patofyziologie studené popálení liší od tepelné poranění. Zatímco to druhé je častější a jasné pokyny, existují pro jeho řízení, je důležité, aby spálit jednotky pochopit základní mechanismus studené popáleniny a nabídnout vhodnou léčbu., Mechanismus periferních poranění za studena lze rozdělit na přímé účinky na buňku a extracelulární tekutinu a nepřímé účinky narušující integritu oběhu a funkci organizované tkáně . Buněčné poškození může být způsobeno intracelulární krystalizací vody, změnami proteinu vyvolanými teplotou a poškozením membrány . Pomalé chlazení krystalizuje extracelulární vodu, která snižuje intersticiální vodu v kapalné fázi a čerpá vodu z buněk. Tento účinek mění intracelulární koncentrace elektrolytů, což modifikuje strukturu buněčných proteinů ., Obsah buněk se stává hyperosmolárním a toxické koncentrace elektrolytů mohou způsobit buněčnou smrt . Vazokonstrikce, endoteliální poranění a tromboembolie přispívají k vaskulární insuficienci a ischemii. Prostaglandiny mohou hrát roli . Vazokonstrikce způsobuje hypo-perfuzi a stázi. Endoteliální poranění způsobuje trombózu a ztrátu vaskulární integrity. Tromboembolismus ze stázového a endoteliálního poranění může být také podporován hemokoncentrací a hyperviskozitou. Krvácení může být způsobeno inhibicí koagulačních kaskádových enzymů indukovanou za studena a dysfunkcí destiček ., Jak se tkáně rozmrazují, dochází k edému kvůli krystalům tavící vody, poškození buněk, ztrátě endoteliální integrity a trombóze. Může také dojít k krvácení. Časem se objevuje nekróza.
při počáteční léčbě poranění za studena by měly být odstraněny nepřilepené mokré obvazy. Lokální re-oteplování by mělo začít pouze v případě, že bylo odstraněno riziko opětovného zmrazení. Rozmrazování pak vede k rozsáhlejšímu poškození (důkazní stupeň 1B). Tření postižených oblastí zhoršuje poškození., V nemocnici může rychlé převíjení končetiny / oblasti ve vaně s horkou vodou mezi 40 a 42 °C po dobu 15-30 minut minimalizovat ztrátu tkáně . Divočiny Lékařské Společnosti a Státu Aljaška Studené Zranění Pokyny doporučují teplotu 37-39 °C, protože to snižuje bolesti u pacienta (důkazy stupeň 1B) . Hypotermie by měla být korigována a teplota jádra by měla být před oteplením vyšší než 35 °C (stupeň důkazu 1C) . Analgezie a vakcína proti tetanu by měly být podávány podle potřeby. Profylaxe tetanu je indikována, protože zranění omrzliny jsou považována za rány náchylné k tetanu ., Správa puchýřů je kontroverzní. Někteří obhajují jejich odstranění kvůli vysokým koncentracím prostaglandinu F2-alfa a tromboxanu A2 v exsudátu . Prostaglandin F2 i tromboxan A2 způsobují agregaci krevních destiček a vazokonstrikci. Terapie anti-prostaglandinovými činidly a inhibitory tromboxanu byla prokázána v experimentálních a klinických studiích ke zvýšení přežití tkání.
je doporučeno, že jasné puchýře jsou svedeny aspiraci a hemoragické puchýře o samotě ., Doporučujeme, aby všechny puchýře jsou debrided, jak to pomáhá s péči o rány a umožňuje přesnější posouzení hloubky újmy, která přispívá k rozhodování při řízení. Při těžkých poraněních může být odstranění puchýřů nejlépe provedeno pod obecným anestetikem (důkazní stupeň 2C) . Postižená část těla, zejména končetiny, by měla být zvýšena a roztřepena volným ochranným obvazem (důkaz stupně 1C). Dlaha a zvýšení postižené končetiny může snížit edém a podpořit perfuzi tkáně., Tyto jednoduché opatření mohou pomoci minimalizovat poškození tkání a měly by být součástí první pomoci, řízení studeného popálení.
Heggers et al. doporučil terapeutický přístup navržený tak, aby zabránil progresivní dermální ischemii omrzliny. Kombinace systémové inhibitor prostaglandinů ibuprofen a aktuální antithromboxane agent aloe vera byl používán k potlačení lokalizované produkce tromboxanu, který byl zapletený jako příčina kožní ischémie . Perorální ibuprofen 12 mg / kg dvakrát denně poskytuje systémovou Anti-prostaglandinovou aktivitu, která omezuje poškození zánětlivé tkáně., Tato dávka může být zvýšena na maximálně 2400 mg / den. Alternativně může být aspirin 300 mg podáván jednou denně (důkaz stupně 2C) . Lokální krém nebo gel z aloe vera (prostředek proti prostaglandinu) by měl být aplikován na tkáň před aplikací obvazů (důkaz stupně 2C) .
těžká omrzlina může vést ke ztrátě končetin a číslic. Účinek tkáňového aktivátoru plazminogenu a heparinu v konzervaci končetin a číslic byl prokázán Twomey et al. . Bruen et al. dále potvrdil snížení výskytu amputace při poranění omrzliny trombolytickou terapií ., Angiografie po těžkých omrzlin je citlivou metodou detekce postižené arteriální průtok krve a povolení katétr-režie trombolytické léčby. Zlepšená perfúze po takových ošetřeních snižuje pozdní amputace po poranění omrzlinami . Analogem prostacyklinu také bylo prokázáno, že snížení amputace sazby na číslice s těžkým omrzlinám (důkazy stupeň 1B) .
obtížnost při přesném určování hloubky destrukce tkáně vedla ke konzervativnímu přístupu péče o lokální poranění chladem., Jako obecné pravidlo, studené popáleniny jsou zpočátku řízena konzervativně aby ránu vymezit, pokud není závažné infekce sepse se vyvíjí . Systémová antibiotika jsou vyžadována pouze za přítomnosti prokázané infekce, traumatu nebo celulitidy (důkaz stupně 1C). Pokud je rána hluboká dermální nebo plná tloušťka a významná velikost, obhajuje se včasná excize a roubování jako u jiných tepelných poranění ., Z našich zkušeností je však velikost těchto zranění relativně malá; proto i zranění v plné tloušťce z naší kohorty byla spravována konzervativně kvůli malé ploše a způsobené příčinné souvislosti, což z nich činí špatné chirurgické kandidáty na dodržování péče o rány. U pacientů s omrzlou končetinou je občas nutná nouzová operace. Po rozmrazení reperfuzní zranění může vést k syndromu oddělení, který nařizuje fasciotomii (důkaz stupně 1C) ., Otevřené amputace jsou indikovány u pacientů s přetrvávající infekcí sepse, která je refrakterní na debridement a antibiotika. Předčasná amputace zvyšuje nemocnost a pravděpodobně povede ke špatné následné funkci (důkaz stupeň 1C). Většina amputací může být provedena, jakmile je vymezení ischemické tkáně dobře definováno po 6-12 týdnech po poranění . Negativní tlaková terapie rány (NPWT) může zkrátit dobu hojení amputačních míst, pokud se nechá léčit sekundárním záměrem .,
naše zkušenosti ukazují, že poranění popálením za studena zahrnuje řadu mladých i starších pacientů. Mechanismy zranění zahrnují environmentální, náhodné, úmyslně způsobené a iatrogenní příčiny. Výsledky ukazují, že méně než polovina naší kohorty obdržela první pomoc po zranění. To může být způsobeno tím, že zranění za studena se méně často vyskytují ve srovnání s jinými formami popálení, a proto nedostatek znalosti praktického lékaře s technikami používanými při léčbě těchto ran. Šest (26 %) případ všech zranění za studena byl způsoben sebepoškozováním., Zdá se, že se jedná o nepřiměřeně vysoké procento ve srovnání s jinými mechanismy poranění popálenin. To může být způsobeno snadno přístupné přírody a zdánlivě neškodné deodoranty, které mohou být snadno skryté a maskované jako příslušenství bez podezření ze zneužití. V mladší věkové skupině byly téměř všechny případy způsobeny úmyslným sebepoškozováním. Aerosoly používané k poškození jsou fenoménem dobře zdokumentovaným v literatuře. Je důležité dokumentovat vzdálenost od pokožky a trvání aerosolového spreje na kůži, protože čím větší je vzdálenost od pokožky, tím pomalejší je rychlost chlazení .,
Z našich zkušeností, jsme identifikovali dvě společné základní etiologický faktory, skládající se z psychiatrické poruchy osobnosti a vnímanou formu prokazuje odvahu, když napadal vrstevníky. Iatrogenní příčiny spočívaly v samo-aplikovaných ledových obalech a kryoterapii kožních lézí. Všechny naše studené popáleniny byly zpočátku spravovány konzervativně, se všemi kromě jednoho hojení bez chirurgického zákroku. Naše data ukazují, že konzervativní řízení vedlo k uzdravení 93% naší studijní populace se střední dobou 19 dnů., To může prokázat, že částečná tloušťka zranění za studena mají tendenci se léčit po konzervativním řízení; to by však záviselo na velikosti a hloubce zranění. To může odrážet zachování progenitorových buněk v dermis po studené indukované zranění; nicméně, další výzkum bude muset být provedena, aby se přesvědčila, že tohle s jistotou.
v jedné studii byly ekvivalenty lidské kůže (HSEs) použity k reprodukci popálenin a poranění chladem in vivo., Našli nové podobnosti a rozdíly podílející se na uzavření dvou různých typů ran v plně definovaném modelu hojení ran in vitro. Zjistili, že rychlost reepitelizace byla po zavedení popálenin výrazně pomalejší ve srovnání s poraněním za studena. Zjistili také, že po spálení, na rozdíl od poranění za studena, je bazální membrána poškozena a musí být znovu syntetizována, aby se umožnila reepitelizace., Ačkoli morfologické rozdíly byly pozorovány mezi dvěma typy rány a nebyly pozorovány žádné rozdíly v profilech vylučovaných chemokinů. Naše kohorta pacientů měla rány menší nebo rovno 5% TBSA s průměrem 1 %; proto lze tvrdit, že tyto rány jsou relativně „malé“ oblasti a nakonec by se zahojily konzervativními opatřeními. Kromě toho může být doba hojení výrazně kratší, pokud byl chirurgický zákrok proveden pro více případů a v dřívější fázi., Dlouhodobé konzervativní řízení může být sekundární k nezkušenosti lékaře v řízení těchto vzácných zranění, případně zranění sebe se zdá být zdánlivě více povrchní, než byly.
výsledky průzkumu jasně prokázaly mezeru ve znalostech při zvládání poranění popálením za studena. Většina respondentů si ani nebyla vědoma žádných lokálních látek, které jsou k dispozici, aby se zabránilo poškození tkáně související s popálením za studena., S množstvím pokynů k dispozici pro řízení popálenin zranění, překvapivě tam je velmi málo zaměřit se na řízení chladných zranění. Pokyny citoval našich respondentů jako EMSB a Skotský Meziuniverzitní Pokyny Network (ZNAČKA), zatímco poskytuje pokyny pro popálenin obecně (včetně elektrické a chemické popáleniny), neposkytují konkrétní pokyny pro řízení studena vyvolané popáleninami. Aktualizovaný ATLS manual deváté vydání v současné době obsahuje stručnou sekci popisující doporučení pro správu ., Předpokládáme, že nedostatek pozornosti k těmto typům zranění může být způsoben jeho neobvyklou prezentací. Výsledky průzkumu v drtivé většině ukázaly, že pro tato zranění je třeba jasnějšího vedení.
omezení této studie bylo retrospektivní sběr dat na základě dokumentace, v případě poznámky., Nemohli jsme prospektivně zhodnotit hloubku popálení nebo dokument, trvání a vzdálenosti od vystavení chladu stimulu přesně, detail, který je zřídkakdy zdokumentována v lékařské poznámky. Studie o vztahu mezi těmito faktory a stupněm poškození tkáně však byly dříve provedeny. Dalším omezením je možnost zkreslení respondentů v jakémkoli provedeném průzkumu., Domníváme se však, že drtivě jednostranný názor, který obdrželi respondenti, nám poskytl celkový spravedlivý pohled na názory na deficit znalostí v řízení studených popálenin a potřebu jasných pokynů a školení.
Napsat komentář