PMC (Čeština)

Diskuse

cílem tlustého střeva, motorické funkce testu je vyšetřit schopnost pacienta vytvořit „spontánní“ a podnět-indukované střevní motorickou aktivitu. Ve většině studií srovnávajících kohorty pacientů s kohorty kontroly, prohlášení, zda nebo ne, průměrně, zejména motorových vzor je zvýšena nebo snížena, i když většinou jen HAPWs jsou vyhodnoceny a někdy učinil prohlášení, zda nebo ne celková aktivita byla zvýšená po jídle., Současná studie HRCM identifikuje mnohem více motorických vzorů a identifikuje je jako šíření nebo nepropagování, podpora tranzitu nebo absorpce, a tak poskytuje lepší hodnocení motorické funkce. Současné studie také ukazují, že většina pacientů s chronickou zácpou, kteří spoléhají na projímadlo pro střevní pohyby, a kteří byli diagnostikováni s inertní tračník 3-25 let před studií ukazují, označené kontraktilní aktivitu a reakce na jídlo., U těchto pacientů, toto bylo zjevení, které doporučuje dodržování léčby; léčba krátkodobé prokinetik kromě změny životního stylu vedly v 8 z 11 pacientů, které byly k dispozici pro následné získání pravidelnou stolici bez projímadla do 1 roku., Naše data naznačují, že hypotéza, že pacienti, že spoléhat na projímadla pro pohyby střev, kteří vykazují vysoké výchozí úrovni SPWs (10-20/30 min) a/nebo významné zvýšení SPWs (200-300%) a zvýšení haustral aktivity v reakci na jídlo, bude reagovat na krátkodobé prokinetik a změny životního stylu tak, aby projímadla, může být zapotřebí již po 3 měsíců do 1 roku.

tato studie ukazuje, že motorické vzorce a reakce na jídlo se výrazně liší u kontrol a u pacientů se zácpou, kteří se spoléhají na laxativa pro pohyby střev., Žádný jedinečný motor vzoru spojené s zácpa byla pozorována, ale pacienti s zácpa vyvolat haustral aktivity v reakci na jídlo více, ve srovnání s kontrolami naznačuje silnější absorpce. Definitivní hledání statistických rozdílů v motorických vzorcích mezi kontrolami a pacienty se zácpou vyžaduje větší velikosti vzorků a hledání optimálních podnětů, které vyvolávají odlišné motorické vzorce. Následuje diskuse o odlišných vzorcích tlaku, které byly identifikovány.,

SPWs byly pozorovány jako přechodné zvýšení intraluminálního tlaku, nejčastěji pokrývající celých 35 cm tlustého střeva. Termín současná tlaková vlna byla zvolena tak, jak byla definována De Schryver et al. a Rao et al.18,9. Tento motorický vzor byl také označován jako současné kontrakty16, 19 nebo současné vlny20. Termín “ tlak „byl vybrán nad“ kontrakcí“, protože manometrie měří pouze tlak.

v této studii byly SPWs zdaleka nejvíce vizuálně prominentním pohonným motorem., Pohonných charakter SPWs souvisí s jejich prominentní sdružení s plynem vyhnání, jak je stanoveno v této studii a Kamm et al.21. Navíc, v současné době provádíme HRCM kanál s 84 voda-perfundovaného katetry, a SPWs amplitud nad 40 mmHg způsobit odtok vody u zdravých dobrovolníků (Chen a Huizinga, nepublikováno). SPWs byly spojeny s uvolněním vnitřního análního svěrače, i když SPWs měly nízkou amplitudu., Ta staví SPWs ve stejné kategorii jako ostatní pohonné motorové modely, jako HAPW22 a jícnu a žaludeční rozmnožovací motorické činnosti, které jsou následovány svěrače relaxation23,24.

Současné tlakové vlny nebyly způsobeny kontrakce v jakékoli části měřeného úseku, který jednoduše způsobené změny tlaku ve zbytku segmentu tím, co se často nazývá „společné dutiny“ efekt., To je nejlépe ilustruje skutečnost, že HAPW, že došlo v proximální části měřeného úseku však okamžitě způsobit souběžné změny tlaku v distální části. Vysoká amplituda tlakové vlny 120 mm hg, cestování přes 10 cm v proximální části měřeného úseku, nesmí způsobit žádné změny v tlaku v distální části měřeného úseku., V nepublikovaných studií, které jsme současně měří motorické vzory a intraluminální tlak HRCM v proximální tlustého střeva z králíka a ukázal, že současný tlak vlny je důsledek rychlého šíření, tlumí hnací kontrakce. Obecná povaha motorických vzorů u králíka byla popsána dříve25, 26, 27, 28, 29. Kromě toho četná pozorování uváděná v literatuře naznačují význam rychlého propulzivního pohybu obsahu v lidském tlustém střevě, jak je vidět na rentgenových paprscích barya., Ritchie poznamenal ,že“obsah se téměř okamžitě přesunul z jaterní flexury do slezinné flexury“ 30. Hertz a Newton poznamenali, že „ne více než sekunda nebo dvě byla obsazena v průchodu výkalů z jednoho konce tlustého střeva na druhý“31. Rychlé množící se kontrakce s největší pravděpodobností souvisejí s rychlými“ spěchá “ elektrické aktivity zaznamenané z lidského tlustého střeva Bueno et al. šíření přes ~100 cm při rychlosti 10,5 ± 2,6 cm / s32. Vlny takové rychlosti se objeví současně v současné studii a ve studiích 24 hr, jako jsou studie provedené Rao a coworkers9., De Schryver et al. poznamenal, že tlakové vlny by se mohly šířit rychlostí až 12 cm/s18. Zajímavé je, že Bueno et al. zjistil, že elektrické „spěchá“ bylo výraznější u pacientů se zácpou ve srovnání s těmi, s diarrhea33.

i když současný tlak vlny byly „převládající vzorec motorické aktivity střeva“ je uvedeno v roce 2001 studii používání 24 hr manometry9, ve většině tlustého střeva studie k dnešnímu dni, nejsou hodnoceny, pravděpodobně kvůli strachu, aby zahrnovala artefakty z důvodu bolesti tlakové změny., V prvních 8 hodinách záznamu 24 h SE počet „současných kontrakcí“ nelišil mezi kontrolami a zácpou pacientů10. De Schryver et al. poznamenal, že výskyt simultánní tlakové vlny byla významně vyšší u pacientů se zácpou ve srovnání se zdravými jedinci (18 ± 5 vs 6 ± 3 na 2 hod.), ale žádný vliv jídla byla observed18. V těchto studiích od Rao et al. a Schryver et al. u jednotlivých pacientů nebyla zmínka o reakcích., V jedné studii u dětí byly současné tlakové vlny pozorovány až po bisacodyl16 a především v distálním tlustém střevě a pak často jako pokračování HAPWs. V této studii, SPWs byly běžné u kontrol a pacientů s zácpa a mnoho pacientů se zácpou a kontroly ukázaly, početní nárůst SPWs po jídle.

rychlé šíření kontrakce základem SPWs, jak je charakterizována v králičí tlustého střeva, jsou v podstatě myogenní motorových vzor, protože mohou nastat v přítomnosti TTX25,27 nebo v přítomnosti hexamethonium27., SPWs jsou často vysoce rytmické při ~ 0,5-1 cyklu / min, což naznačuje, že kardiostimulátor je spojen se vzorem motoru. Intersticiální buňky Cajalu (ICC) jsou kardiostimulátory střevní motility27,34,35,36. Rychlé kontrakce v králičí tlustého střeva se vyskytují synchronně v kruhové a podélné muscle27 což naznačuje pravděpodobnost, že ICC spojeny s plexus myentericus (ICC-MP) jsou spojeny pacemaker25,27. Hlášené intracelulární elektrické a mechanické aktivity lidského tlustého střeva in vitro naznačují, že v lidském tlustém střevě je nízká frekvence (0,3–0.,6 cpm) pomalé vlny jsou spojeny s ICC-MP37. 1-3 cykly/Min elektrická rytmicita byla také pozorována v kruhovém svalu lidského tlustého střeva pomocí extracelulárních elektrodes38. Aktivita kardiostimulátoru ICC-MP v tlustém střevě je závislá37, 39, 40 s distenzí a nervovou aktivitou jako možnými podněty. Rychlé šíření kontrakce stanou účinnější jako hnací motor vzor, když se vyskytují ve skupinách 2 nebo více kontrakcí; za těchto podmínek, aktivita je inhibována TTX25 a proto nervově regulována., SPW bude spojena se shlukem rychlých množících se kontrakcí. Neurogenní složka je také navržena úzkým vztahem mezi SPW a relaxací vnitřního análního svěrače.

izolované tlakové přechody, zvýšení tlaku zaznamenané jedním senzorem a nepřipojené ke změně tlaku v sousedních senzorech, byly pozorovány u každého subjektu za všech podmínek. Jsou také označovány jako izolované tlakové Vlny18, 16., Izolované tlakové přechody se často objevují ve velmi pravidelném vzoru: na každé 3. nebo 4., příležitostně každý 8. senzor, po dlouhou dobu(obr. 5). Důležité je, že aktivita je často vysoce rytmická při pozoruhodně konstantní frekvenci při ~ 3 cyklech / min. S definicí haustrum41 je vak-jako struktury, která je oddělena dvě aktivní obvodové kruhové svalové kontrakce asi 3-4 cm od sebe, přechodné zvýšení tlaku je pravděpodobné, že haustral hranice činnost, proto jsme identifikovali tento motor vzor jako rytmické haustral hranice tlaku, přechodné jevy., To je v souladu s vysoce rytmické haustral hranice kontrakce v králičí proximální 3-taeniated colon25,26,27. U králíka se haustrální hraniční aktivita pomalu šíří a je neurogenní, protože je citlivá na hexamethonium27 nebo tetrodotoxin25. V králík, haustral hranice rytmické kontrakce jsou v 8 cyklů/min spojený s intersticiální buňky Cajal spojené s submuscular plexus (MTS-SMP)25,27., V lidském střevě, 3 cykly/min rhythmicity z haustral hranice tlaku přechodových jevů je s největší pravděpodobností také spojena s elektrický pomalý vln generovaných MTS-SMP, vyskytující se v rozmezí 2-4/min byl pozorován v lidské tkáni in vitro pomocí intracelulární electrodes42.

Synchronizovat haustral tlakové vlny, se vztahují na naše pozorování, že 3 cykly/min kontrakce, tak často vidět jako haustral hranice kontrakce, může šířit přes 4-5 přilehlé senzory (Fíky 5E, ,6)6) proto zřejmě omezena pouze na jeden vznikat., Tato činnost je pravděpodobné, stejně jako to, co byl odkazoval se na jako pravidelné kolonoskopie, motor activity10 nebo cyklické rozmnožovací motor pattern43 nebo diskrétní náhodné výbuchy fázová tlak waves16. Jiné studie také ukazují, že vzor, který má být prodloužen o délku dvou nebo více haustra43. Tento vzor může souviset s Retrográdními sekvencemi šíření, ale neviděli jsme je důsledně se vyskytující retrográdní. V jiných studiích, 3 cykly/min rhythmicity byl viděn jako dominantní frekvence fázová kontrakce po meal45 a dominantní frekvence cyklického motor patterns46., V 24 hodinových nahrávkách, Rao et al. zaznamenal převahu výbuchů tlakových vln při 3 cyklech / min9. V nedávné studii HRCM u dětí došlo k diskrétním náhodným výbuchům fázových tlakových vln při 3 cyklech / min16.

synchronizované haustrální tlakové vlny se vyskytují na frekvenci dominantního kardiostimulátoru, ICC-SMP. Pomalé vlny pocházející z ICC-SMP byly zaznamenány v lidském tlustém střevě ve vitro42,47 a in vivo48. In vitro tato aktivita nebyla citlivá na nervovou blokádu, což potvrzuje,že se jedná o myogenní kardiostimulátor47, 49., To naznačuje, je, aby rovná vlnky identifikovány v králičí colon25,26,27.

ve studii porovnávající zácpu s kontrolami, Dinning et al. popsal synchronizované haustral tlakové vlny jako cyklický motorické aktivity na frekvenci 2 až 6 cyklů/min, vyskytující se retrográdní nebo antegrade na vzdálenost 4,4 do 8,2 cm; bylo konstatováno, na základě skupiny, srovnání, že normální růst v této činnosti po jídle byl přítomen u pacientů s chronickou zácpou; i když u 5 pacientů, kde žádná aktivita byla vidět preprandiální glykémie, bylo pozorováno, po jídle (Tabulka 1 in43)., De Schryver viděl krátké antegrade šíření zvýšení aktivity po jídle v kontrolách, ale ne v zácpě18. V této studii, v shlucích synchronních haustrálních tlakových vln, byly vlny téměř vždy smíšeného směru nebo se objevovaly současně. Synchronizované haustral tlakové vlny, ukázal výrazný nárůst pacientů se zácpou po jídle (Tabulka 1), vždy střídavě s un-synchronizovány, patrné nepravidelné aktivity (Obr. 5D), připomínající segmentační aktivitu tenkého střeva17.,

tlakové vlny s vysokou amplitudou (HAPWs)byly nejsilnějším pohonným motorem. Vzhledem k tomu, že HRCM měří tlak a ne kontrakci, použili jsme termín HAPW, podobný studii De Schryver et al.18, ačkoli tento motorový vzor se často nazývá vysoká amplituda Propulzivní kontrakce (HAPC), např. 50,51. To je také nazýváno sekvencí tlaku s vysokou Amplitudou16, 46 nebo specializované šíření tlakových Vln9. Ve srovnávací 24 hr studii chronické zácpy a zdravých dobrovolníků, 2.,5 HAPWs byly považovány za průměrně 6 hodin, včetně stravování a probuzení a HAPWs byly pozorovány méně často v chronické zácpy; bylo navrženo, aby být užitečným markerem pro constipation9,10. Ani 24hodinová nahrávka však nemusí ukazovat motoriku, a to ani u zdravých dobrovolníků. Ve 4 hod. test včetně jídla, jen 5 z 12 kontrol ukázaly, HAPWs v reakci na jídlo, a jen 1 z 14 pacientů s chronickou constipation43. Další studie ukázala HAPWs v reakci na jídlo u 1 z 10 pacientů s chronickou zácpou a u 4 z 10 zdravých jedinců18., V této studii byly HAPWs pozorovány po jídle u 2/14 kontrolních subjektů a u 2/15 pacientů s chronickou zácpou. U dětí, absence HAPWs v reakci na bisacodyl je považován za abnormální a důvod se domnívat, surgery52; nepovažujeme absence HAPWs v chronická zácpa u dospělých v reakci na jídlo identifikovat inertní tračník, protože mnoho další významné motorické vzory mohou existovat. HAPWs může následovat krátké období relativního klidu, ale neviděli jsme vztah mezi klidem a zácpou, jak se ukázalo u dětí16., Od HAPWs může být vyvolán jídlo (vzhledem k gastro-střevní reflex) nebo bisacodyl16 je pravděpodobné, že motor vzoru vytvořené neuronové program, který je iniciován podnět. Nízkokalorické nebo vysoce kalorické jídlo43 nestačí k určení, zda má pacient schopnost generovat tento motorický vzor, ale dává indikaci citlivosti nervového systému na jídlo. Je pravděpodobné, že různé podněty, včetně bisacodylu, nejlépe vyhodnotí, zda je pacient schopen generovat HAPW.,

V králičí tlustého střeva, při měření změny průměru, tedy kruhové svalové kontrakce, to nejvíce důrazný typ peristaltické aktivity byl odkazoval se na jako hmotnost peristalsis27 nebo dlouhé vzdálenosti contraction25 nebo tlustého střeva, migrující motor complexes26. V myších modelech, to je odkazoval se na jako tlustého střeva, migrující motor komplexy (CMMCs)39,53,54, v krysím střevě tak dlouho, vzdálenost kontrakce (nejméně rozvinuté země)40,55., Ve všech zvířecích modelech studoval, tento motor vzor je neurogenní, proto HAPW v lidském střevě lze považovat za neurogenní, v souladu s pozorováním, že to je vyvolané probuzení nebo meal56; v důsledku toho, absence HAPWs bylo navrženo tak, aby odrážely neuropathy57.

šíření tlakových vln, které mají nižší amplitudu než HAPWs, jsou s největší pravděpodobností velmi významné pro tranzit. Jak zdůraznil Dinning et al. i když nepokrývají velkou část tlustého střeva, sekvenční APWs by měly být účinné v transit58., Proto by měly být součástí normálního hodnocení motorické funkce, také proto, že mohou znamenat reakci na stimul, jako je jídlo. Použili jsme termín „tlakové vlny“, jak bylo provedeno ve studiích Rao et al.9,20 a De Schryver et al.18. Dalšími použitými termíny jsou množící se sekvence (PS)14, množící se Kontrakty59 nebo retrográdní vlny 20. Použití fiber-optics s vysokým rozlišením manometrie, Jídelní et al. označované jako dlouhé nebo krátké jednotlivé motorické vzory a nebyly nalezeny žádné rozdíly mezi kontrolami a pacienty se zácpou43., Příklad pro srovnání: v Jídelní studie, antegrade jeden krátký a dlouhý rozmnožovací motorových vzor v zácpě došlo 2,6 krát/2 h před a 3.0 x/2 h po jídle; v naší studii u pacientů s zácpa, APWs došlo v 6 z 15 pacientů, ve kterém k nim došlo 5.6 před a 14,8 x/2 h po jídle. V obou studiích nebyl rozdíl významný z důvodu vysoké variability. Ve studii Rao došlo k antegrádové šíření tlakových vln v kontrolách 5krát / 2 h v první den záznamu vs 3.,5 krát / 2 h u pacientů se zácpou; rozdíl nebyl významný10. Pokud jde o retrográdní aktivitu, ve studii Rao nebyla retrográdní aktivita často nalezena a pokud ano, došlo k ní po jídle, ale nebyl žádný rozdíl mezi kontrolami a zácpou10. V Dinningově 6hodinové studii nebyly před a po jídle zjištěny žádné rozdíly v retrográdní aktivitě. V naší studii také nebyl nalezen žádný rozdíl.

V této studii, výskyt APWs po jídle ukázal schopnost střeva pro generování pohonné činnosti., U subjektů s významnou aktivitou APW nebylo zaznamenáno žádné nutkání na pohyby střev; je to pravděpodobně proto, že aktivita APW neprobíhala do konečníku. Výskyt RPWs byl také známkou toho, že může být provedena neurally generovaná aktivita.

elektrické aktivity, která je příčinou šíření kontrakce a následné šíření tlakové vlny je pravděpodobné, pomalé vlny se překrývají vlaky akčních potenciálů, zaznamenané pomocí luminální elektrody tak dlouho, spike výbuchy (LSBs)32., Trvání většiny rozmnožovací kontrakce ve všech předmětech byla mezi 10 a 30 s, což je podobné průměrné trvání dlouhých spike výbuchy (LSBs, 19.6 ± 2,5 s). Na LSBs vypěstovaných na 4.2 cm/s a APWs v této studii mezi 2 a 5 cm/s. LSB frekvence byla 23 za hodinu, ale často se vyskytující v dávkách 2-3 /min, podobné APWs.

Chirurgické patologie ukázala, že společným rysem pacientů s chronickou zácpou, je snížení počtu ICC kardiostimulátor cells60,61,62,63., Různé sítě ICC nejsou vždy diferencovány v chirurgické patologii, takže je obtížné předvídat, které motorické vzory mohou být ovlivněny ztrátou ICC. V tuto chvíli nevíme, kolik ztrát buněk může síť ICC absorbovat, než se ztráta nebo poškození funkce stane evidentním64, 65. Lammers et al. navrhl, že až 35% ztráta může být zapotřebí k ovlivnění aktivity pomalých vln ICC-MP v tenkém střevě66. Je zapotřebí dalšího výzkumu, který by to zdůvodnil pro všechny sítě a v tlustém střevě., Od ICC jsou také zapojeny v neurotransmission67,68,69, jemnější změny ve schopnosti vytvořit adekvátní motorické vzory mohou být v důsledku ztráty ICC-zprostředkované inervace.

Jedním z omezení této studie je, že se vztahuje na omezené části tlustého střeva, 35 cm, se zaměřením na příčné – sestupně tlustého střeva; vzhledem k tomu, střevní dysfunkce může být omezena na proximální tlustého střeva nebo sigmatu, posouzení pan-motility tlustého střeva je ideální., Dalším omezením je, že jogurt jídlo, jídlo za plnohodnotné jídlo pro všechny účastníky, byla relativně nízkokalorické jídlo, které mohou mít nízkou citlivost pro indukci HAPWs a další motorické vzory ve srovnání s vyšší kalorické jídlo, i když HAPW zjištění podobné této studii se vyskytly s vyšší kalorické jídlo tím, Jídelní et al.43.

zatímco byla tato studie přezkoumána, Corsetti et al.,70 také identifikovalo SPWs jako důležitý motorický vzor v lidském tlustém střevě a potvrdilo jeho spojení s vnitřní uvolněním análního svěrače a vyloučením plynu. Ukázali, že pacienti s chronickou zácpou refrakterní na současnou farmakologickou léčbu vykazovali pokles výskytu SPWs70.

mnohem více informací o motorické dysfunkci je zapotřebí, než určité motorické vzorce mohou definovat populace pacientů., Současná hodnota HRCM spočívá v jeho schopnosti odhalit normální tlakové vzorce nebo motorickou dysfunkci u každého pacienta a tyto znalosti mohou pomoci individuálnímu řízení. Úkolem je identifikovat soubor podnětů při testování motility, které poskytnou plné pochopení schopností tlustého střeva. Pravděpodobně nebude stačit žádný jediný podnět. U dětí, bisacodyl stimulace se používá k vyhodnocení schopnosti generování HAPWs ale to není běžně provádí u dospělých, i když jeho použití u dospělých pravděpodobně zvýší., U dětí se zácpou intraluminální bisacodyl často pracuje na vytváření Hapwů, i když bisacodyl není účinný jako léčba16. To může naznačovat, že v každodenním životě pacientů je citlivost na podněty snížena. Herve et al. ukázalo se, že spontánní HAPWs byly významně nižší u pacientů se zácpou oproti kontrolám, ale nebyl žádný rozdíl s HAPWs59 indukovanou bisacodylem., Naším cílem je identifikovat podněty, které vyvolávají pohonné nebo non-propulsive činnosti a pochopit jejich mechanismus účinku tak, že neschopnost reagovat na podněty, nebo normální reakce na podnět, dává informace o stavu tlustého střeva funkce a mechanizmy dysfunkce. Kromě toho je třeba studovat, co je základem nízké citlivosti u pacientů; možnými příčinami jsou stravovací návyky, cvičební rutiny, stres, složení mikrobioty. Může se také týkat abnormalit vnitřní a vnější inervace nebo snížení ICC.