Abstrakt
účel. Vyhodnotit účinnost zesítění kolagenu (CXL) jeden rok po léčbě keratokonu ve srovnání s žádnou léčbou shrnutím randomizovaných kontrolovaných studií (RCTs) pomocí systematického přezkumu. Metod. Zkoušky splňující kritéria výběru byly hodnoceny kvalitou a údaje byly získány dvěma nezávislými autory., Na sledované parametry zahrnovaly maximální keratometry (), tloušťky rohovky v nejtenčím bodě, nejlepší podívanou korigované zrakové ostrosti (BSCVA), nekorigovaná zraková ostrost (UCVA), sférický ekvivalent (SE) refrakce, cylindrické refrakce jeden rok po CXL. Porovnali jsme změny výše uvedených parametrů s kontrolní skupinou. Test. Identifikovali jsme pět RCTs zahrnujících 289 očí, které splňovaly kritéria způsobilosti pro tento systematický přezkum. Změny v BSCVA od základní linie do jednoho roku vykazovaly významný rozdíl mezi oběma skupinami., Nebyl statisticky významný rozdíl mezi oběma skupinami pro změny tloušťky rohovky a válcového lomu. Neprovedli jsme metaanalýzu v refrakci UCVA a SE, protože jejich hodnoty byly vyšší než 50%. Závěr. Podle systematického přehledu, CXL, mohou být účinné v zastavení progrese keratokonu na jeden rok za určitých podmínek, i když důkazy jsou omezené vzhledem k značné různorodosti a nedostatku Rct.
1., Úvod
keratokonus je charakterizován jako bilaterální, nezánětlivá progresivní ektázie rohovky . Výsledkem je ztenčení a výčnělek rohovky, progresivní krátkozrakost a nepravidelný astigmatismus. I když jen 26.8% pacientů s keratoconus pokrok k nutnosti transplantace rohovky pro vizuální oživení , keratoconus zůstává nejčastější indikace transplantace rohovky na operaci .
zkřížení kolagenu rohovky (CXL) poprvé představil Wollensak et al. jako slibná technika pro zpomalení nebo zastavení progrese keratokonu ., V CXL se riboflavin (vitamin B2) podává ve spojení s ultrafialovým zářením A (UVA, 365 nm). Interakce riboflavinu a UVA vede k tvorbě reaktivních forem kyslíku, což vede k tvorbě dalších kovalentní vazby mezi molekuly kolagenu s následným biomechanické výztuže rohovky . Od první klinické studie byla publikována Wollensak et al. , došlo k rostoucímu počtu publikovaných studií, které uvádějí bezpečnost a účinnost léčby při zpomalení nebo zastavení progrese keratokonu., CXL obdržel schválení Food and Drug Administration v roce 2016 ve Spojených státech . Předchozí studie, jsou však omezené tím, že jejich absence kontrolní skupiny a relativně krátkodobé sledování, zejména s ohledem na inherentní variability v průběhu keratoconus a omezená reprodukovatelnost měření sledované parametry . Bylo provedeno několik studií zaměřených na úspěšnou léčbu keratokonu CXL a publikováno jako randomizované kontrolované studie (RCTs)., Předchozí meta-analýzy a Cochrane přehled všech publikovaných Rct CXL léčba keratokonu se snažil ověřit účinnost CXL jako léčba při stabilizaci keratokonu; nicméně, meta-analýza podle Li et al. součástí jedné krátkodobé RCT s navazující tři měsíce po operaci , a Cochrane recenze dorazil na neprůkazné zjištění vzhledem k nízké kvality důkazů a malé velikosti vzorku Rct probíhat do srpna 2014 . Li et al. vypočítali výsledky bez úpravy pooperačního období a použili dvě studie od stejných autorů, jmenovitě Wittig-Silva., Sykakis et al. přezkoumány tři RCT, aby se zjistilo, zda existují důkazy o tom, že CXL je účinná léčba ve srovnání s žádnou léčbou pro zastavení progrese keratokonu. Jejich cochraneův přezkum však nebyl schopen provést kvantitativní syntézu důkazů kvůli malému počtu RCT. Další dvě metaanalýzy zahrnovaly srovnávací a retrospektivní studie, které mohou postrádat důkazy . Naše hypotéza je, že CXL může být účinná při zastavení progrese keratokonu pro dlouhodobé sledování., Účelem této studie je vyhodnotit účinnost CXL jeden rok po léčbě keratokonu ve srovnání s žádnou léčbou provádí systematický přehled literatury.
2. Materiály a metody
2.1. Výběr studie
dva recenzenti prohledávali databáze MEDLINE, EMBASE a Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) pro publikace od 1.ledna 2003 do 31. Prosince 2015. Naše hledání bylo provedeno 1. ledna 2016., První publikované studii hodnotící zprávu účinek CXL u pacientů s keratoconus byl publikován v roce 2003, a proto jsme použili 2003 jako výchozí bod pro vyhledávání literatury. Klíčová slova v naší vyhledávací strategii zahrnují „zkřížení rohovky“, „zkřížení rohovkového kolagenu“, „křížové propojení kolagenu“a “ keratoconus“. Dva recenzenti přezkoumali tituly a souhrny výsledků vyhledávání a získali fulltextové články, pokud se zdálo, že název nebo abstrakt splňují kritéria způsobilosti pro tuto recenzi.
2.2., Kritéria zahrnutí a vyloučení studie
studie byly zahrnuty, pokud diskutovali o diagnóze progresivního keratokonu (Amsler-Krumeich stupně I a III). Definovali jsme progrese keratokonu jako zvýšení nejméně o 0,75 dioptrie (D) v nejstrmější keratometry, zhoršení zrakové ostrosti, a zvýšení 0,75 D a více v manifestu válce za posledních 12 měsíců. Zahrnuli jsme studie, které měly roční minimální dobu sledování a dodržovaly Drážďanský protokol pro CXL. Když byl stejný proces vypracován screeningem, použili jsme nejnovější zkušební zprávu., Zahrnuty byly pouze studie včetně účastníků lidského výzkumu a publikované v anglickém jazyce. Vyloučili jsme studie, které zahrnovaly pacienty s anamnézou rohovky chirurgie a pachymetrie rohovky menší než 300 mm. Články o kolagenu rohovky cross-linking v kombinaci s jinými typy léčby, jako jsou topografie-komentovaná fotorefrakční keratectomy od té nebo intrastromal rohovky kroužek segmenty, byly vyloučeny. Vyloučili jsme také kohortové studie, studie případové kontroly a studie, které nepoužívaly náhodnou metodu k prospektivnímu přiřazení účastníků do dvou skupin.,
Zahrnuli jsme studie, které porovnávaly CXL s kontralaterálními očima bez jakékoli léčby nebo očí od různých pacientů s keratokonem. Oči, které dostávaly samotný oční roztok riboflavinu jako kontrolu podvodů, byly vyloučeny. Všechny články, které jsme našli, byly pečlivě přezkoumány, aby se vybrat ty, které uvádí originální klinické údaje před a po operaci. Údaje z dříve hlášených případů zahrnutých do různých článků byly vynechány, aby se zabránilo duplicitě dat.
2.3., Posouzení Rizika Zkreslení v Ceně Studie
Dvě recenze autory nezávisle posoudit riziko zkreslení zahrnutých studií v souladu s Cochrane Příručka pro Systematické přehledy Intervencí pomocí následujících parametrů: přiměřenost sekvence generace; přidělování utajování; oslepující účastníků, personálu, a výsledek posuzovatelů; neúplné údaje o výsledcích; a selektivní výsledek hlášení. Neshody byly vyřešeny diskusí.
2.4.,hnízdo bodu pomocí ultrazvukové pachymetrie(iii)Nejlepší podívanou korigované zrakové ostrosti (BSCVA): zraková ostrost korigovaná pouze brýle(iv)Nekorigovaná zraková ostrost (UCVA): zraková ostrost bez korekce
Naše sekundární výsledky byly následující:(i)Sférický ekvivalent (SE) lom: manifest subjektivní refrakce se(ii)Cylindrické refrakce: manifest subjektivní refrakce válce
Nejlepší korigované zrakové ostrosti s kontaktní čočky byly do analýzy zahrnuty, protože hodnocení zrakové ostrosti byla omezena na BSCVA nebo UCVA ve většině předchozích studií.,
2.5. Extrakce dat
dva recenzenti nezávisle extrahovali data z zahrnutých studií pomocí standardizovaného formuláře. Shromáždili jsme výše uvedená opatření a podrobnosti o intervencích, jako je nastavení, velikost vzorku, věk , průměrná základní linie, návrh kontroly a období sledování. Nepublikované údaje jsme požadovali od příslušných autorů jednotlivých zkoušek e-mailem a čekali jsme na jejich odpovědi po dobu šesti měsíců.
2.6., Hodnocení Heterogenity
Jsme si naplánovali, posouzení heterogenity, při pohledu na klinické a metodické rozmanitosti zahrnutých studií a zkoumáním lesní pozemky a I2 statistiky, jak je popsáno v Cochrane Příručka pro Systematické přehledy Intervencí .
2.7. Syntéza dat a statistická analýza
zkoumali jsme studijní charakteristiky a statistiku I2, jak je popsáno výše. Neprováděli jsme metaanalýzu, pokud došlo k významné heterogenitě. Hodnota I2 vyšší než 50% byla považována za důkaz významné heterogenity.,
pro srovnání, kde bylo vhodné provést metaanalýzu, jsme vypočítali vážené průměrné rozdíly a 95% intervaly spolehlivosti (CIs). Použili jsme model s pevným efektem, pokud byly k dispozici tři nebo méně studií a model s náhodnými účinky, pokud bylo k dispozici více studií. Statistické možnost použít pro tuto analýzu byl vážený průměrný rozdíl pro porovnání průměrné změny ± směrodatná odchylka hodnot pro každý parametr z výchozího stavu do jednoho roku, následovat-up mezi studijní a kontrolní skupiny. Všechny statistické analýzy byly provedeny pomocí softwaru RevMan (verze 5.,2, Skupina Systémů Řízení Informací, Spolupráce Cochrane).
3. Výsledky
3.1. Výsledky vyhledávání
pro hledané výrazy bylo 1073 článků. Po projekci titulů a abstraktů jsme vyloučili 993 studií. Z 80 publikací, které byly původně považovány za potenciálně relevantní, jsme vyloučili 75 studií, protože nesplňovaly předdefinovaná kritéria zařazení (Obrázek 1). Do tohoto systematického přezkumu bylo zahrnuto pět potenciálních RCTs zahrnujících 289 očí ., Ve stejné studii jsme vyloučili sedm publikací, které byly složeny ze šesti studií Greenstein et al. a jeden Wittig-Silva et al. Data primárních a sekundárních výsledků jsme získali při jednoletém sledování jako nepublikované informace od O ‚ Brart et al. a Lang et al. . Údaje o našich primárních a sekundárních výsledcích byly k dispozici v novinách Greenstein et al. , Wittig-Silva et al. , a Seyedian et al.
3.2., Charakteristika zahrnutých studií
Tabulka 1 ukazuje hlavní charakteristiky zahrnutých studií. Tři z pěti studií byly studie, které používají kontralaterální oko jako kontrolní; kontralaterální oko bylo uzavřeno pro progresi keratokonu, a věku a pohlaví odpovídající nebyly nutné. Dvě studie používaly dvě různé populace, které odpovídaly skupinám pro věk a progresi keratokonu. V novinách Greenstein et al nebyl k dispozici žádný popis průměrného věku.,
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| First author., | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.3. Primární výsledky
údaje byly hlášeny všemi pěti zahrnutými studiemi (Obrázek 2). Všech pět studií ukázalo snížení na jeden rok. Dvě studie byly nepatrně statisticky významné, zatímco ostatní tři upřednostňovaly CXL. Neprovedli jsme metaanalýzu, protože I2 byl 81%.,
nejtenčí tloušťky rohovky údaje byly hlášeny tři z pěti studií, že kvalifikovaným pro zařazení do naší studie (Obrázek 3). Pozorovali jsme důkazy o žádné významné statistické heterogenitě, jak je naznačeno I2 ve výši 35%., Nejtenčí tloušťky rohovky lesní pozemky ukázal, žádný významný rozdíl ve změně poté, co jeden-rok follow-up mezi oběma skupinami (vážený průměrný rozdíl = 1.46; 95% CI, -2.27 s 5,68, p = 0.50). Wittig-Silva et al. uvádí se, že tloušťka v nejtenčím bodě neodhalila žádný významný rozdíl v očích po léčbě CXL po 12 měsících, zatímco jeho hodnota se snížila v kontrolních očích. Naproti tomu o ‚ Brart et al. uvedl, že nejtenčí bod zůstal stacionární jak v post-CXL, tak v kontrolních očích., Zda tedy dojde ke změně nejtenčího bodu po CXL v keratokonu, je kontroverzní.
BSCVA byly hlášeny čtyřmi z pěti studií, které se kvalifikovaly pro zařazení do naší studie (obrázek 4). Našli jsme důkazy o žádné významné statistické heterogenitě, jak je naznačeno I2 0%. Změna v BSCVA ukázal významný rozdíl mezi CXL a kontrolních skupin na základě našich dat syntézu čtyři Rct během jednoho roku pozorování, jako vážený průměrný rozdíl v hodnotě byl -0.09 (CI, -0,14 až -0.04; p = 0.0005). Výsledek ukázal, že CXL byl pro BSCVA upřednostňován., Hodnota se však nezdá být příliš klinicky smysluplná, protože je menší než čára na očním grafu a je v typické variabilitě test-retest. UCVA byly hlášeny třemi z pěti studií, které se kvalifikovaly pro zařazení do naší studie (obrázek 5). Neprovedli jsme metaanalýzu, protože I2 byl 57%. Ačkoli léčba CXL není určena ke zlepšení zrakové ostrosti, indukované změny topografie rohovky mohou vést k takovému zlepšení sekundárně. Mezi nedávnými studiemi s 12měsíčními údaji o sledování patří O ‚ Brart et al., hlásil, že bscva se zvýšila o dvě linie v šesti (43%) očích a o jednu linii v šesti (20%) očích. Předpokládáme, že výsledky této analýzy CXL nadále podporují účinnost této léčby u progresivního keratokonu se zlepšením BSCVA 12 měsíců po CXL.
3.4. Sekundární výsledky
údaje o lomu SE byly hlášeny třemi z pěti studií, které se kvalifikovaly pro zařazení do naší studie (obrázek 6)., Neprovedli jsme metaanalýzu, protože I2 byl 66%. Údaje o válcovém lomu byly hlášeny čtyřmi z pěti studií, které se kvalifikovaly pro zařazení do naší studie (Obrázek 7). Pozorovali jsme důkazy o žádné významné statistické heterogenitě, jak je naznačeno I2 ve výši 46%. Válcové lomu lesní pozemky ukázal, žádný významný rozdíl ve změně poté, co jeden-rok follow-up mezi oběma skupinami (vážený průměrný rozdíl = -0.25; 95% CI, -0.76 0,26; p = 0.34)., Podobné hodnocení bylo nedávno zveřejněno , který navrhl, že dobře provedené dlouhodobé Rct a zdokonalování v technikách bylo ještě potřeba prozkoumat potenciální přínos CXL při zpomalení nebo zvrácení progrese keratokonu.
3.5. Kvalita důkazů
riziko zaujatosti v zahrnutých studiích je shrnuto v tabulce 2. Mezi oběma recenzenty nebyly pozorovány žádné neshody., Většina studií neposkytla dostatečné informace k určení, zda je hodnocení slepých výsledků a selektivní podávání zpráv přiměřené. Pokud jde o riziko zkreslení, i když všech pět pokusů byly na nízké riziko zkreslení sekvence pro generování a přidělování utajování, zkoušky byli na vysoké riziko zkreslení pro zaslepení studie účastníků a personálu. Maskování vyšetřovatelů shromažďujících pooperační data bylo nejasné pro tři z pěti studií. Jeden proces (Wittig-Silva 2014) měl relativně vysoké riziko zkreslení.,/td>
hodnotili jsme heterogenitu zkoumáním statistiky I2. , UCVA, a se refrakční lesní pozemky měly hodnoty I2 větší než 50%, které jsou považovány za statisticky významnou heterogenitu. Předpokládáme, že tyto potenciální rozdíly mezi zkouškami mohou být přičitatelné kontrolní skupině v každém RCT. Tři studie používaly druhé oko stejného pacienta jako kontrola, ale dva používali různé pacienty., Rozdíly v základních charakteristikách zahrnutých pacientů mohou také ovlivnit heterogenitu těchto studií. Zjistili jsme velké rozdíly v průměrné výchozí hodnotě mezi zahrnutými studiemi.
4. Diskuse
Tento systematický přezkum má několik omezení, která je třeba vzít v úvahu při zvažování jeho výsledků. Za prvé, malý počet případů na zkoušku a celkový počet případů v tomto systematickém přezkumu dávají těmto analýzám nízký výkon., Tento přezkum však poskytuje silnější důkazy než samotné jednotlivé zprávy a nevíme o žádných jiných podobných systematických recenzích. Za druhé, mohli bychom zahrnout pouze data z publikovaných článků a zaujatost by mohla být zavedena, pokud existují studie s malými nebo různými účinky, ale nebyly zveřejněny. Za třetí, v naší systematický přehled, některé Rct používá druhé oko stejného pacienta jako kontrolní, což nemusí být vždy vhodné, protože keratoconus je asymetrické a mohou existovat rozdíly mezi jedince oči. Jain et al., přezkoumala vhodné metodiky kontrolních očí v návrhu RCT. Byly však pouze dvě RCT, které používaly různé pacienty jako kontroly. K potvrzení současných výsledků jsou vyžadovány další RCT s různými pacienty jako kontrolami. Za čtvrté jsme nehodnotili minimální keratometrii a nitrooční tlak. Předchozí metaanalýza RCTs ukázala, že existuje významný rozdíl ve změně minimální keratometrie mezi CXL a kontrolními skupinami, ale ne v nitroočním tlaku ., Tyto dva parametry nemusí být rozhodující pro hodnocení CXL jako léčby keratokonu.
mohli bychom vypočítat vážený průměrný rozdíl v některých parametrech, jako je nejtenčí tloušťka rohovky, bscva a válcový lom, protože jejich hodnoty I2 byly menší než 50%. I2 je měření heterogenity. Ačkoli 50% mohlo být libovolné, bylo široce používáno jako mezní hodnota při posuzování vyšší heterogenity . Vyšší heterogenita by mohla být způsobena rozdíly ve studijním designu, metodice a skutečných účincích., Potenciální zdroje heterogenity by měly být dále prozkoumány pro lepší interpretaci výsledků systematického přezkumu.
Tento systematický přezkum prokázal, že všechny studie prokázaly snížení během jednoletého pozorovacího období. Metaanalýza Li et al. prokázáno, že změny v a BSCVA byly významné u pacientů podstupujících CXL ve srovnání s ovládacími prvky. Jejich analýza však zahrnovala tříměsíční sledování RCT a byla omezena na studie zveřejněné v roce 2014. Aktualizovali jsme naši recenzi tak, aby zahrnovala další dva RCT od roku 2015., Systematický přehled a metaanalýza Chunyu et al. dospěl k závěru, že CXL je účinný při zastavení progrese keratokonu po dobu nejméně jednoho roku. Přezkoumali však studie, které zahrnovaly nejen RCT, ale také prospektivní kontrolované studie a retrospektivní studie s odvoláním na nedostatek důkazů. Ve svém přehledu použili hodnotu pre-CXL pro stejné oko jako kontrolní hodnotu., V současné systematické review Rct, jsme zařadili dvě studie, které používají různé pacienty jako kontrolní, který má dostatečné důkazy, protože keratoconus je bilaterální, asymetrické onemocnění s různou mírou progrese. Sykakis et al. napsal recenzi Cochrane, která hodnotila progresi 12 měsíců po CXL ve třech RCTs publikovaných v roce 2014. Zahrnutím dvou RCTs zveřejněných v roce 2015 bychom mohli představovat více aktualizovaných důkazů. Metaanalýza Meiri et al. v roce 2016 zahrnovala populační prospektivní a retrospektivní studie., Svou analýzu nezaměřili na RCT, což by mohlo poskytnout nejlepší důkazy o účinnosti CXL pro klinický stav. Proto by náš systematický přezkum na základě RCTs mohl poskytnout vyšší úroveň důkazů podporujících použití CXL při řízení keratokonu.
Souhrnně lze říci, že CXL může být účinný při zastavení progrese keratokonu po dobu nejméně jednoho roku za určitých podmínek. Důkazy jsou však omezené kvůli významné heterogenitě a nedostatku RCT. K potvrzení těchto zjištění jsou nezbytné další RCT.,
zveřejnění
samotní autoři jsou zodpovědní za obsah a psaní příspěvku. Autoři nemají žádný finanční ani vlastnický zájem na jakýchkoli zde uvedených materiálech.
střety zájmů
autoři nehlásí žádné střety zájmů.
Napsat komentář