Total Shoulder Arthroplasty (Čeština)

Definice/Popis

ramenní komplex, který se skládá z klíční kosti, lopatky, a obětoval stabilitu pro mobilitu,což je zranitelné a náchylné ke zranění, dysfunkce a nestabilita. Nejčastější indikací pro artroplastiku je bolest, která nereagovala dobře na konzervativní léčbu nebo těžkou zlomeninu., V závislosti na mechanismu dysfunkce nebo zranění může být ramenní artroplastika částečnou nebo úplnou náhradou.

Epidemiologie /Etiologie

první záznam z ramenního kloubu byla provedena v roce 1894 francouzský chirurg Jean-Evropské. Původní implantát se skládal z platinového a gumového implantátu pro Glenohumerální kloub. Charles Neer je připočítán s rozvojem moderních total shoulder arthroplasty (TSA), vytváření více moderní protézy pro chirurgické postupy začátku v roce 1950.,

každý rok se provádí přibližně 23 000 operací výměny ramen ve srovnání se 400 000 náhradami kolen a 343 000 náhradami kyčle. To je do značné míry způsobeno relativní složitostí anatomie a biomechaniky ramenního kloubu. Vzhledem ke složitosti oblasti existuje několik variací protéz a chirurgických zákroků, které se provádějí v závislosti na tkáních, které jsou zapojeny. Od neerova počátečního návrhu v roce 1951 bylo navrženo více než 70 různých ramenních systémů pro artroplastiku rekonstrukce ramen., Nejdříve rameno, náhradní postupy, byly omezeny na léčbu proximálního humeru zlomeniny, ale aktuální důsledky pro ramenního kloubu patří: primární osteoartróza, posttraumatická artritida, zánětlivá artritida, osteonekróza hlavice humeru a krku, pseudoparesis způsobené rotátorové manžety nedostatek, a předchozí neúspěšné ramenního kloubu. Pochopení různých protetických možností a indikací pro každé poškození je důležité pro všechny praktiky v kontinuu zdravotní péče., Byly vyvinuty algoritmy, které zajišťují, že každý pacient je přizpůsoben správnému postupu a je vybaven správnou protetickou možností. Níže jsou uvedeny příklady z Wiater a Fabing podrobně popisující způsob výběru správného postupu.

Lékařské Řízení

k Dispozici jsou 3 hlavní kategorie rameno rekonstrukční chirurgie: Hemiarthroplasty, total shoulder arthroplasty (TSA), a reverzní total shoulder arthroplasty (rTSA).,

Hemiarthroplasty

Hemiarthroplasty zahrnuje humeru kloubní povrch byl nahrazen pocházel humerální komponenty spolu s protézou humerální hlavice součásti. Hemiartroplastika je indikována, pokud je zapojen buď samotný humerus, nebo glenoid není vhodný k podpoře protetiky. Indikace zahrnují: artritické podmínky zahrnující obě hlavice humeru a osteonekróza bez glenoidu zapojení, nicméně nejčastější indikace pro tento postup jsou závažné zlomeniny proximálního humeru., Volitelná technika je resurfacing hemiarthroplasty, že nevyžaduje pocházel komponenta vložena do dlouhé šachty pažní kosti, spíše hlavice humeru je prostě zabrousil s protetických komponent. Tento postup se ukázal jako účinný při řízení artritických podmínek ramene a je příznivý pro mladé, atletické pacienty s obavami z uvolnění protetických složek.,

Total Shoulder Arthroplasty

Total shoulder arthroplasty, nebo TSA, je postup použitý nahradit nemocné nebo poškozené míč a kloub ramene s protézy vyrobené z polyethylenu a kovové komponenty. V TSA jsou současné složky glenoidu buď zavěšenou nebo keeled vysokomolekulární polyethylenovou cementovanou složkou. Ty se fixují tím, že umožňují kostní růst přes pourózní konce komponenty. U některých ramen s nižší kvalitou kostí se kovová podložka používá ke zvýšení trvanlivosti a fixace polyethylenové složky., Spor stále existuje, pokud jde o stresové účinky kovová podložka může potenciálně způsobit na kloubu.

humerální komponenta se skládá z umělé metal humerální hlavice připojena k metafýzy stonek, který je buď plně stmelil, zeleninu proximálně stmelil, press-fit do pažní hřídele. Harris et al. Nebyl zjištěn žádný rozdíl v porovnání mikromotion mezi plně a proximálně slinutých technik.,

Indikace pro TSA patří: artróza, zánětlivá artritida, osteonekrózy zahrnují glenoidu, a posttraumatické degenerativní onemocnění kloubů. Pacient musí mít také neporušený rotátorový manžetový komplex, jinak by se zapojily jiné protetické techniky. Prospektivní studie Barrett et al. zjistili, že 47 nebo 50 pacientů léčených s TSA měl významné snížení bolesti a zvýšení rozsahu pohybu ve srovnání s předoperační měření. Studie Collins et al z roku 2004., ve srovnání s konvenční TSA s Hemiartroplastikou a ačkoli obě skupiny vykazovaly významné snížení bolesti z měření před léčbou, skupina TSA prokázala větší nárůst ROM.

existuje několik variant postupu TSA. Resurfacing celkový ramenního kloubu zahrnuje nahrazení poškozená kost povrch hlavice humeru a nevyžaduje pocházel komponenta vložena do dlouhé osy humeru. Protože neexistuje žádná kmenová humerální složka, stává se tato technika populární volbou., Levy a Copeland porovnávali cementless resurfacing TSA se standardními kmenovými protézy a našli srovnatelné výsledky. Alternativou pro aktivní jedince je TSA s Biologickou Glenoidu Resurfacing. Tento postup zahrnuje TSA humerální komponenty spolu s glenoidu resurfacing pomocí formuláře na biologické tkáně (fascie lata, přední rameno kapsle, Achillovy šlachy, menisky) a studie ukázaly srovnatelné výsledky na konvenční TSA.,

srovnání publikovaných studií ukazuje určitý nesouhlas, zda je TSA lepší léčbou hemiartroplastiky u pacientů s primární osteoartrózou. Metaanalýza Radnay et al. zjistil, že významně větší úlevu od bolesti, vpřed nadmořské výšce, váze vpřed v nadmořské výšce, váze, ve vnější rotaci, a spokojenost pacienta s TSA ve srovnání s hemiarthroplasty v celkem 1,952 pacientů.,

Reverse Total Shoulder Arthroplasty (rTSA)

reverzní celkem ramenního kloubu, nebo rTSA, odkazuje na podobný postup, ve kterém protetické míč a zásuvky, které tvoří společné jsou obráceny k léčbě některých složitých problémy s ramenem. rTSA zahrnuje pocházel-humerální komponenta obsahující polyethylen humerosocket výměna hlavice humeru, a vysoce leštěné kovové koule známé jako glenosphere výměna zásuvky, nebo glenoidu. Jeden může myslet na to jako“ míč A Zásuvka “ komponenty jsou přepínány., To umožňuje lepší fixaci protetických částí a zvýšenou stabilitu kloubu. RTSA je v současné době indikována u pacientů trpících osteoartrózou nebo složenými zlomeninami humeru ve spojení s nedostatkem komplexu rotátorové manžety. Matsen et al. rovněž uvádí, že rTSA by měla být zvážena u pacientů, jejichž problémy s ramenem nelze zvládnout pomocí konvenčního TSA. Několik funkcí činí rTSA kompatibilnější pro určité populace pacientů., Hluboké konkávní části humeru kloubní komponenty, stejně jako jednoduchost kloubní komponenty, aby pro lepší fixaci protézy a méně problémů s component uvolnění. Kompenzace za dysfunkci rotátorové manžety se provádí pomocí rTSA, která je obvykle ponechána v konvenčním TSA. Několik dlouhodobých studií bylo provedeno na postupu s pozitivními výsledky. Časné studie zjistily vysokou míru komplikací i revizí, 50% a 60%, nicméně retrospektivní studie z roku 2007 od Wall et al. byla zjištěna míra komplikací pouze 19%., Autoři této studie také naznačují, že rTSA může být použit pro větší populace pacientů léčených rameno, náhradní, a to nejen těch s artropatie rotátorové manžety. Včasné důkazy naznačují, že RTSA je životaschopnou možností pro určité populace pacientů s větším výzkumem potřebným ve srovnání s TSA a Hemiartroplastikou.

Komplikace

• Součást Uvolnění – Symptomatická uvolnění lopatky a pažní komponenty představují jednu třetinu z komplikací z TSA.,
• Kloubní Uvolnění – Nejvíce uvolnění je věřil být důsledek aseptické uvolnění cementu, zatímco nové inovace implantátů, jako jsou press-fit, plazma stříká, a tkáň-vrůstání implantáty jsou slibné alternativy, které by mohly ukázat být více stabilní než tradiční cementované implantáty.
• Pažní Uvolnění – i když glenoidu uvolnění účtů pro většinu uvolnění komplikace, radiolucent linie 2 mm nebo více byly vidět v humerální komponenty a většině případů jsou v non-cementované implantáty.,
• Glenohumerální Nestabilita – Druhá nejčastější příčina komplikací při TSA
• Přední Nestabilita Často spojená s malrotace humerální komponenty, dysfunkce přední deltový sval, nebo narušení sešita subscapularis šlachy. Nejčastěji je to důsledek špatné operační techniky, špatné kvality tkáně, nevhodné fyzikální terapie nebo použití nadměrných složek.,
• Vynikající Nestabilita – Progresivní superior migrace může být způsobeno tím, že se nepodařilo opravit rotátorové manžety, nebo úplné odtržení úponu rotátorové manžety, ale ve studii ze dne 29 TSA, který měl proximální humerální migrace, pouze sedm měl natržení rotátorové manžety. To naznačuje, že příčinou je pravděpodobnější svalová nerovnováha se silným deltoidem a slabou, špatně rehabilitovanou rotátorovou manžetou. Toto zjištění pomáhá zdůraznit důležitost posílení rotátorové manžety u pacienta post TSA.,
• Zadní Nestabilita – Nadměrné úpadek glenoidu součásti nebo humerální komponenta může způsobit nestabilitu v posteriorní směr. Asymetrické opotřebení zadní kloubní svědčí o dlouhé stání OA a může vést k nadměrné úpadek kloubní komponenty.
• Nižší Nestabilita Často spojená s TSA pro proximálního humeru zlomenina, nižší nestability může být také vidět u pacientů, kteří měli TSA k léčbě protetické revize, chronické zlomeniny, předchozí osteosyntézu, nebo nekomplikované RA nebo OA., Obnova délky humeru a správné napětí deltového svalu změní nestabilitu.
• rotátorové manžety slzy-třetí nejčastější komplikace TSA. Byly použity jak operační, tak neoperační léčby, i když výhody operační léčby nejsou jasné.
• zlomeniny-Periprotetické, intraoperační a pooperační zlomeniny mohou oddálit pooperační rehabilitaci.,
• infekce-vzácná, ale potenciálně zničující komplikace, většina případů je spojena s rizikovými faktory, jako je diabetes mellitus, RA, systémový lupus erythematodes a předchozí operace na rameni.
• neurální poranění-Neuropraxie jsou nejčastější a mohou být léčeny neoperační léčbou, která často přináší dobré výsledky.
• Protetické Komplikace – Občas komplikace implantátu, jako je disociace z polyetylénové kloubní vložkou z kovové podložce nebo zlomenina kýl-li vložit může dojít.,
• deltoidní dysfunkce-dřívější postupy odstranily deltoid z jeho původu. Dnešní častější deltopektorální přístup nenarušuje připojení deltoidu, což má za následek menší atrofii a komplikace denervace.

Post Chirurgické Prezentace/Opatření

Konvenční Total Shoulder Arthroplasty

budou Pacienti v rameni imobilizér během dne pro první týden a v noci za první měsíc, po deltopectoral interval přístupu. Čtyři týdny po operaci budou pacienti v ramenním popruhu., V případech některých přístupů, kde deltového je odstraněn z jeho připojení, bezpečnostní opatření se budou lišit v závislosti, z nichž část deltového byl řez, jakož i obecné kvality měkkých tkání.

Reverse Total Shoulder Arthroplasty

V prvních několika dnů po rTSA flexe/nadmořská výška v škapulíř letadlo může být provedeno pasivně až 900, ale čisté únosu je kontraindikováno, neboť klade důraz na přední struktur ramene. Vnitřní rotace se také nedoporučuje po dobu prvních 6 týdnů po operaci, aby se zabránilo dislokaci., Stejně jako tradiční TSA bude pacient rTSA v únosovém závěsu/imobilizéru po dobu 3-4 týdnů po operaci. V obou tradiční a reverzní TSA, pooperační opatření a průběh terapie bude dána chirurg v závislosti na kvalitě kostí a měkkých tkání, stejně jako jakékoli úvahy v důsledku komplikací po operaci.

léčba fyzikální terapie

celkové zotavení z celkové ramenní artroplastiky může trvat až 1 až 2 roky. K dnešnímu dni existují omezené důkazy podrobně popisující všechny pooperační rehabilitační programy., Ty, které jsou k dispozici, se obvykle skládají z progrese od pasivního k aktivnímu rozsahu pohybu, později zahrnující progresivní protahování a posilování.

průběh pacienta prostřednictvím fáze rehabilitace musí být neustále modifikovány na základě jejich základní patologie a klinické prezentaci. Mnoho protokolů bude představovat časové rámce mezi fázemi, které by měly být použity pouze jako vodítko pro pacienta., Fyzikální terapeut by měl průběžně pracovat po boku s odkazem chirurg v rozvojových každého pacienta konkrétní rehabilitační protokol, s důrazem na splnění určité funkce ledvin a funkční kritéria před postupující do další fáze. Vzdělávání pacientů před a po operaci je velmi důležité, protože pacienti musí vědět, že má očekávat rozdílné úrovně pooperační funkce v závislosti na mnoha faktorech, jako jsou typ chirurgické implantáty, stav zbývající rotátorové manžety a kosti akciové glenoidu a humerální hlavu.,

četné výsledky opatření mohou být použity k posouzení pacienta v průběhu rehabilitace. Některé z více běžně používaných opatření jsou konstantní skóre, jednoduchý test ramen, a rozsahy pohybu. Ty mohou být použity k posouzení stavu pacienta a jejich pokroku prostřednictvím různých fází rehabilitace. Následuje obrys Wilcox et al. popisovat 4 fázový program pro pooperační rehabilitaci po celkové ramenní artroplastice.

klikněte na miniaturu a podívejte se na protokol Wilcox.,

Reverzní ramenní kloubu je technika, získávají širokou popularitu, která vyžaduje poněkud odlišné pooperační rehabilitační protokol s jeho vlastní opatření. Boudreau et al. zdůrazňuje 3 klíčové pojmy, které je třeba mít na paměti při vývoji pooperačního rehabilitačního protokolu: ochrana kloubů, funkce deltového svalu a stanovení vhodných funkčních a ROM očekávání., S rTSA, existuje vyšší potenciál pro nestabilitu, a proto musí pacient vyhnout se umístění chirurgické paže do vnitřní rotace a addukce s příponou po dobu nejméně prvních 12 týdnů. Deltoid se stane hlavním hybatelem v nadmořské výšce ramen a jeho síla a nábor jsou rozhodující pro případné fungování zapojené končetiny. Konečně, funkční návrat a ROM se budou případ od případu lišit v závislosti na mnoha před/po chirurgických proměnných a očekávání úrovně funkčního návratu musí být projednáno s každým pacientem. Boudreau et al., nabízí rozsáhlý protokol spolu s jejich článkem, ke kterému lze přistupovat prostřednictvím časopisu Journal of Ortopedic and Sports Physical Therapy.

Očekávané Výstupy

Mnoho faktorů mají vliv na výsledky pooperační pacient; zahrnují předoperační zdravotního stavu, předoperační funkce ramene, věk, pohlaví a sociální prostředí. Dlouhověkost protézy, síla, ROM, průzkumy hlášené pacientem a zprávy o bolesti pacientů ve srovnání s předoperačními opatřeními se běžně používají jako výsledná opatření při provádění studií., Některé studie používají jednoduchý ramenní Test (SST) ke sledování pokroku pacienta. Vzhledem k tomu, že pro TSA neexistuje všeobecně přijímané funkční opatření, je obtížné porovnávat výsledky napříč studiemi. Etiologická příčina TSA se zdá být největším ukazatelem prognostické úspěšnosti po operaci.

• Osteoartrózy: TSA je nejúspěšnější možností pro úlevu od bolesti a obnovení funkce u pacientů s OA kterých selhala konzervativní léčba., Má také největší úspěšnost, přičemž většina sérií uvádí, že 90% -95% pacientů je nakonec bezbolestná po operaci. Většina těchto pacientů by měla očekávat, že dosáhne přijatelného funkčního ROM, definovaného jako 140° přední flexe.

• revmatoidní artritida: ačkoli pacienti s RA mohou mít složitější chirurgické zákroky, pacienti s pokročilým RA mohou z TSA značně těžit., Studie Stewarta a Kelly k závěru, že TSA předpokladu, spolehlivou dlouhodobou úlevu od bolesti s ROM a funkční zlepšení, i když výsledky byly zaměřené především na chirurgické výsledky, jako součást uvolnění. Srovnatelné zvýšení ROM není třeba očekávat u pacientů s RA ve srovnání s OA a rehabilitace by se měla zaměřit na provádění funkčních aktivit pod 90°, neboť se nemusí dosáhnout plné režii pohybu.,

• Artropatie Rotátorové Manžety: ROM a funkční výsledky pacientů s manžety slza artropatie následující TSA jsou také obvykle menší, než u pacientů podstupujících TSA pro Osteoartrózy. Většina těchto pacientů nedosahuje dopředu flexe větší než 90°. Obecně je stále dosaženo úlevy od bolesti, ale s vysokou mírou uvolňování složek. V několika studiích bylo doporučeno, aby tito pacienti byli vhodnější pro reverzní celkovou ramenní artroplastiku se ztrátou funkce rotátorové manžety.,

• proximální humerální zlomeniny: vzhledem k variabilitě humerálních zlomenin je pro tuto podmnožinu pacientů obtížné stanovit výchozí funkční opatření. Různé studie zjistily, že flexe vpřed je mezi 92° a 102° po operaci, s výrazným poklesem bolesti. Je důležité také zvážit základní typ zlomeniny, protože to může diktovat následující průběh rehabilitace.,

Klíčové Výzkum

Cochrane Review: Chirurgie pro ramenní osteoartrózy (2010)

Cochrane Review: Chirurgické intervence u pacientů s revmatoidní rameno (2010)

Zdroje

American Academy of Ortopedických Chirurgů

Medline Plus – kloubní Náhradu,

Klinické Spodním Řádku

Total shoulder arthroplasty se stala životaschopnou možností pro pacienty s pokročilým rameno v důsledku dysfunkce různé etiologie., Tento postup spolu s novější reverzní celkovou ramenní artroplastikou může pomoci zmírnit bolest a zvýšit funkci u pacientů, pokud je indikována. Postchirurgická rehabiliace pro tyto pacienty je klíčem k získání úspěšných výsledků. V současné době existují omezené důkazy a pokyny týkající se postchirurgické rehabilitace, proto by měl být každý pacient hodnocen případ od případu v silné spolupráci s ostatními poskytovateli zdravotní péče.