Screening pacientů pro meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA) se stal kontroverzní téma, což způsobuje vzrušené diskuse.1 ve skutečnosti mnoho zdravotnických pracovníků zvažuje otázku, zda testovat pacienty na MRSA před přijetím, aby byl jedním z nejpřesvědčivějších problémů v moderní zdravotní péči.2
MRSA screeningové programy jsou pověřeny různými vládními agenturami a většina literatury podporuje jejich další používání., Nicméně, srovnatelné řadu studií najít screeningové programy, které mají být neefektivní a není kongruentní s medicíny založené na důkazech, a v literatuře se vznesl otázky o populace vhodné pro screening, screeningové metody, následných zásahů, a náklady, mezi ostatními.,3-6 Některé orgány také kritizovat MRSA screening za to, že vertikální infekce kontrolu přístupu, relativně úzký taktika, která má za cíl vymýtit jeden typ patogenu, namísto horizontální přístup, který je širší metoda navržen tak, aby vyhladil mnoho typů patogenů, a říct, že screening je efektivní pouze tehdy, když cvičil ve spojení s jinými kontrolu infekce intervence ve svazku s takovými prvky, jako je hygiena rukou, antibiotika správcovství, dekolonizace dopravců a institucionální změna kultury.,
míra infekcí spojených se zdravotní péčí (HAIs) způsobených bakteriemi rezistentními na antibiotika zůstává ve Spojených státech vysoká a HAIs jsou nejčastější komplikací během lůžkové nemocniční péče.7 podle Demirjian et al., (2015) v Morbidity and Mortality Weekly Report zveřejněné podle Centra pro Kontrolu a Prevenci Nemocí (CDC): „Každý rok ve Spojených Státech přibližně dva miliony osob je infikována bakterií odolných vůči antibiotikům, alespoň 23.000 osob zemře jako přímý důsledek těchto infekcí, a mnoho více umírá z podmínky komplikované a rezistentní infekce. Infekce rezistentní na antibiotika přispívají ke špatným zdravotním výsledkům, vyšším nákladům na zdravotní péči a použití toxičtějších léčebných postupů., Přestože se objevují mechanismy rezistence a rezistentní infekce jsou na vzestupu, nový vývoj antibiotik se výrazně zpomalil. „
známých bakterií rezistentních na antibiotika se MRSA objevila jako převládající příčina HAIs.8-9 osmdesát šest procent z 94,360 invazivních infekcí MRSA, které se vyskytují každoročně ve Spojených státech, je HAIs a 18,650 z těchto případů má za následek smrt.10 možnosti léčby MRSA jsou omezené a méně účinné než možnosti dostupné pro vnímavé s., infekce aureus a vedou k vyšší morbiditě a úmrtnosti a vysoká prevalence nepříznivého předepisování antibiotik přispívá k dalšímu šíření rezistence.11.
Ve většině MRSA screening programy, nazývané také aktivní sledování programů, pacient, populace je testován pro MRSA na vstupné – i když nevykazuje žádné příznaky aktivní infekce –a pak izolované a případně podrobí další zásahy.,12-13 K potlačení MRSA převodovka, zdravotnických pracovníků (HCW), mohou použít standardní nebo se obraťte na bezpečnostní opatření, jako je hygiena rukou, izolace pacienta, a osobní ochranné prostředky (OOP) se známými přenašeči, kteří mohou dále přijímat dekolonizace terapie s lokální antibiotika jako mupirocin nebo chlorhexidin-glukonát (CHG) koupele ve snaze, aby se jim non-nosiče.,14-15 na rozdíl od testování všech pacientů je cílený screening cílenějším přístupem, který testuje pouze rizikové skupiny, jako je jednotka intenzivní péče (JIP) nebo pacienti pohotovostního oddělení (ED) nebo pacienti s anamnézou infekce MRSA.16
Výzkum okolní MRSA screening nadále ukazují smíšené výsledky, s studie vykazování úspěšné MRSA screening v některých ale ne všechna nastavení nebo, že to může nebo nemusí být nákladné, a to může nebo nemusí vyžadovat doplňkové zásahy, aby byla úspěšná.,17-18 Asymptomatické nosiče MRSA jsou v riziku nákazy MRSA infekce – například, riziko infekce na místě chirurgického výkonu (SSI) je přibližně 30-krát vyšší u těchto pacientů a šíření MRSA je usnadněna ve zdravotnictví environments19 – ale literatura stále nedaří zjistit, zda identifikace a izolace osob kolonizovaných s MRSA snižuje výskyt následných MRSA infekce.20 vzhledem k nedostatku vysoce kvalitního a definitivního opětovného vyhledávání proto mnoho odborníků tvrdí, že případ aktivního dohledu je slabý a je podpořen nízkou silou důkazů.,21.
Nicméně, pozitivní studie o MRSA screening ukázaly, že v praxi úspěšně snižuje výskyt MRSA infekcí spojených se zdravotní péčí, nebo alespoň účinně identifikuje MRSA dopravců, kteří mohou být na vysoké riziko přenosu MRSA nebo rozvoj infekčních komplikací, v lůžkových rehabilitačních zařízeních, jednotkách intenzivní péče, domy s pečovatelskou službou, oddělení pohotovosti (Ed) a další zařízení.22-24 na druhé straně opačné studie navržené s podobnými parametry říkají, že screening MRSA je neúčinný.,25 Další společné studie zjištění, že screening je efektivní pouze v určité nastavení nebo když zahrnuty v balíčku pro kontrolu infekce intervence, které je obtížné vyhodnotit účinnost screeningu sám.26-28 některé studie také dospěly k závěru, že nemocnice by se měly zaměřit spíše na preventivní opatření než na screening.29 „screeningové programy pro kolonizaci MRSA jsou drahé a pochybné užitečnosti,“ napsal Parks a Croce v recenzi (2002)., „Standardní postupy kontroly infekce, pečlivá hygiena rukou a pečlivá antimikrobiální péče zůstávají principy prevence infekcí MRSA.“30
observační studie Robicsek et al. (2008) zjistil, že zavedení všeobecného dohledu nad přijímáním pro MRSA ve tří-nemocniční, 850-lůžkové organizaci s přibližně 40,000 ročním přijímáním bylo spojeno s velkým snížením onemocnění MRSA během přijetí a 30 dny po propuštění.,31 studie porovnání ceny MRSA klinické onemocnění v průběhu a po přijetí do nemocnice ve třech po sobě jdoucích období: základní období, během něhož žádný MRSA dozoru byla provedena, 12-měsíční období cílené MRSA screening u pacientů přijímaných na JIP, a 21-měsíční období univerzální MRSA screening. Rychlé testování polymerázové řetězové reakce (PCR) nares bylo použito k identifikaci nosičů, kteří byli poté podrobeni kontaktní izolaci a topické dekolonizační terapii., Vědci používají statistické modely porovnat prevalenci hustota infekcí MRSA v několika místech těla, během každého období, s řečiště použity jako kontrolní, a v období všeobecné sledování prevalence hustota MRSA infekce na každé tělo stránky statisticky významně snížil ve srovnání s výchozím období. Míra MRSA se také snížila během hospitalizace a během 30 dnů po propuštění, i když poté nedošlo k dalšímu snížení.,
Další studie popisující sníženou HAI sazby ve spojení s MRSA screening, quasi-experimentální, interrupted time-series Lee, et al. (2005), uvádí, že aktivní screening a dekolonizace programu byla nezávisle spojena s poklesem MRSA infekcí spojených se zdravotní péčí po úpravě-ing pro matoucích proměnných; MRSA infekce sazba se snížila z 3,58 procenta na výchozí hodnoty 0,18 procenta, když intervenční období skončilo.,32 Podobně, Huang a kolegové (2006) uvádí, že rutinní surveillance pro MRSA v osm Ika v 800-nemocnice postele umožnil dřívější zahájení kontaktu izolační opatření a byla spojena s velkými a statisticky významné snížení incidence bakteriémie MRSA na jednotkách intenzivní péče a nemocnice široký.33 a vyhrát, et al. nalezený cílený screeningový a izolační program snížil míru pořízení HAI v nemocnici o 1, 6 procenta.34
jedna populace, které MRSA screening zvláště pomohl, jsou pacienti podstupující různé typy operací snížením výskytu SSIs.,35-39 naopak, Harbarth, et al. (2008) uvedl v časopise Journal of American Medical Association, že univerzální, rychlá strategie screeningu MRSA nesnížila MRSA HAIs na chirurgickém oddělení.40 V prospektivní, intervenční studie kohortové, 515 MRSA-pozitivních pacientů (5,1 procenta), včetně 337 dříve neznámé nosiče MRSA byly zjištěny při prověřování 10,193 pacientů (94 procent)., Během screeningového období se u 93 pacientů vyvinula nozokomiální MRSA infekce ve srovnání se 76 v kontrolních obdobích a rychlost získávání MRSA SSI a nozokomiální MRSA se významně nezměnila. Padesát tři z 93 infikovaných pacientů (57 procent) na intervenčních odděleních bylo bez MRSA při přijetí a během hospitalizace se vyvinula infekce MRSA.
namísto hlášení míry HAI po implementaci programů kontroly infekce screeningem MRSA se četné studie v literatuře zaměřují na porovnání screeningových metod., Jedním z příkladů je prospektivní intervenční studie Leonhardta a kol. (2011), který zjistil, že univerzální screening ve srovnání s cíleným screeningem zvýšil rychlost detekce MRSA při přijetí do nemocnice, ale významně nesnížil míru MRSA HAIs.41 Ziakas, et al (2015) uvádí, univerzální dekolonizace byl nejvíce vynikající testovaných screeningový a intervenční kombinace, odvrácení 1,31 procenta a 1,59 procenta MRSA infekcí, přes cílené dekolonizace a screening a kontaktovat opatření, respektive.42 dále, Huang, et al., (2013) ve studii zveřejněné v New England Journal of Medicine a financované CDC uvádí, že v běžné JIP praxi univerzální dekolonizace byl účinnější než cílené dekolonizace nebo screening a izolace ve snížení sazby z klinických izolátů MRSA a infekce krevního řečiště z jakéhokoliv patogenu.43 a Roth, et al. (2015) bylo zjištěno, že zavedení univerzálního screeningu MRSA ad-mission významně neovlivnilo míru MRSA HAI ve srovnání s cíleným screeningem.,44
Přispívá k množství protichůdných výsledků v literatuře, některé studie jen doporučit screening, když je praktikována s následné dekolonizace nebo jiné kontroly infekcí intervence ve svazku.45-49
Dekolonizace ukázaly, smíšené výsledky a rozvíjející se rezistence na dekolonizace látky jako mupirocin a CHG je značný zájem.50-51 například Dow, et al., (2010) zjistili, dekolonizace MRSA u hospitalizovaných pacientů může být prospěšné v krátkodobém a dlouhodobém horizontu, když se používá v multifaktoriální přístup, včetně CHG koupání, zvýšenou hygienu a úklid, a kombinace ústní/lokální antimikrobiální terapie,52 a Gebreselassie, et al. v systematickém přezkumu a metaanalýze zjištěné pomocí mupirocinu spolu s dekolonizací celého těla bylo vysoce účinné při eradikaci MRSA u hemodialyzovaných pacientů.53 naopak, Landelle, et al., (2015) zjistili, žádný významný rozdíl v MRSA kolonizace mezi pacienty léčenými lokální antibiotikum aplikuje na přední nosní dírky a kůže a u pacientů léčených placebem po 28 dnech léčby,54 a Bellini, et al. (2015) uvádí, dekolonizace po univerzální screening dopravci spolu s rutinní standardní bezpečnostní opatření nijak významně snížit výskyt MRSA kočár po jednom roce ve srovnání s standardní bezpečnostní opatření sám.,55
pokud Jde o otázku dekolonizace, Kirk Huslage, RN, BSN, MSPH, CIC, místopředseda Asociace pro Profesionály v oblasti Kontroly Infekcí a Epidemiologie (APIC) Veřejné Politiky Výbor, náměstek ředitele Severní Karolína Celostátní Kontrolu Infekcí a Epidemiologie (KOŘENÍ), souhlasil s negativní zjištění: „Tam je spousta důkazů, že dekolonizace nebyla prokázána účinné, s nedostatečnými důkazy, že lokální nebo systémová antimikrobiální terapie je efektivní pro odstranění nosní nebo extra-nosní přepravu MRSA., A když aplikujete antibiotikum, abyste někoho zbavili MRSA, zvyšujete pravděpodobnost rezistence. V krátkodobém horizontu by mohlo být jasné, něčí MRSA, ale mohou být rekolonizovány.“
týkající se účinnosti sdružování, Lee, et al., (2013) zjistili, že v kombinaci přístupy ke snížení sazby MRSA infekcí spojených se zdravotní péčí, včetně posílení standardní bezpečnostní opatření a MRSA-zvláštní kontrolu infekce intervence byly nutné ke snížení MRSA sazby, vzhledem k tomu, že jeden zásahy nebyly účinné, s výjimkou čisté chirurgie oddělení, kde se MRSA screening spolu s kontaktními opatření a dekolonizace byla spojena s významným snížením MRSA v klinických kultury a infekce sazby.56 podobně, Widmer, et al., (2015) zjistili, že přiložený program, včetně přísné kontaktovat opatření s jednolůžkové pokoje pro MRSA kolonizovaných nebo infikovaných pacientů, cílená vstupné screening vysoce rizikových pacientů a zdravotnických pracovníků v riziku pro přepravu, molekulární typizace všech MRSA kmenů a rutinní dekolonizace MRSA dopravci, včetně zdravotnických pracovníků byl efektivní, jak je hodnotí výskyt MRSA infekcí krevního řečiště.57 vědci dospěli k závěru, že dlouhodobá kontrola MRSA je proveditelná, když je v průběhu času přísně vynucován svazek opatření pro kontrolu infekce. A Chalfine, et al., (2012) v mnohostranný nemocnice-široký program prevence včetně aktivní screening a dekontaminace pacientů JIP, nemocnice širokého použití na bázi alkoholu handrubs, antibiotika správcovství, audity shody, a za předpokladu, zpětnou vazbu, aby poskytovatelé péče hlášeny snížené HAI MRSA kolonizace a používání antibiotik.58
namísto screeningového programu někteří odborníci doporučují preventivní přístup ke kontrole MRSA pouhým posílením nebo zvýšením standardních opatření.,59 použití standardních nebo kontaktních opatření úspěšně snížilo výskyt MRSA HAIs, pokud se praktikuje samostatně nebo jako součást svazku intervencí kontroly infekce.60-64 například Kullar, et al. (2015) zjistili pomocí kontaktního opatření snížení přenosu MRSA v epidemii nastavení a v případech s vysokou shodu, i když to nepodařilo nižší HAI MRSA sazby.65 Kullar, et al., dodal, že nezamýšlené důsledky kontaktovat opatření patří snížení HCW čas strávený s pacienty, nízká HCW compliance, snížené vnímání pohodlí od pacientů, a větší pravděpodobnost, že se pacienta stížnosti a negativní psychologické důsledky. Kromě toho, na tyto nezamýšlené důsledky, Barratt, et al. (2011) napsal v recenzi, že zdroj izolace může mít za následek škodlivé psychologické účinky, včetně úzkosti, stresu a deprese, a může také vést k pacientovi dostávají méně nebo nestandardní péče.,66
Huslage říká, že multi-modální svazky zásahů, včetně standardní preventivní opatření jsou nejúčinnější přístup k MRSA ovládání: „hodně dat ukázala, že MRSA může být odpovídajícím způsobem řízena, aniž univerzální nebo cílený screening pomocí svazků potenciálně skládá z životního prostředí, úklid, hygiena rukou, CHG koupání, používání OOP, dezinfekci povrchů a zařízení, a antibiotika správcovství. To vše jsou horizontální intervence, které mohou mít dramatický dopad na míru MRSA i na další míru infekcí., Horizontální intervence jsou lepší než vertikální přístupy, jako je MRSA screening, protože mohou kontrolovat několik patogenů, spíše než jen MRSA – jsou multi-silné. Horizontální přístup založený na populaci skutečně maximalizuje zdroje, aby měl největší dopad na všechny patogeny a všechna spektra HAI. MRSA HAIs způsobuje přibližně 10 procent HAIs v USA a zbývajících 90 procent jiných bakteriálních infekcí je stejně závažných a stejně důležitých a je nejlépe kontrolováno horizontálními opatřeními.,“
Ekonomické úvahy jsou dalším důležitým faktorem v rozhodnutí, realizovat, zachovat nebo přerušit aktivní systémy dozoru ve zdravotnických zařízeních.67 matoucí, MRSA screeningové programy byly v literatuře nazývány drahé a náročné na pracovní sílu,68 zatímco některé studie tvrdí, že vyžadují minimální čas69 a nakonec šetří peníze.70
Lee, et al., (2005) uvedl, že screening MRSA je nákladově efektivní při analýze cíleného screeningového programu na chirurgické JIP, přičemž uvádí, že 22 $v lékařských nákladech lze ušetřit za každých 1 $vynaložených na intervenci.71 Farbman, et al. (2013) v systematický přehled univerzální a cílené screeningové programy s konvenční a založené na PCR testování hlášeny příznivé náklady/užitek a uložit/nákladové poměry, stejně jako průměrná částka za měsíc $8,648 a medián úspor $38,751.72 A Shenov, et al., (2015) v prospektivní kohortové studii screeningu založeného na PCR a přerušení kontaktních opatření MRSA v ED bylo zjištěno, že předpokládané příjmy překročily předpokládané náklady na program.73
Na druhé straně McKinnell, et al. (2015) v odhadu přímého ekonomického dopadu zahájení univerzální MRSA screening a kontaktovat opatření programu v nemocnici zjistili, že testování zvýšené ekonomické náklady screeningový program, ačkoli to udělal identifikovat více MRSA kolonizovaných osob a odvrácení více MRSA infekcí spojených se zdravotní péčí.,74 “ zjistili jsme, že univerzální screening MRSA, i když poskytuje potenciální přínos při infekci MRSA před ventilací, je relativně nákladný a může být pro nemocnici ekonomicky zatěžující,“ napsali autoři. „Tvůrci politik by měli při výběru programů ke zlepšení bezpečnosti a výsledků pacientů s cílem snížit ekonomickou zátěž screeningu MRSA a kontaktních opatření ve vztahu k jiným zásahům.“
také, Garcia, et al., (2011) ve studii zkoumající náklady a zdravotní důsledky spojené s povinným MRSA screening v pediatrii zvláštní péči mateřské napsal: „Povinný screening vede ke zvýšení nákladů, problémy týkající se falešných poplachů, a nezamýšlené důsledky (např. rozhodnutí, zda k léčbě non-MRSA organismů zjištěných na screening kultur, možnosti právní důsledky, nepříznivé rodinné psychosociální účinky, a sporné platnosti PCR test). Průměrné celkové náklady na laboratoř, dodávky a personál byly $15,270.12 ($34.31 na kojence nebo $19.58 na obrazovku).,“75
Jeden způsob, jak snížit náklady na MRSA screening je použití tradičního stěru kultivace, což je pomalejší, ale méně nákladné než založené na PCR metodiky, která je rychlejší a přesnější než konvenční testování, ale také dražší.76 Dalším způsobem, jak lze realizovat cílené screeningové programy spíše než univerzální screening velkých populacích; může být méně nákladné,77-80 i když může detekovat více případů MRSA.81
vysoké náklady spojené s testováním MRSA vyvolaly obavy ohledně zákonů vyžadujících povinný screening., Proto APIC je uvedeno, že proti takové právní předpisy ve společném prohlášení pozice s Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) vydala v 2007.82
Huslage souhlasí: „právní Předpisy, které vyžadují povinnou MRSA screening klade další zátěž na zařízení, které jsou nedostatečně financované, a není jim poskytnout dodatečné zdroje nezbytné stanovit, že druh dat, a provádět takové kontroly a intervence., Obecně platí, že legislativa není dostatečně flexibilní, aby umožnila rychlou reakci na místní epidemiologické trendy a změny ve způsobu, jakým se mikrobiální rezistence vyvíjí v nemocnici. Kontrolu infekce by měla umožnit analyzovat místní trendy a rozhodování o tom, co je největším problémem na místní úrovni, spíše než odvrácení se od nemocnice ovládání na místní úrovni a případně prevenci položka omezené zdroje k více naléhavější problémy.,“
Přestože byl učiněn značný pokrok v identifikaci intervencí, které mohou být účinné v prevenci přenosu multirezistentních mikroorganismů ve zdravotnických zařízeních, přesné a relativní důležitosti různých opatření na kontrolu infekce zůstávají v šetření.83 zdravotnická zařízení by však měla vypracovat a zavést postupy kontroly infekcí.,84 Úspěšné prevence a kontroly MRSA vyžaduje společné úsilí, a zařízení by měla zvážit řadu strategií, stejně jako jejich individuální charakteristiky, rozpočet a program, výsledky, rozvíjení a udržování jejich MRSA infekce řídicího programu.85-86
Elizabeth Srejic je spisovatelka na volné noze.
MRSA Screening: Q&s Frank Myers
Elizabeth Srejic
Frank Myers, MA, CIC, infekce preventionist s UC San Diego Zdravotní Systém, poskytuje svůj pohled na to, MRSA screening.,
Q: jaká jsou specifika screeningového programu Staphylococcus aureus (MRSA) rezistentního na meticilin?
: Jsme v souladu s Kalifornských zákonů, které vyžaduje meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA) vyšetření jedinců, kteří jsou přijati na JIP, přicházející ze zařízení dlouhodobé péče, podstupuje dialýzu nebo z jiných důvodů., Nicméně, nebudeme aktivně místě MRSA pacientů nebo pacientů v oblasti standardních opatření už jak jsme se přesvědčili, literatura ukazuje, že instituce, které nikdy promítán, nebo se zastavil screening pacientů neviděl žádné zvýšení jejich ceny a další literaturu, která naznačuje, že více pacientů, které máte v kontakt opatření méně účinná preventivní opatření stát.
Q: jak váš screeningový program MRSA ovlivnil vaše míry infekcí získaných z MRSA healthcare (HAIs)?
A: když byl povinný screening skutečně implementován v tomto stavu, byl jsem s jiným systémem., Aktivně jsme tam uváděli pacienty do standardních bezpečnostních opatření a při provádění screeningu jsme našli více případů MRSA, ale rozhodně jsme neviděli žádné změny v našich přenosových rychlostech, které již byly poměrně nízké. V mé současné instituce, byli jsme také umístění pacientů v standardní bezpečnostní opatření, a když jsme přidali povinný screening stejně tak jsme viděli, bez snížení přenosové rychlosti, které byly podobně nízké. Takže zákon na nás v podstatě neměl žádný vliv, kromě výdajů peněz na náš screeningový program., A to bylo ve skutečnosti reprodukováno v řadě prezentací plakátů v mnoha státech, kde byl předán povinný aktivní dohled.
Q: Proč si myslíte, že některé studie ukazují, že screeningové programy MRSA mohou být úspěšné při snižování míry infekce MRSA?
A: myslím si, že všichni souhlasíme s tím, že v situacích vypuknutí má aktivní dohled jako krátkodobý zásah určený ke kontrole ohniska smysl. Z dlouhodobého hlediska však aktivní dohled není tak účinný jako jiné intervence při snižování míry infekce.,
Q: některé studie říkají, že screeningové programy MRSA nejsou nákladově efektivní, zatímco jiné studie trvají na tom, že z dlouhodobého hlediska ušetří spoustu peněz. Jaké aspekty MRSA screeningových programů, aby byly drahé?
a: screeningové programy MRSA zahrnují náklady, jako jsou personální a laboratorní hodiny a osobní ochranné prostředky (OOP). Přidělování peněz na tyto stává ještě dražší v dlouhodobém horizontu, protože zprávy naznačují, že MRSA screening programy nepodaří nižší výskyt infekce a MRSA infekce se ceny nezvýší, kdy institucí ukončit jejich screeningové programy.,
Q: jsou front-end strategie, jako je hygiena rukou a CHG-koupání lepší než screeningový program?
: Studie prokázaly, tyto a další horizontální přístupy, které může odstranit mnoho typů patogenů, ne jen jeden typ patogenu jsou úspěšnější než MRSA-specifické strategie při kontrole MRSA. Tyto širší přístupy jsou účinnější při přerušení přenosu nemocí než užší metody vyhledávání a ničení a myslím si, že tam leží budoucnost preventivních snah.
Napsat komentář