Saddle Embolus a Pravé síně Srážení: Pomocí Katétru-Režie Trombolýza pro Správu Masivní Plicní Embolie

Tento článek získal double-blind recenze od členů Katetrizační Laboratoře Digest Redakční Rady.

zveřejnění: autoři nehlásí žádné střety zájmů týkající se obsahu v tomto dokumentu.

autoři mohou být kontaktováni prostřednictvím Roba Alhasan, MD, at [email protected].,

Úvod

Podle Centra pro Kontrolu a Prevenci Nemocí, asi 300.000 až 600.000 lidí jsou ovlivněny tromboembolických příhod ročně ve Spojených Státech, od hluboké žilní tromby, které ovlivňují končetin plicní embolie. Plicní embolie (PE) lze rozdělit na klinicky asymptomatické PE, které jsou často náhodně nalezeny, submasivní a masivní PE., Submasivní PE vede k dysfunkci pravé komory (RV) a důkazům nekrózy myokardu, jako jsou zvýšené srdeční biomarkery, ale vyskytují se bez hemodynamické nestability, zatímco masivní PE jsou charakterizovány hypotenzí nebo kardiogenním šokem. Sedlová plicní embolie zahrnují tromboemboly při bifurkaci kmene plicní arterie a jsou jedním z nejtěžších typů PE. Výsledky pacientů v sedle emboli do značné míry závisí na včasné diagnóze a řízení., V současné době však neexistuje ideální terapeutický model pro léčbu pacientů s masivní nebo sedlovou embolií, s terapií od rutinní antikoagulace po trombektomii. Tento případ popisuje použití trombolýzy řízené ultrazvukovým katétrem pro léčbu masivního sedlového embolu a pravého síňového trombu u pooperačního pacienta.,

zpráva

43-rok-starý muž s lékařskou historií významné pro hypertenzi, nevyprovokované dolní končetiny hluboká žilní trombu a následné plicní embolii stav po šesti měsících antikoagulační léčba v roce 2010, představila na pohotovost pro hodnocení pravém dolním kvadrantu bolest, která byla horší chůze a byla spojena s třesavkou. Životní funkce byly v normálních mezích. Fyzikální vyšetření odhalilo pravou spodní kvadrantovou něhu a dobrovolnou ostrahu, ale bylo jinak nezanedbatelné., Laboratorní studie odhalily leukocytózu s počtem bílých krvinek 15 000. Kontrastní počítačová tomografie (CT) vyšetření břicha a pánve ukázala perforovanou apendicitidu s periappendiceálním abscesem. Pacient byl zahájen na ciprofloxacinu a metronidazolu a byl převezen na operační sál pro otevřenou apendektomii a abscesovou drenáž.

Na pooperační den, 1, pacient se stal vyvolávající pocení, hypoxické s nasycení kyslíkem z 80% na vzduchu v místnosti, tachykardii s tepové frekvenci kolem 120 tepů za minutu, a hypotenzní s systolický krevní tlak 70 mm hg., Elektrokardiogram (EKG) odhalily staré blokem pravého raménka, která byla vidět na předchozích Ekg, ale ne akutní, ST změny segmentu, a troponin úrovni byl povýšen na 1.6. Noční transtorakální echo (TTE) ukázal, RV/levé komory (LV) poměr >1.0, velké, mobilní pravé síně trombu, těžkou pravostrannou ventrikulární dilatace a dysfunkce, a byl pozitivní pro McConnell je známka (vzor pravé komory dysfunkce s akineze střední volné stěny pravé komory, ale normální pohyb na vrcholu)., Plicní angiogram a srdeční katetrizace potvrzena přítomnost velkého saddle embolus brání horní, střední a dolní laloky, pravá plicní tepna, částečně brání levou plicní tepnu, a velký, mobilní, multilobular pravé síně trombu rozměrech 4x3cm.

Od té doby byl pacient v pooperačním 1. den a byl na vysoké riziko krvácení, byl léčen tkáňového aktivátoru plazminogenu (tPA) pomocí ultrazvuku-asistované katétr-režie infuze, konkrétně EkoSonic Endovaskulární Systém (EKOS Corporation), umístěné v pravé plicní tepny.,

postup

7-francouzský plášť byl umístěn do pravé femorální žíly bez incidentu, po kterém byl proveden angiogram dolní vena cava (IVC). Dlouhý J-drát byl pak posunut na úroveň pravého IVC. 7-francouzský APC byl katetr postoupil přes J-drát, pravé komory arteriální tlaky byly měřeny, a angiogram pravé komory byla provedena pomocí injektor. Po přezkoumání angiografických obrazů a zjištění přítomnosti sraženiny v pravé síni byl 5 mg TPA podáván přes katétr APC., Katétr APC byl rozšířen do plicního kmene a pomocí vstřikovače energie byl proveden plicní angiogram. Po přezkoumání plicní angio, APC byl katetr postoupil do pravé plicní tepny a další angiografické obraz v digitální odčítání režimu pomocí síly vstřikovače byl získán. Další 5mg tPA byl podáván přes APC katétr a celozrnný drát bylpokročil přes APC katétr. Katétr APC byl odstraněn a celý drát zůstal na místě v pravé plicní tepně., 40 cm katétr EkoSonic byl pokročilý nad Wholey drát, takže to v pravé plicní tepny. Infuze heparinu a TPA se i nadále podávaly během případu prostřednictvím katétru APC a žilního pláště. Ekossonický katétr byl sešit na místě.

počáteční dávka 5 mg tPA dána prostřednictvím APC katétr v pravé plicní tepny následovala 2mg tPA na čtyři hodiny, a pak 1mg tPA na dvanáct hodin, do celkové dávky 25 mg tPA., Pacient byl převeden na jednotku intenzivní péče pro hodinové vitální funkce a kontroly v místě slabiny (ke sledování krvácení). Hlava lůžka byla udržována na méně než 30 stupňů s pacientem ležícím na zádech a byly prováděny pravidelné kontroly, aby se ujistil, že Ekosonický stroj běží. Systém běží minimálně 12 hodin.,

opakování plicní angiogram dvacet čtyři hodin po umístění EkoSonic systém ukázal, rozlišení pravé síně trombu rozlišení pravé saddle embolus s malým non-brání trombus stále viditelné v pravé horní plicní tepny, a kompletní usnesení z levé plicní tepny trombem. Opakujte TTE ukázal normální velikost RV a systolickou funkci.

diskuse

plicní embolie (PE) jsou známou komplikací, která se může objevit u pooperačních pacientů, stejně jako u jiných populací pacientů., PE má vysokou úmrtnost, což způsobuje odhadem 200,000 úmrtí ročně v USA, a to je třetí nejčastější příčinou úmrtí u hospitalizovaných pacientů.1 časná úmrtnost u pacientů s masivním PE je nejméně 15% a stupeň hemodynamického kompromisu je nejsilnějším prediktorem úmrtí v nemocnici.2 v důsledku toho je agresivní trombolytická terapie zaručena pro řízení masivního PE.,

Protože není tam žádný terapeutický algoritmus pro správu pacientů s různými typy PE, submassive a masivní PE mohou být léčeni perorální antikoagulancia, systémové trombolýza, trombektomie, nebo katétru-režie trombolýza.3 Při porovnání výše uvedených možností lze učinit případ pro použití trombolýzy řízené katétrem v submasivní a masivní PE, podporované zkouškami ULTIMA a SEATTLE II., ULTIMA study4,5 byla randomizovaná, kontrolovaná studie, která ve srovnání léčbou pacientů s submassive PE což v RV dilatace (jak o tom svědčí RV/LV poměr ≥1.0 na echokardiogramu) s nefrakcionovaným heparinem (UFH), současný standard péče, versus ultrazvuk-asistované katétr-režie trombolýza. Pacienti byli randomizováni k léčbě buď samotným UFH, nebo pomocí ultrazvukového katétru řízeného thromobolýzou pomocí Ekosonického zařízení., Účastníci intervenčního ramene dostávali 10 mg tenekteplasy řízené katétrem po dobu 15 hodin v jedné nebo obou postižených plicích. Primárním koncovým bodem byla změna poměru RV / LV od výchozí hodnoty k 24 hodinám. Studie dospěla k závěru, že přístup thromobolýzy řízený ultrazvukovým katétrem je spojen se zrychleným zlepšením hemodynamických a echkardiografických rizikových indexů u pacientů s submasivním PE s přiměřeným bezpečnostním profilem.,

SEATTLE II study6,7 byla prospektivní, jednoramenné, multicentrické studii, která hodnotila bezpečnost a účinnost ultrazvuku-asistované katétr-režie nízkodávkové trombolýzy pomocí Ekos EkoSonic Endovaskulární Systém. Do studie bylo zařazeno 150 pacientů s akutní masivní (n=31) nebo submassive (n=119) PE, s důkazy o dilatované pravé komory (RV/LV poměr ≥0.9) na hrudníku, počítačová tomografie. Ve studii byla použita dávka 24 mg tPA, podávaná buď jako 1 mg/hodinu po dobu 24 hodin s jednostranným katétrem nebo 1 mg / hodinu / katétr po dobu 12 hodin s bilaterálními katétry., Průměrná RV/LV poměr ve studii snížil z 1.55 pre-postup pro 1.13 za 48 hodin po zákroku, rozdíl 0,42 (P<0.0001).

masivní PE má úmrtnost asi 52% po 90 dnech.8 ve studii Seattle II bylo 31 pacientů s masivním PE, které se projevily synkopou a hypotenzí. Během 30denního sledování však žádní pacienti s masivním PE nezemřeli. Ze 150 pacientů v celkové studii byla PE přímo přičítána pouze jedna smrt.

nebyly zjištěny žádné intrakraniální krvácení a žádné fatální krvácení., Abstraktní dospěl k závěru, že ultrazvuk-usnadnit katétr-režie nízké dávky fibrinolýzy pro akutní PE minimalizuje riziko intrakraniálního krvácení, zlepšuje RV funkce, a snižuje plicní hypertenzi.

souhrn

u našeho pooperačního, hemodynamicky nestabilního pacienta s masivním sedlovým PE byla nutná naléhavá terapie. Ultrazvuk-asistované katétr-režie thromobolysis byla vnímána jako nejbezpečnější terapeutické modality daného pacienta je zvýšené nemocnosti a úmrtnosti v případě krvácení., Výše uvedené studie podporují použití katétru na bázi trombolýza a prokázat převahu v řízení o masivní a submassive PE ve srovnání s konvenční terapie v rychle vykládání pravé srdce, a zabránit dalšímu zhoršení a komplikace spojené s pravostranným srdečním selháním, s přidanou prospěch žádné zvýšené riziko krvácení.

1. Wood KE. Hlavní plicní embolie: přehled patofyziologického přístupu ke zlaté hodině hemodynamicky významné plicní embolie. Hruď. 2002; 121: 877-905.
2. Goldhaber s. Kučer k., Řízení masivní plicní embolie. Oběh. 2005; 112: e28-e32.
3. Piazza G. Submasivní plicní embolie. Jamo. 2013; 309: 171-180.
4. kahera a. trombolýza řízená katétrem pro submasivní plicní embolii: poznatky z randomizované studie ULTIMA. American College of Cardiology: nejnovější v kardiologii. 6. května 2014. K dispozici online na http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2014/07/18/18/04/catheter-directed-thrombolysis-for-submassive-pe. Přístup 24. Srpna 2015.
5. Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ, et al., Randomizovaná, kontrolovaná studie trombolýzy řízené ultrazvukovým katétrem pro akutní středně rizikovou plicní embolii. Oběh. 2014; 129: 479-486.
6. Safadi A. Ultrazvuk-asistované, katétru-režie, nízkodávkové trombolýzy: bezpečnější alternativa k systémové trombolytika pro plicní embolie. Cath Lab Digest. Září 2014; 22(9). K dispozici online na http://www.cathlabdigest.com/articles/Ultrasound-Assisted-Catheter-Directed-Low-Dose-Thrombolysis-Safer-Alternative-Systemic-Thro. Přístup 24. Srpna 2015.
7. Piazza G., Prospektivní, jednoramenná multicentrická studie fibrinolýzy usnadněné ultrazvukem s nízkou dávkou pro akutní masivní a Submasivní plicní embolii (SEATTLE II). American College of Cardiology 63. Výroční Vědecké Zasedání, Washington d. c., 30.Března 2014.
8. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Akutní plicní embolie: klinické výsledky v Mezinárodní Družstevní Plicní Embolie Registru (ICOPER). Lanceta. 1999 Duben 24; 353 (9162): 1386-1389.