může být podceňována, protože léze mohou být malé a někdy přehlíženy (3)., Oční postižení může být pozorováno u 20% až 50% infikovaných psů a je bilaterální v 50% případů (3). Podle našich znalostí není pitting edém končetin popsán u psí blastomykózy, ačkoli celulitida byla zaznamenána u 7% psů v jedné studii (8). Důlkový edém u tohoto psa pravděpodobně odrážel zhoršenou lymfatickou drenáž v důsledku infekce a zánětu lymfatických uzlin a lymfatických cév. Pozorované kulhání v tento pes byl pravděpodobně sekundární otok končetin, ale osteomyelitidy vzhledem k Blastomyces byla hlášena v 10% až 15% infikovaných psů (3)., Méně často jsou postiženy nosní průchody, centrální nervový systém, klouby, játra, srdce, ledviny, močový měchýř, mléčná žláza, vulva, prostata a varlata (2,3). Blastomykóza střevního traktu je vzácná (2).

Rutinní krevní testy obecně odráží systémové zánětlivé onemocnění a může odhalit mírné leukocytóza s mírným levý shift a lymfopenie, hypoalbuminémie, a hyperglobulinemia. Hypoalbuminémie je údajně nejčastější clinicopathologic abnormality u psů s blastomykóza (2), i když důvody pro to jsou nejasné., Může být také pozorována mírná normocytární, normochromická, neregenerativní anémie způsobená chronickým zánětlivým onemocněním (2,3). Mírné hyperkalcémie v důsledku granulomatózní onemocnění je hlášeno z 10% na 14% případů, nejčastěji u těch psů s 3 nebo více systémů těla postižených (2,3,6,7). Hrudní rentgenové snímky obvykle vykazují nodulární intersticiální vzor, ale mohou být pozorovány difúzní intersticiální, bronchointersticiální a asymetrické vzory (3,9). Radiografický vzor není významně spojen s výsledkem (9)., Tracheobronchiální lymfadenopatie je častá (3,6) a mohou se také vyskytnout solitární hmoty, pleurální výpotek, chylothorax a pneumomediastinum, ale jsou méně časté. Oční vyšetření může odhalit uveitida, chorioretinitida, nebo panophthalmitis; glaukom se může objevit jako následování oční blastomykóza až u 16% psů (2,6).

definitivní diagnóza blastomykózy se provádí identifikací organismu cytologií, histopatologií nebo kulturou. Cytologické vzorky se snadno odebírají ze zvětšených lymfatických uzlin a kožních lézí jemnou aspirací jehly., Mohou být také užitečné otiskové nátěry exsudativních lézí nebo drenážních traktů (2,3). Organismy Blastomyces se vyskytují u 67% až 79% aspirátů lymfatických uzlin a 85% až 97% kožních otisků od infikovaných psů (6,10). U psů s oční postižení, vzorky sklovité tekutiny často obsahují Blastomyces organismy (2,3). Povrchové plicní uzliny mohou být vzorkovány pomocí ultrazvukem řízených jemných jehelních aspirátů. Transtracheální mytí nebo aspirace a bronchoalveolární výplach lze také použít k vyhodnocení plic, i když hlášená diagnostická citlivost těchto technik se liší (11)., Jedna nedávná studie uvádí, identifikace organismů v 81% psů s plicní blastomykóza, ve které transtorakální tenkou jehlou aspiráty byly hodnoceny, ale pouze 69% psů, v němž transtracheal výplach tekutin byla hodnocena (10). Bronchoalveolární výplach nemusí být vždy vhodný, protože vyžaduje celkovou anestezii u pacienta s plicním onemocněním (11)., Jako Blastomyces organismy byla prokázána již v periferních lymfatických uzlin a kožní léze v ten pes, to byl dovodit, že plicní změny byly také v důsledku blastomykóza a další transtorakální nebo bronchoalveolární vzorků bylo považováno za zbytečné. Analýza moči může odhalit organismy u psů s postižením močových cest nebo prostaty, stejně jako hodnocení CSF u psů s postižením mozku (2,8). Blastomyces lze také nalézt ve vzorcích stolice, pokud byly organismy vykašlány z plic a spolknuty (2).,

snadná cytologická diagnóza je vysoce závislá na počtu organismů ve vzorku. V tomto případě se počet organismů velmi měnil i ve vzorcích ze stejného orgánového systému. Například, některé lymfatických uzlin aspiráty obsahoval pouze vzácné organismy (<1 za deset 50x pole), zatímco jiné, obsahoval četné organismy (průměrně 4 za 50x pole). Není jasné, zda závažnost infekce může být korelována s počtem pozorovaných organismů. Organismy jsou obecně hojné při fulminačním onemocnění (2)., Nález pyogranulomatózního zánětu by měl vyvolat hledání houbových organismů ve vzorku. Opakovaný odběr vzorků a několik vzorků techniky (například, oba bronchoalveolární laváž a jemné-jehlou aspiráty z plicní léze) mohou být potřebné pro definitivní diagnózu blastomykóza (10).k potvrzení diagnózy blastomykózy lze také použít histopatologické vyšetření a houbovou kulturu ., Výhodou vyšetření je dostupnost speciální histochemické skvrn (například, pravidelné acid-Schiff reakce, stříbrné skvrny) podpora detekce organismů, pokud jsou čísla nízká. V recenzi lidských případů blastomykóza, kultury byl často požadované, ale byla zřídka první diagnostický test k prokázání Blastomyces (4), a je obecně není potřeba v klinických případech (3). Kultura in-clinic laboratories se nedoporučuje kvůli riziku infekce myceliální formy (2)., Sérologické testy jsou užitečné pro definitivní diagnózu, i když pozitivní test lze považovat za podporující diagnózu blastomykóza v případě, ve kterém organismy nebyly prokázány (2-4). Hlášená citlivost imunodifuzního testu agar gel se pohybuje od 41% do 90% (10). Radioimunoanalýza antigenu WI-1 má údajně citlivost 92%, ale není k dispozici pro klinické použití (10)., Polymerázová řetězová reakce (PCR) může být použita k identifikaci Blastomyces; v jedné studii však byla PCR pozitivní pouze v těch vzorcích, ve kterých byly organismy také histologicky nalezeny (12).

blastomykóza nebyla zařazena na seznam diferenciálů pro tohoto psa v době počáteční prezentace kvůli plemeni a protože houbové onemocnění je v Albertě neobvyklé., Blastomykóza je nejčastěji hlášeny v coonhounds, ukazatele, retrívři, Weimaraners, Dobrmanů, a další lovecké a sportovní psy, což pravděpodobně odráží expozice životního prostředí zdroj (2,3,6,7), a u psů s historií cestování známé endemické oblasti. Endemické oblasti jsou hlášeny jako říční údolí řek Mississippi, Missouri a Ohio, Jižní Velká jezera a středoatlantické státy (2,3). Blastomykóza však byla hlášena ve většině kanadských provincií s výjimkou Newfoundlandu a Labradoru a Ostrova Prince Edwarda (13)., Stále více se uznává, že blastomykóza je endemická v některých částech Quebecu, Ontario, Manitoba a Saskatchewan a v údolí řeky svatého Vavřince (2,3,14). Není jasné, zda je to způsobeno skutečným rozšířením geografického rozsahu Blastomyces nebo jednoduše zvýšenou identifikací případů. Protože Blastomyces je obtížné kultury přímo z půdy, její skutečný zeměpisný rozsah je obtížné potvrdit, i když nový PCR technika byla vyvinuta, které mohou identifikovat Blastomyces v půdě (15)., Zdá se, že jiné patogenní houby rozšiřují svůj geografický rozsah; například kvasinky Cryptococcus neoformans var. gatti, jednou myšlenka být výhradně tropické a subtropické patogen, byl identifikován jako příčina více případů houbových onemocnění u lidí a zvířat v jižní Britské Kolumbie (16).

v tomto případě není jasné, zda byl pes infikován při cestování v Saskatchewanu nebo zda byl infikován v Albertě. Blastomykóza byla hlášena u 2 lidí z Alberty bez historie cestování do endemických oblastí (17,18)., V jedné zprávě o případu Alberty Psí blastomykózy pes cestoval do známé endemické oblasti (19). Sporadické případy byly hlášeny také mimo známé endemické oblasti, například v New Yorku a Coloradu (2).

prognóza systémové blastomykózy je střežena, zejména pokud se jedná o 3 nebo více tělesných systémů (3); pes měl v tomto případě postižení plic, očí, lymfatických uzlin a kůže., Nedávná studie uvádí, že většina psů, kteří umírají z blastomykóza tak učinit během prvních 9 d po prvním vyšetření, a to přežití 4 5 d po stanovení diagnózy a zahájení terapie koreluje s pozitivním výsledkem (10). Zvýšený počet pásmových neutrofilů byl také spojen se sníženou pravděpodobností přežití (10). Také itrakonazol může být drahý lék, zejména u velkého plemene psa. Nicméně, v tomto případě, a to i se střeženou prognózou a nákladnou léčbou, majitel se rozhodl pokračovat v terapii.,

zdravotní stav psa zlepšil s itrakonazolem terapie, nicméně, přibližně 1 měsíce po stanovení diagnózy, správné oko vyvinuté glaukom sekundární při zánětu způsobené Blastomyces infekce. Nitrooční tlak se zvýšil na 42 mmHg; oko již nebylo vizuální a byla provedena enukleace. Hrudní rentgenový snímek před operací, zobrazí se výrazné zlepšení v tvárné intersticiální vzor, s občasným uzlík stále přítomen. Kavitární hmota byla pozorována v kaudodorsálním hrudníku na předchozím místě nejintenzivnějšího alveolárního infiltrátu (obrázek 3)., Nicméně, průměrný čas řešení radiografické změny u psů s plicní blastomykóza je 185.5 d (9), podstatně déle než měsíc od stanovení diagnózy v tomto případě. Krevní obraz vykazoval rozlišení neutrofilie, monocytózy a hypoalbuminémie a mírnou hyperglobulinemii. Do enukleovaného oči byly předloženy pro histopatologické vyšetření, které odhalilo závažné pyogranulomatous panophthalmitis, s přední synechia, objektiv prasknutí, zánět zrakového nervu, a těžké glaukomové atrofie sítnice. Filtrační úhly byly uzavřeny zánětlivými buňkami., Při rutinním barvení tkání nebyly pozorovány žádné organismy Blastomyces, ale vyšetření speciálně obarvených úseků potvrdilo přítomnost organismů (obrázek 4). Blastomyces lze nalézt u 85% enukleovaných očí infikovaných psů i přes léčbu itrakonazolem a může být trvalým ohniskem infekce (2).