Odůvodnění
klinické péče z hospitalizovaných vážně nemocný pacient musí být zajištěna zdravotní péče instituce v průběhu klinického vývoje jedince, od hospitalizace do propuštění domů., Pokud je prezentující klinický stav dostatečně závažný, taková péče začíná v nouzové oblasti a bezprostředně poté pokračuje na jednotce intenzivní péče (JIP). Po klinickém zlepšení je pacient přemístěn na konvenční nemocniční oddělení, kde zůstává až do propuštění z nemocnice, pokud je klinický průběh příznivý. Pokud se však klinický stav zhorší na oddělení, může být pacient muset být předán na JIP., Nicméně, v jiných případech představují klinický stav pacienta není natolik závažná, aby opravňovala k přímé přijetí na JIP, a po více či méně krátké období počáteční klinické stabilizaci, pacient je přesunut do běžné nemocniční oddělení. Zde se opět, pokud se klinický stav následně zhorší, může být nutný vstup na JIP (v tomto případě poprvé).
co by se však stalo, kdybychom mohli identifikovat rizikové pacienty dříve, než dojde k kritickému zhoršení, když je subjekt stále v nouzové oblasti nebo na konvenčním nemocničním oddělení?, Předvídavá klinická péče u těchto ohrožených pacientů by nepochybně mohla mít pozitivní dopad na klinický průběh a prognózu onemocnění. Pokud by byl zjištěný klinický stav dostatečně závažný, bylo by možné rozhodnout o nezbytném přijetí na JIP dříve – čímž by se zabránilo zbytečným zpožděním léčby., Navíc, a to je možná ještě důležitější, je-li klinický stav pacienta byla na příkaz diagnostické zaměření nebo zesílení terapeutických opatření, mohlo by být možné, aby se dosáhlo klinického zlepšení, což nám umožňuje vyhnout se přijetí na ICU–s přidanou výhodu, lepší řízení dostupných zdrojů zdravotní péče. To znamená, že péče o vážně nemocného pacienta, zatímco se soustředil na JIP, může být prodloužena za druhé, což představuje nepřetržitý proces po celou dobu hospitalizace pacienta.,
Řečeno jinými slovy, pokud bychom měli definovat pohyb pacientů na JIP, bychom vidět, že vstup do druhé je buď naprogramovat nebo nouzové založena. Naprogramované hospitalizací na JIP obvykle odpovídá vysoké riziko pooperačních pacientů, zatímco naléhavých případech může pocházet z Nouze a Pozorování Okolí, od konvenční hospitalizace oddělení, nebo z nějaké jiné nemocnici. V pořadí, prakticky všech pacientů přijatých na JIP jsou následně přesunuty do hospitalizace oddělení (Obr. 1)., Průtok pacienta se může lišit v rozsahu od jednoho centra k druhému, i když globalizace procesu péče o vážně nemocného pacienta by nám mohla umožnit pokusit se změnit tok sám o sobě. Konkrétně, pokud klademe důraz na aktivity zaměřené na zajištění včasné odhalení vážně nemocný případech jsme mohli proměnit nouze a možná pozdě pacienta příliv, kterého se zúčastnili zdravotnického personálu ve službě, do naprogramován a začátku řízení, s lepší distribuce mezi zaměstnance členů Jednotky., To vše by zase platilo v nastavení nouzové i pozorovací oblasti a různých konvenčních hospitalizačních oddělení.
průtok pacienta jednotky intenzivní péče.
výše uvedené nápad významu nabývá naše povědomí o tom, že zpoždění v léčbě, nebo poskytování nedostatečné péče v hospitalizaci oddělení, nezávisle na příčině, často v důsledku non-předpokládané nouzové přijetí na JIP, a znamenat delší pobyt v nemocnici a dokonce i vyšší úmrtnost,1–zejména při onemocněních považována za „time-dependent“, kde zpoždění při zahájení léčby může vést k výraznému zvýšení pacienta morbidity–mortality. Tato okolnost byla v literatuře dokumentována již nějakou dobu.,2 ve skutečnosti, odhaduje se, že až 50% všech hospitalizovaných pacientů nedostávají adekvátní léčbu dříve, než jejich přijetí na JIP, a že na druhé straně plných 40% hospitalizací na JIP bylo možné se vyhnout.3 Kromě toho mohou pacienti přijatí na JIP z konvenčního nemocničního oddělení trpět větší úmrtností než pacienti přímo přijatí na JIP z nouzové oblasti.4,5 včasná identifikace těchto rizikových pacientů však není vždy snadná na konvenčním nemocničním oddělení., To je způsobeno několika důvodů, včetně možného nedostatku dostatečné lidské nebo materiální zdroje, nedostatečné organizaci funkční oblasti, nedostatečné školení personálu, nedostatek dohledu prováděných činností, podcenění klinický stav pacienta, pozdní identifikace alarmů známky a příznaky, zpoždění v diagnostice nebo léčbě rozhodovací proces, nebo zpoždění v žádosti nutné klinické poradenství., V každém případě, a jako příklad, téměř 80% ze všech pacientů, kteří trpí kardiorespirační zástava v nemocnici manifest physiopathological změny v předchozích 6–24h, v podobě nepozorovaně, nebo bez povšimnutí, změny krevního tlaku, srdeční nebo dechová frekvence, okysličení, diuréza nebo úroveň vědomí.,6-9
Intensivists, díky jejich profesionální zkapacitnění a každodenní klinické činnosti, jsou nepochybně nemocnice profesionálové s nejlepší školení nejen pro včasné zjištění vážné nemoci s integrální vize pacienta, ale také pro stanovení léčebných priorit a rychlé klinické rozhodování., V posledních letech to vedlo k rozvoji lékařské péče, týmy s různými integrace příslušníků a různých zvláštností v jednotlivých center a zemí–i když téměř vždy závislé na intensivist, a se stejným cílem na mysli: včasná identifikace rizikových pacientů mimo nemocnici.10-12 Ve skutečnosti, ve Spojených Státech, tyto týmy tvoří součást „pět milionů životů“ program Institutu pro Zlepšení Zdravotní péče, jako jeden z intervence založené na důkazech navržen tak, aby zlepšit prognózu pacienta a snížit počet zbytečných úmrtí.,13 i když jednotlivé výsledky se liší,14-16 výhody poskytované těmito týmy se objeví jasně–zejména pokud jde o snížení rizika kardiorespirační zástava (RR: 0.66; 95%CI: 0.54–0.80)17–a ty již byly začleněny do klinické návody na kardiopulmonální resuscitaci.18 Nicméně, a částečně vysvětlit rozdíly ve složení těchto lékařských týmů, jejich různých intervenčních metod nebo různé hodnoceny cíle, výhody, odvozené z hlediska snížil úmrtnost nadále být dostatečně definována (RR: 0.96; 95%CI: 0.84–1.09).,17,19,20
S těmito prostory, naše Jednotka vyvinula systém řízení v Intenzivní Péči a Medicíně, založené na bezpečnost vážně nemocného pacienta v průběhu celé hospitalizace proces, a které označujeme jako delší Intenzivní Péči a Služby (EIC) (Obr. 2). Konkrétně jsme navázali dva dobře diferencované strategické linie, podle místa hospitalizace pacienta: „Včasné odhalení vážně nemocného pacienta mimo JIP“ a „bezpečnost Pacientů na jednotce intenzivní péče“., První z těchto strategických linií odkazuje k identifikaci pacientů s rizikem mimo JIP, na základě identifikace, diagnostiky orientace a včasné léčby pro vážně nemocného pacienta, ve spolupráci s dalšími klinickými obory, a to nezávisle na skutečné místo nebo hospitalizace podílejí., Buď tedy když pacient splňuje řadu dobře definovaných závažnosti kritérií a ošetřující lékař nebo sestra upozorní EIC tým, nebo když EIC tým v průběhu své každodenní naprogramované činnosti přímo identifikuje pacienta na riziko, požadovaná úroveň zdravotní péče je posuzována, a rozhodnutí jsou přijata, pokud jde o nejlepší místo pro takovou péči–vždy v koordinaci s dohlížející lékař., Tato činnost se zaměřuje na pacienty, stále v Nouzových a Pozorování Okolí, pacienti jsou přijímáni do běžných hospitalizace oddělení a pacientů přijatých do těchto oddělení po propuštění z ICU, ale kteří jsou považovány za vysoce rizikové (pooperační případech s doprovodnými zdravotními poruchami, pacienty s vyvíjející se orgánové selhání, pacienti stále silně závislá na ošetřovatelské péči, předčasné vypouštění nucené zdravotní potřeby, atd.). Nástrojem pomoci při požadovaném sledování konkrétního pacienta,který navíc slouží jako kontrola kvality, je tzv.,21 Tento nástroj, v poslední době ověřena v španělské národní multicentrická studie,22 je subjektivní měřítko, které hodnotí prognózu pacienta při propuštění z JIP z hlediska přežití nemocnice epizoda (Tabulka 1).
zdravotní proces vážně nemocného pacienta v nemocnici Universitario del Henares (Coslada, Madrid–Španělsko).
The Sabadell index.
| Category | Description |
| 0 | Good prognosis |
| 1 | Poor long-term prognosis (>6–12 months)., Zpětném přebírání osob na JIP |
| 2 | Špatnou krátkodobou prognózu ( |
| 3 | Smrt očekává, že v současném přijetí do nemocnice |
systém je založen na aktivní vyhledávání a sledování pacienta v ohrožení–bez ohledu na to, zda není přijetí na JIP bylo nutné, nebo zda pacient již byl propuštěn z JIP a na rozvoj Systémů Včasného Varování (EWS), který umožňuje lékař dohlíží na pacienta, aby o tom, časné aktivace EIC.,
Intervence podle první strategické linie uvedl výše („Činnost mimo JIP“) je základní na tři základní body: vypracování nemocnice laboratorní zkouška systému varování; denní hodnocení pacientů v některých hospitalizace oblastech; a follow-up pacientů považována za vysoce rizikové, a kteří již propuštěn z JIP., Konkrétně, elektronické databáze je denně aktualizován, první věc, kterou ráno, registrace laboratorní údaje považuje za určující pro naše jednání, a které byly shromážděny z předchozího dne až do rána. Po překročení určité prahové hodnoty (troponin I> 0, 3 µg / l, pH
7.,30, PCO2>50 mmHg, krevních destiček count100,000/µl, laktát>3mmol/l), konkrétní informace jsou identifikovány, včetně odběru vzorků, čas a hodnoty parametrů, korelace totožnosti pacienta (celé jméno a historie případu číslo). Pak, na denní a následné základ, jeden z intensivists kontroly každý z pacientů upozorněni prostřednictvím elektronických případě historie (Selene®), a rozhodne, zda je nutný zásah nebo ne., Pokud je zásah nezbytný z intenzivky kontakty na lékaře na starosti pacienta, a to jak společně zhodnotit klinické situace rozhodnout kurz mají být přijata. Možnosti tedy zahrnovat pomoc při úpravě léčby nebo diagnostického přístupu, s blízkými pacienta sledovat-up během následujících hodin; předčasné přijetí na JIP, dohled transfer a přijetí na Jednotku; nebo účast v rozhodnutí o omezení podpory života opatření pro řízení., Nezávisle na počtu pacientů upozorněni prostřednictvím elektronického systému a o tom, kde těchto pacientů jsou umístěny, denní hodnocení je také vyroben se stejným účelem těchto pacientů přijatých na Mimořádné události a Pozorování Oblasti, v koordinaci s dohlížející lékař. Podobným způsobem se provádí denní klinické hodnocení pacientů, kteří již byli propuštěni z JIP a kteří jsou považováni za vysoce rizikové., Tyto předměty, s Sabadell index skóre 1 nebo 2, jsou ti, kteří byli v Jednotce po dlouhou dobu (>10 dní), stále vyžadují příliš mnoho ošetřovatelské péče, byl propuštěn s tracheotomii, nebo–například–byl hospitalizován v chirurgickém oddělení a na výtok jsou stále léčeni pro infekční komplikace., Na konci dopoledne, během klinické zasedání Celku, činnosti jsou komentovány, informování klinického stavu hodnoceného pacientů, očekávané výsledky, a zda je přijetí do Intenzivní Péče bylo rozhodnuto.
O takové přijetí, a určí typ onemocnění se převážně zabýval v naší Jednotce a tím, že je třeba zajistit dříve, intervence s cílem zlepšit prognózu pacienta, jsme definovali některé procesy nemoci jako prioritu., Specifický multidisciplinární intervenční plán byl realizován, a v některých případech Systém Včasného Varování (EWS) s určitými klinické-laboratorní závažnosti kritérií, s cílem optimalizovat klinické péče. Příkladem je intervenční plán v případě akutního koronárního syndromu („kód ischemické choroby srdeční“), který byl předložen a schválen lékařskou správní radou centra., Rovněž byl vypracován plán s odvoláním na nemocniční neodkladné péče a kardiopulmonální resuscitace („nařízení o společných ustanoveních zákoník“), který stanoví, udržuje a informuje o komunikační systém zaručující okamžité aktivace protokol intervencí v případě nemocnice, lékařská pohotovost.
“ sepse code “ zase má za cíl zajistit včasnou identifikaci septických pacientů v souladu s pokyny přežívající sepse kampaně.,26,27 Následující relevantní informativní sezení, distribuce podporující grafický materiál a šíření příručky, komunikační systém, v reakci na první známky varování bylo zřízeno pro oba na začátku léčby a aktivace EIC., A konečně, další krok, který je stále ve vývoji, bude zavedení intervenčního protokolu pro identifikaci pacientů s vážným poškozením mozku a včasné podávání zpráv o těchto případech na EIC a transplantační koordinátor centra, s cílem usnadnit pozdější rozhodování („smrt Mozku kód“)–jak radil španělské Národní Transplantační Organizace.,28
bezpečnost pacientů na JIP
aby byla zaručena bezpečná péče o pacienty přijaté na JIP, byla vytvořena specifická funkční skupina představující každou z zapojených profesních oblastí. V obecné rovině, jeho hlavním úkolem je poskytovat a podporovat vhodné prostředí s odkazem na bezpečnost pacientů, dokumentovat a analyzovat kritické události, informovat o nápravných opatřeních, a dohled, sledování a dodržování přijatých opatření. Registr incidentů zahrnuje několik systémů sběru dat.,e ruku máme zvláštní list, který je dobrovolně umístěny v odpovídající booth pro pozdější analýzu, a který je přístupný za všech okolností, a na druhé straně máme data kontrolní seznam odpovídající informace shromážděné denně na několika místech během dne: při příležitosti změny v ošetřovatelství, posun v ráno a večer, a v klinických kontrolu provedla v poledne–s účastí všech pracovníků v Jednotce, vztahující se k pacientovi, v komentáři plánované léčby a odráží klinických údajů na obrazovce (laboratorní testy, radiologické vyšetření, atd.,), stejně jako současná léčba.
Zvláštní pozornost se zaměřuje na ostražitost nozokomiálních infekcí konkrétně a přímo souvisí se známými rizikovými faktory a/nebo spojené zvýšené morbidity–mortality u pacientů: mechanické ventilace pneumonie, močové trubice katétrové infekce močových cest, primární bacteremias a bacteremias souvisejících s katétry a sekundární bakteriémie., V této souvislosti budeme sledovat odpovídající národní a mezinárodní doporučení a pokyny, s pomocí společné metodiky ENVIN-HELICS studie 29, která nám umožňuje porovnávat a prezentovat výsledky v obou místní a národní nastavení., Konkrétní detaily mají být vzaty v úvahu zde je běžné používání v našem Jednotky selektivní dekontaminace trávicího (SDD), na základě kontinuální květinové systém vigilance, s preventivní izolaci těchto pacientů představují pobyty v nemocnici více než 5 dnů před přijetím na JIP, s posledních potřebuje pro zdravotní péči, nebo s předcházející kolonizace některých multirezistentních mikroorganismů.
závěry
přístup přijatý tímto organizačním modelem činnosti jednotky intenzivní péče má několik konotací., Prvním a jednoduchým zájmem je aktivně zajistit péči o pacienty přijaté na JIP řádně účinným, účinným a bezpečným způsobem. To je snadno zobecnitelné, což vyžaduje modifikace logicky související s jednotlivými charakteristikami každého centra a jednotky. Je také nutné, a do jednoho stupně nebo jiný, a ve více či méně systematizované způsobem, byl vždy přítomen v naší odborné činnosti.
druhým a ne vždy snadno zobecnitelným problémem je změna tradičního funkčního modelu JIP na organizační i koncepční úrovni., Ve skutečnosti, pacient je již vnímána jako pouze jedinec přijat do Jednotky, ale nyní navíc zahrnuje i ty osoby, jejichž klinický stav může zhoršit, a to bez ohledu na to, kde jsou hospitalizováni, protože brzy klinické péče v těchto případech mohou využít postranní pacienta kurzu. Přínos v tomto případě není omezena na pacienta, od úpravy pacient tok z nouzového obvodu preferenční péči obvod umožňuje snížit zátěž po bývalé dohledem pouze profesionálové ve službě., Přesnější znalost klinické situace těchto hodnocených pacientů proto umožňuje lepší správu stávajících zdrojů. A konečně v naší zkušenosti, pracovní blíže k zbytku klinických speciality sloužil ke zlepšení znalostí naší každodenní práce jako intensivists, poskytují vyšší profesní uznání, a, nepochybně, větší institucionální vliv na část naší Jednotky v rámci nemocnice.
střet zájmů
autoři nemají žádný střet zájmů, který by mohli prohlásit.
Napsat komentář