Měření srdeční troponin (cTn) má revoluci hodnocení a řízení pacientů s podezřením na akutní koronární syndrom (ACS). Nedávná konsenzuální prohlášení potvrzují použití cTnI nebo cTnT jako biomarkeru volby pro takovou aplikaci.,1 s cílem maximalizovat citlivost pro diagnózu ACS, stejně jako pro lepší předpověď, tyto stejné prohlášení konsensu schválit použití nejnižší cTn cut-off bod, dolů na „99%“ běžné populace tak dlouho, dokud test používaný přináší nepřesnost < 10% v tomto cut-off bod.,1 Zatímco nejvíce široce-použité konvenční cTn metody nelze doručit tuto kombinaci citlivosti a přesnosti, román velmi vysoká citlivost cTn (hsTn) testy byly nyní vyvinuty; tyto testy mají výrazně lepší detekční limit (10 – až 100-krát nižší, než je v současné době k dispozici komerční testy) s lepší přesností.2 testy hsTn budou brzy rozšířeny.
navzdory hodnotě cTn pro diagnostiku ACS, stratifikaci rizika a řízení je zcela zřejmé, že zvýšení markeru bez ACS není neobvyklé., V nedávné studii, která zkoumala 69 299 pacientů přijatých prostřednictvím pohotovostního oddělení (ED), 48% nechalo měřit cTn. Z toho 2 344 pacientů (celkově 3, 3% nebo 7, 0% pacientů, u nichž byla měřena cTn) mělo zvýšenou koncentraci cTn. Z těch, kteří měli pozitivní cTn, 42, 7% pacientů nemělo ACS.,3
Vzhledem k této skutečnosti, a vznikající použití hsTn testy, lékaři by měli pochopit, že cTn není pouze biomarker ischemické myokardu (MI), a tak lékaři musí být dobře-zběhlý v diferenciální diagnostice zvýšená hodnota cTn mimo ACS, aby se zabránilo zbytečné a potenciálně škodlivé, nesprávná diagnóza a léčba předpokládá, ACS, a zároveň se vyhnout zpoždění při správné léčbě základní příčinu zvýšené hodnoty. Ve skutečnosti, nezávisle na mechanismu, zvýšení cTn non-ACS jsou nejčastěji prognosticky smysluplné (Obrázek 1).,div id=“7282fdec32″> Neurofibromatosis
Duchenne muscular dystrophy
Klippel-feil syndrome
Environmental exposure
- Carbon monoxide, hydrogen sulfide
The cTn complex is found both in the sarcomere (accounting for ~95% of cTn in the heart) as well as to a lesser extent in the cytosol of cardiomyocytes., Při nastavení nevratného poškození buněk myokardu se obsah komplexu cTn uvolňuje do oběhu. U starších konvenčních testů je cTnI nebo T obvykle měřitelné již 3-4 hodiny po poranění myokardu. Při použití hstn testů však může být pozorován vzestupný (nebo klesající) vzor již jednu hodinu po poranění myokardu.4 důležité je, že fenomén uvolňování cTn je nezávislý na mechanismu—tedy nekróza kardiomyocytů jakéhokoli druhu—ischemická, infekční, toxická nebo jiná-není zřídka detekovatelná.,
obecně je prevalence převýšení cTn v obecné populaci nízká, pokud se používají v současné době dostupné testy. Komunitní vzorek 3557 účastníků vyplynulo, že četnost zvýšených hodnot cTnT pomocí 0,7%,5 a obvykle spojena s rizikovými faktory pro onemocnění srdce nebo srdeční selhání (HF). Důležitější je, že i minimálně zvýšené cTn úrovně u asymptomatických, zdánlivě zdravých starších dospělých bylo prokázáno, že být spojena s nepříznivými výsledky, které mají zvýšené cTn zvýšené riziko všech příčin a kardiovaskulární mortality dva-krát.,6.
Bolest na Hrudi, non-ACS Srdeční Diagnózy a Zvýšené cTn
Srdeční Tn měří nejčastěji pro hodnocení hrudi, nepohodlí a v této souvislosti, rostoucí a/nebo padající vzor cTn by měla být vykládána jako reflexní ACS. Je však třeba mít na paměti mnoho diagnóz, které nejsou ACS, protože potenciální příčina elevace cTn
jak akutně dekompenzované, tak chronické HF jsou spojeny se zvýšenými hodnotami cTn, které mohou být často podstatné., Zvýšení cTn v souvislosti s HF se často vyskytuje v nepřítomnosti koronární ischémie a často se vyskytuje i při absenci ischemické choroby srdeční. Byly navrženy různé mechanismy pro zvýšení cTn související s HF, včetně subendokardiální ischémie z napětí stěny, apoptózy, spontánní nekrózy a zánětu. Spojené s ventrikulární přestavby, zvýšená cTn v HF by neměl být zlikvidován jako „falešně pozitivních“ jako prognóza spojena s zvýšené cTn v tomto nastavení je špatná.,7.
důležitou non-ACS diagnózu zvážit u pacientů, projevující se bolestí na hrudi a zvýšenou cTn je akutní disekce aorty (AAD). Srdeční Tn je zvýšená až 18% pacientů s AAD,8 svědčí o vysoké ostrosti nemoci než konkrétní aortální disekce sám, i když koronární tepny v tomto nastavení je dobře popsáno.9 nesprávná diagnóza AAD může potenciálně vést k nesprávnému podání antikoagulační terapie nebo k rizikovému zpoždění správné diagnózy.,10
další častou příčinou bolesti na hrudi a zvýšení cTn je plicní embolie (PE).11 frekvence zvýšené cTn je u těchto pacientů 10-50%, 12-13 a může souviset s kombinací akutního kmene pravé komory a zranění, hypoxie a tachykardie. Zvýšené cTn je silně spojena s úmrtností u akutní PE; v meta-analýze 20 akutní PE studií, u pacientů se zvýšenými cTn měl více než 5-násobné zvýšení v úmrtnosti (19.7% vs. 3.7%).,14
Další relevantní srdeční diagnóz, které mohou prezentovat jak s bolesti na hrudi a zvýšenou cTn patří post-revaskularizace myokardu zranění státy, myokarditida (kde cTn polohách jsou časté a prognosticky významný),15-16 akutní perikarditida,17 a úderu tupým předmětem do srdce.18
akutní onemocnění
v souvislosti s život ohrožujícím onemocněním je prevalence zvýšené cTn značná (tabulka 1). U 1130 pacientů, kteří se dostavili na pohotovostní oddělení (ED) bez bolesti na hrudi, byla frekvence zvýšené cTn 3, 6% a byla spojena se zvýšenou mortalitou.,19 tato prevalence se dále zvyšuje u populace s bolestí na hrudi na 4,5%, 20 zatímco u kriticky nemocných pacientů bez ACS se frekvence pohybuje od 27% do 55%.,21.
zvýšení cTn v takových situacích může ve skutečnosti mít ischemického původu: nedávná studie prokázala, že zvýšené hsTnT u pacientů bez ACS byla silně spojena s přítomností a závažností ischemické choroby srdeční a onemocnění srdečního svalu, což naznačuje, že non-ACS elevace cTn může vyplývat z koronární ischemie v nepřítomnosti plaku ruptura nebo koronární trombóza; tato situace nabídky a poptávky nesoulad je známý jako Typ II MI.,22
nejčastější příčiny non-ACS elevace cTn v akutně nemocných pacientů zahrnují těžkou hypertenzi nebo hypotenzi,23 silné horní části gastrointestinálního krvácení,24 stejně jako syndrom systémové zánětlivé reakce (s nebo bez akutního syndromu dechové tísně); v každém případě, zvýšení cTn je často spojován s myokardiální dysfunkcí a horší prognózu.25 závažné poranění centrálního nervového systému v důsledku akutní mrtvice nebo poranění hlavy může způsobit zvýšené hodnoty cTn.,26 konečně, kardiotoxická chemoterapie je dobře rozpoznána pro zvýšení cTn, a pokud k tomu dojde, může pomoci identifikovat pacienta ohroženého kardiomyopatií.27-28
Chronických Onemocnění
počet chronických onemocnění jsou spojena s vyšší frekvencí zvýšené cTn včetně infiltrativní srdeční onemocnění (např. amyloidóza), systémová hypertenze, hypertrofie levé komory, HF, plicní hypertenze a chronické onemocnění ledvin (CKD).28
zvýšení troponinu v CKD stojí za diskusi, protože interpretace zvýšení cTn u pacientů bez ACS může být obtížná., Zvýšená cTn u asymptomatických CKD je běžná, frekvence, která je závislá na testu (cTnT > cTnI) a použitá mezní hodnota. Vzhledem k této skutečnosti je specificita cTn pro ACS u této populace pacientů nižší ve srovnání s pacienty bez onemocnění ledvin. To je samozřejmě problematické, protože výskyt a prevalence onemocnění koronárních tepen a ACS je u této populace vysoká.,
Zatímco elevace cTn v CKD nutně vede k vyšší riziko pro falešně pozitivní diagnózy ACS, cTn hodnoty v tomto nastavení je třeba brát vážně; pravda, pozitivní cTn týkající se ACS u pacientů s CKD je spojeno se zvýšeným rizikem pro mortality29 ve srovnání s non CKD pacientů, zatímco asymptomatické zvýšení cTn v těžkou CKD je spojeno se zvýšením incidence výskytu ACS30 a 2 – až 5-násobné zvýšení v úmrtnosti.,31 sériové měření, pozorování vzestupu a/nebo poklesu zvýšené hodnoty cTn u pacienta s CKD se doporučuje rozlišovat ACS od příčin zvýšení cTn bez ACS.
Jiných Příčin
Srdeční Tn nadmořských výškách byly hlášeny u pacientů s hadí nebo štíří kousnutí, a myslel, že být částečně v důsledku poškození myokardu o biologické toxiny, vazospazmus a koagulační abnormality.U asymptomatických sportovců, kteří absolvují vytrvalostní cvičení, bylo hlášeno 28 zvýšených hladin cTn., Přesný mechanismus, kterým dochází k uvolnění cTn v tomto nastavení, zůstává neznámý, ale může být způsoben poškozením pravé komory.32
Závěr
Zvýšené hodnoty cTn mimo ACS nejsou neobvyklé a odráží cardiomyocyte nekróza ze široké škály srdeční, plicní a systémová onemocnění. Rostoucí používání hstn testů nepochybně povede k častějšímu odhalení zvýšených hodnot cTn, a proto je téma včasné. Klinik se doporučuje seznámit se s širokou diferenciální diagnózou zvýšené cTn, aby se zabránilo falešnému přiřazení „akutního MI“ pacientovi bez ACS., Důležité je, že zvýšená cTn v nepřítomnosti ACS je nejčastěji spojena s horší prognózou a neměla by být brána jako „falešně pozitivní“ výsledek.,te Srdeční Selhání, Srdeční Selhání a Srdeční Biomarkery, Plicní Hypertenze, vysoký krevní tlak
Klíčová slova: Akutní Koronární Syndrom, Troponin, Biologické Markery, Ischemická Choroba srdeční, Koronární Trombóza, Ischemické Choroby, Srdeční Selhání, vysoký krevní tlak, Hypertenze, Plicní, Hypertrofie Levé Komory, Hypotenze, Infarktu Myokardu, Ischemii Myokardu, Myokarditida, Myocyty, Srdeční, Perikarditida, Plicní Embolie, Syndrom Systémové Zánětlivé Reakce, Rizikové Faktory, Chronické Onemocnění, Tachykardie, Mez Detekce
< Zpět na Výpisy
Napsat komentář