Abstrakt
Mozkové kavernózní malformace jsou nejčastější cévní malformace a lze je nalézt na mnoha místech v mozku. Pokud se neléčí, kavernomy mohou vést k intracerebrálnímu krvácení, záchvatům, fokálním neurologickým deficitům nebo bolestem hlavy. Jak jsou angiographically okultní, jejich diagnóza se opírá o různé MR zobrazovacích technik, které odhalí různé vlastnosti lézí, stejně jako pomoc při plánování chirurgické léčby., Klinická prezentace a umístění léze jsou nejdůležitějšími faktory, které se podílejí na stanovení optimálního průběhu léčby kavernomů. Jsme stručně recenze literatury a diskutovat výhody a omezení každé ze tří dostupných metod léčby—mikrochirurgické resekce, stereotaktické radiochirurgie, a konzervativní řízení—v závislosti na léze vlastnosti.
1., Úvod
Mozkové kavernózní malformace (CMs), také známý jako cavernomas, jsou cévní abnormality mozku, která se skládá z shluky abnormálních, hyalinizované kapiláry obklopen hemosiderin vklady a gliotic rozpětí . Vaskulatura je naplněna krví a je trombována v různých stupních.
výskyt mozkové CMs pohybuje od 0,4% do 0,8% v obecné populaci, ale oni jsou nejčastější cévní abnormality, které tvoří 10-25% všech cévních malformací., Mohou se nalézt na několika místech v mozku, ale 70-80% z nich je supratentoriální . Supratentoriální CMs nejčastěji přítomné s novou-nástup záchvatů, ale bolesti hlavy jsou také běžné, zatímco infratentorial CMs obvykle vedou k progresivní neurologické deficity . Intrakraniální krvácení s různou závažností může také nastat jak u supratentoriálních, tak u infratentoriálních lézí. Roční riziko krvácení je 0.7%-1.1% na léze u pacientů bez historie krvácení, ale stoupne na 4,5% u pacientů s předchozím intracerebrální krvácení (ICH) ., Riziko prasknutí závisí také na umístění léze, její velikosti, přítomnosti vývojové žilní anomálie (DVA) a pohlaví pacienta. Povrchní CMs mají nižší riziko ICH než hluboce umístěné. Konkrétně ICH riziko pro infratentorial CMs je 3.8%, ale 0,4% za supratentoriální CMs . Kromě toho mají pacientky horší prognózu než pacienti mužského pohlaví .,
Přibližně 40-60% pacientů s CMs mají familiární formu, která se dědí autosomálně dominantní vzor, kvůli heterozygotní mutaci v jednom ze tří genů, CCM1, CCM2, a CCM3, našel na 7q, 7p, a 3p chromozomů, resp. Familiární forma obvykle vede k více kavernomům, zatímco sporadické onemocnění obvykle vede k jedinému kavernomu . Výrobky CM genů bylo prokázáno, že hrají významnou roli v angiogenezi spojením s cytoskeletální a interendothelial mobilní junction proteiny v nervové tkáni ., Mutace ztráty funkce V jednom z těchto genů narušují spojení endoteliálních buněk a buněk, což vede k rozsáhlým vaskulárním abnormalitám a zvýšené propustnosti.
mikrochirurgická resekce, stereotaktická radiochirurgie a konzervativní management jsou tři metody léčby CM lézí. Rozhodování o tom, jak řídit pacienta CM, závisí na mnoha faktorech, které jsou popsány v tomto článku (Obrázek 1)., I když existuje mnoho studií o každé z těchto metod, přírodní historii CM lézí je komplikovaná a není jasné, které mohou potenciálně ohrozit závěry týkající se účinnosti léčby používá. U pacientů s neléčeným CMs bylo prokázáno Časové shlukování krvácení; 2, 4násobný pokles () rychlosti krvácení byl pozorován 2, 5 roku po prvním krvácení . Někteří jsou skeptičtější ohledně časového shlukování kvůli absenci druhého období zvýšeného rizika do 5 let od sledování ., V takovém případě je riziko krvácení přirozeně sníženo 2 až 3 roky po hemoragické události.
2., Klinické zobrazování používané pro řízení CM
diagnóza kavernomů je obtížnější než u jiných cévních onemocnění, protože CMs jsou angiograficky okultní malformace. Angiografie je schopna detekovat pouze existenci abnormální žilní drenáže spojené s CMs; k zajištění přesné diagnózy jsou tedy zapotřebí další zobrazovací techniky., Konvenční T1 – a T2-vážené mri, gradient echo sekvence, high-field MR, citlivost-váženého zobrazení, diffusion tensor imaging, funkční MRI jsou některé z pokročilých technik, které jsou používány pro diagnózu CMs nebo pro peroperační navigaci při léčbě hluboce nachází léze.
2.1. Konvenční T1 – a T2-Vážené mri
Konvenční MR imaging je schopen přesně detekovat symptomatická kavernózní malformace, které jsou obklopeny prstencem hypointensity kvůli hemosiderinu vkladů od opakující se microhemorrhages ., Cm léze jsou rozděleny do čtyř typů na základě jejich vzhledu na MR zobrazování. Typ I hyperintenzivní léze se objeví na T1 – a T2-vážené zobrazování kvůli hemosiderinu jádro z subakutní krvácení. Léze typu II obsahují lokalizované krvácení obklopené gliotickou tkání, prezentující se jako smíšený signál na sekvencích T1 i T2. Při zobrazování T2 mají léze typu II také okraj hypointense, což má za následek vzhled „popcornu“. Léze typu III jsou diagnostikovány přítomností jádra isointense, což naznačuje chronické vyřešené krvácení, obvykle pozorované u familiárního CM., Typ IV léze jsou malé vady, které lze vidět pouze v gradientu připomenout, echo (GRE) MRI jako hypointense ložisek a jsou myšlenka být kapilární telangiectasias .
2.2. Gradient Připomenout, Echo (GRE) MR Imaging
GRE MR imaging je klíčovou metodou pro diagnostiku CMs vzhledem k jeho schopnost zobrazit hemosiderin-naplněné mozkové tkáně s velmi výraznou hypointensity. Studium na rodinné CMs ukázaly, že konvenční mri zjištěn v průměru o 5 lézí na pacienta, zatímco v T2-váženém MR GRE identifikovány v průměru 16 léze na pacienta ., GRE MRI je nejen schopnější identifikovat všechny přítomné léze, ale také přesněji vymezuje léze . I když má několik výhod, je důležité si uvědomit, že GRE MRI zvyšuje zdánlivou velikost léze CM. U starších pacientů s hypertenzí a anamnézou cévní mozkové příhody mohou navíc GRE MR snímky vykazovat multifokální léze, nesmí se však zaměňovat za familiární CMs. Jsou výsledkem hypertenzní angiopatie a nacházejí se v periventrikulárních oblastech .
2.3. Použití MRI s vysokým polem pro diagnostiku CMs
použití konvenčního 1.,5 T MR zobrazování je omezeno, protože cm léze nemusí být vizualizovány, pokud není použito MR zobrazování s vysokým polem. Pomocí PANA silné až 14 Tesla, několik studií dokládá schopnost high-pole zobrazování vizualizace léze jako hypointensities, které nebyly jinak zřejmé . V závislosti na síle se léze mohou zdát větší než ve skutečnosti. Přesněji řečeno, zobrazování s vysokým polem při 7 T způsobuje, že léze se objevují o 11% větší než u konvenčních zobrazovacích technik .
2.4., MR zobrazování vážené citlivostí
zobrazování vážené citlivosti (SW) je velmi výhodné pro detekci CM lézí, protože přesně rozpoznává deoxyhemoglobin a hemosiderin. To je také považováno za jedinou metodu schopnou detekovat unbled cm léze a telangiektázie . Bylo prokázáno, že zobrazování SW přesněji vymezuje CMs a detekuje další léze CM, které nelze vidět běžnými zobrazovacími metodami. De Souza et al. studoval 15 pacientů s familiárním CMs a našel 5.7, 26.3 a 45.,6 lézí na pacienta pomocí T2-váženého zobrazování, zobrazování T2 GRE a zobrazování SW. SW zobrazování detekovalo 1,7 krát více lézí než T2 GRE (). Další studie na familiární CMs potvrzují tato zjištění; nicméně, SW imaging není lepší než T2 GRE imaging, pokud jde o detekci sporadických, solitérní CMs nebo shluky CMs spojené s DVA . Navíc použití sekvenčního SW zobrazování s kontrastním činidlem se může ukázat jako velmi užitečné při rozlišování žilní vaskulatury od malých oblastí krvácení, ale tato aplikace SW zobrazování musí být dále studována .
2.5., Difuzní Tenzor (DT) Zobrazovací a fMRI Používá Intraoperativně
DT a fMR zobrazování se používají intraoperativně pro lepší vizualizaci lézí a okolní parenchym s cílem zlepšit operační výsledek i v případě, že léze jsou hluboce nachází v elokventních oblastech. DT traktografie umožňuje chirurgovi vizualizovat bílé hmoty plochy, které často překračují přes hemosiderin okraj CM léze . Několik studií ukázalo úspěšné použití DT zobrazování při lokalizaci traktů a jejich vyhýbání se, což významně snižuje morbiditu spojenou s CM resekcemi ., fMR zobrazovací opatření, aktivity závislé změny v průtoku krve mozkem, což je zvláště užitečné, když vyjmout CM léze nachází v elokventních . Zotta et al. ukažte použití fMRI pro chirurgické plánování a intraoperační navigaci a nahlaste vyšší míru pacientů bez záchvatů. Použití fMRI neuronavigace jim umožnilo sledovat agresivnější přístup k nebezpečné tkáni bez zvýšení míry morbidity .,
existují slibné důkazy podporující použití zobrazování DT a FMR intraoperativně k dosažení lepších výsledků bez zvýšení míry morbidity a úmrtnosti. Nicméně, většina studií na neuronavigace techniky zahrnují pouze malý počet pacientů; další vyšetřování těchto technik je oprávněné použití většího počtu pacientů, aby se zajistilo, generalizability.
3. Mikrochirurgická resekce
kavernózní malformace jsou dynamické léze, které mohou vykazovat zvětšení, regresi nebo dokonce de novo formaci ., Jsou resekovány poté, co pacienti zažili mnohočetné krvácení v výmluvných oblastech nebo jediné krvácení v neeloquentní oblasti, které je spojeno se zhoršujícími se neurologickými deficity . Kromě toho, zažívá těžké příznaky, jako je srdeční nebo respirační nestabilitě, a přítomnost CM léze do 2 mm od pial povrchu jsou důležité indikace pro operaci . Pacienti jsou léčeni steroidy po dobu 1 až 2 týdnů před operací, aby se omezil edém a umožnil resekci CM., Pokud je s lézí CM spojena DVA, je třeba se vyhnout její resekci, protože odstranění dvou znamená vysoké riziko žilního infarktu . Kromě toho při excizi CM léze často dochází k glióze, kalcifikaci a degeneraci hyalinu a může komplikovat postup .
úplné odstranění léze je nutné, aby se zabránilo opakujícím se hemoragickým událostem, ale to závisí na zkušenostech neurochirurga . Resekce hemosiderinového kruhu musí být také provedena, pokud je provedena operace záchvatu., Bylo prokázáno, že Rebleeding se vyskytuje u 40% zbytků kavernomu po operaci, proto se důrazně doporučuje pooperační MRI do 72 hodin. Pokud jsou nalezeny zbytky, je nutná chirurgická intervence co nejdříve .
rizika komplikací spojená s chirurgickým zákrokem se liší podle umístění léze CM. Amin-Hanjani et al. ukázalo se, že celkový neurologický stav pacientů byl dobrý nebo vynikající u 100% pacientů s CMs kraniálního nervu, 97% pacientů s lobar CMs, 87.,5% z těch, kteří mají cerebelární CMs, 75% z těch, kteří mají míchu CMs, a 64% z těch s mozkovým kmenem CMs .
3.1. Supratentoriální Kavernomy
drtivá většina cm lézí se nachází supratentoriálně a nejčastěji se vyskytují se záchvaty, fokálními neurologickými poruchami a bolestmi hlavy v závislosti na jejich umístění. Chirurgická resekce symptomatických CM lézí umístěných v neeloquentních oblastech se vždy doporučuje, protože se ukázalo, že je bezpečná a účinná při léčbě epilepsie a prevenci budoucích krvácení ., Nicméně, rozhodování o tom, zda resekci CM se stává složitější, když léze se nachází v elokventní oblasti mozku, a je sotva symptomatická nebo zcela bez příznaků. Použití frameless stereotaxy a peroperační fMR zobrazovací výrazně snižuje riziko komplikací a stanoví mikrochirurgické resekce jako příznivé léčebné metody pro většinu supratentoriální CM lézí. Gralla et al. nahlásit úplné odstranění CM léze pomocí intraoperační navigace u všech studovaných pacientů .,bylo také prokázáno, že chirurgická resekce CM lézí umožňuje dlouhodobou kontrolu záchvatů s přijatelným rizikem morbidity a úmrtnosti. Englot et al. studoval 1,226 pacientů s supratentoriální CM-související záchvaty a ukázal, že 75% z nich bylo bez záchvatů po CM resekce. Oni také zjištěno, že hrubá-celkem resekce, operace v rámci 1 rok nástupu symptomů CM velikost menší než 1,5 cm, a mají jeden CM léze jsou faktory, které výrazně zvyšují rychlost úspěšné kontroly nad záchvaty . Navíc Sommer et al. použitá intraoperační 1.,5 T MRI (iopMRI) a neuronavigační software pro chirurgickou léčbu epilepsie u 26 pacientů. Podařilo se dokončit kontrolu záchvatů v 80.8% svých pacientů, jak bylo pozorováno během 47.7-měsíc mysli follow-up období . Použití iopMRI bylo významné při úplném odstranění CM léze u 23% jejich pacientů, kteří by jinak měli nízkou šanci na to, že budou bez záchvatů ., Navzdory slibným údajům o účinnosti resekce CM při léčbě epilepsie by však antiepileptika měla být stále první léčbou epilepsie související s cm v důsledku komplikací spojených s chirurgickým zákrokem.
3.2. Mozkový kmen Cavernomas (BSCMs)
BSCMs tvoří přibližně 20-35% všech CMs a jsou hluboce se nachází v prodloužené míše, mostu a středním mozku . Roční krvácení rizik (AHR) pro spontánní BSCMs bylo prokázáno, že být 0,25–6.5% na pacienta a rok, zatímco riziko stoupá až na 3,8–35%, je-li pacient má historii před krvácení ., Některé studie uvádějí, že AHR se pohybuje od 4, 5% do 60% u pacientů s anamnézou předchozího krvácení . Vzhledem k jejich umístění krvácení z Bscm vyvíjí tlak na okolní jádra a trakty kraniálního nervu, což vede k neurologickým deficitům u 60% pacientů . Krev se pomalu vstřebává a příznaky se v průběhu času často zmírňují.
resekce bscm lézí znamená větší riziko komplikací než resekce jiných cm lézí., Tuto operaci bylo prokázáno, že často produkují symptomy, které se podobají krvácení v důsledku zvýšeného tlaku v mozkovém kmeni, ale příznaky vymizí u většiny pacientů. Vzhledem ke zvýšené riziko komplikací, hlavní kritéria pro výběr operací jsou závažné klinické prezentaci, včetně krvácení, a umístění v rámci 2 mm z pial povrchu. V případě, že léze má závažnou klinickou prezentaci, ale je hluboce usazena, je chirurgický zákrok zvolen pouze v případě, že léze je velká a přístupná . Frischer et al., resekované léze BSCM se středním objemem 2 cm3, když byla k dispozici mikrochirurgická chodba .
existuje mnoho studií, které zkoumaly krátkodobé a dlouhodobé účinky mikrochirurgické resekce na pacienty s lézemi BSCM. Konkrétněji Li et al. hlásil, kompletní resekce CM léze v 95% pacientů s 35.1% pacientů, zhoršení stavu po operaci . Po střední 89.4-měsíční follow-up období, pouze o 10,3% pacientů zůstalo v horším stavu, než před operací . Frischer et al., dosaženo kompletní excize u 90% pacientů a ukázala, že 50% pacientů s reziduální léze zažil další krvácení, což vede k AHR 8,8% po operaci . Studie Garrett a Spetzler na pacienty s BSCM léze zkoumal neurologický stav 137 pacientů bezprostředně po operaci a zjistila, že 72.3% z nich se zlepšila, nebo byly shodné s jejich předoperační základní . Po střední době sledování 52 měsíců se 89, 2% z nich vrátilo do své normální rutiny., Ve stejné studii bylo 88% pacientů, kteří podstoupili operaci, stejné nebo lepší než předoperační. 3, 5% pacientů však zemřelo na příčinu související s chirurgickým zákrokem. Navíc 58% jejich pacientů získalo nové deficity a 12% všech léčených pacientů mělo trvalé deficity .bylo prokázáno, že chirurgická resekce
je účinná při léčbě lézí BSCM, přesto některé studie uvádějí více výsledků. Abla et al. ukázal, že 7.,7% pacientů, kteří podstoupili resekci zažil rehemorrhage po operaci a 36% získal trvalé neurologické deficity, a operace vyřešit některé nebo všechny předoperační příznaky pouze u 45% pacientů . To dokládá změnu průměrné Glasgow Outcome Score (GOS), který byl 4.4 o přijetí, se snížil na 4,2 na výtok, ale vzrostl na 4,6 na follow-up . Ferroli et al., zjistil, že 44% pacientů získala nové neurologické deficity po operaci a 66% z nich, nakonec se vrátil k nebo lepší od základní předoperační, zatímco deficity byly trvalé ve zbytku pacientů .
přesné umístění léze v mozkovém kmeni a zkušenosti neurochirurga, jsou klíčem k omezení rizika komplikací a pooperační vznik neurologických deficitů., Je pozorována velká variace nálezů různých studií, což může být způsobeno různým počtem pacientů v každé studii kromě variability zkušeností chirurga a pokroku v technologii.
4. Stereotaktická Radiochirurgie
Při mikrochirurgické resekci je standardní léčba pro cavernomas, riziko komplikací není zanedbatelné při léčbě hluboce nachází, výmluvný CMs. Pokud je chirurgické riziko vysoké, lze stereotaktickou radiochirurgii (SRS) použít k prevenci přirozené progrese léze.,
několik studií naznačilo, že SRS je bezpečná a účinná metoda pro léčbu chirurgicky nepřístupných CMs (Tabulka 1). Lunsford et al. studoval pacienty s vysokým rizikem CM lézí, kteří obdrželi SRS léčby a ukázala, že riziko krvácení klesl z 32,5% na 10.8% v prvních 2 letech a 1% po 2 letech . Ve stejné studii se u 18, 4% pacientů vyskytly nežádoucí účinky záření; procento se však snížilo na 8% u novějších pacientů, protože technologie pokročila . Lu et al., provedla metaanalýzu, která zahrnovala 178 pacientů s mozkovým kmenem CMs a ukázala významné snížení léčby AHR po SRS. Podle jejich zjištění, relativní riziko krvácení bylo 0.161 (95% CI 0.052–0.493; ), zatímco 11,8% pacientů získané přechodné nebo trvalé neurologické deficity . Kromě toho, Lee et al. studoval účinnost gama nůž radiochirurgie (GKRS) u pacientů s kavernózní malformace mozkového kmene a ukázal, že SRS by měla být považována za léčbu mozkového kmene CMs i u pacientů s jen jeden předchozí krvácení ., První studijní skupina sestávala z pacientů, kteří dostávali léčbu GKRS po jediné hemoragické události, zatímco druhá studijní skupina měla v anamnéze 2 nebo více cm krvácení. První skupina měla AHR 7.06% během prvních 2 let a 2.03% po dvou letech . Druhá skupina měla AHR z 38.36% před SRS, 9.82% během prvních dvou let po SRS, a 1,50% po 2 letech. Nicméně, 22,2% pacientů, ve druhé skupině zkušených nových nebo zhoršení neurologických deficitů z opakující se krvácení ., Kromě toho, Park a Hwang studoval 21 pacientů, kteří prodělali alespoň jednu krvácení z důvodu jejich mozkového kmene uvnitř axiální CMs (1.55 krvácení na jednoho pacienta v průměru) . Jsou pozorovány u pacientů medián 32 měsíců a poznamenal, že riziko krvácení se snížil od 39,5% na 8,2% po GKRS, zatímco pouze jeden pacient (5%) vyskytly nežádoucí účinky záření. Riziko krvácení bylo po operaci sníženo na 0% dva roky .,
i Přes rostoucí důkazy na podporu SRS pro nefunkční CMs, některé z výše uvedených studií vykazují významné zářením-indukované nežádoucí účinky a neurologické deficity, jak je shrnuto v Tabulce 1. Při studiu účinnosti SRS, která může ovlivnit míru morbidity související s SRS, je tedy nutné poznamenat některá omezení. Krvácení způsobené kavernomy mají tendenci se vyskytovat v klastrech s dlouhými intervaly bez krvácení (Časové shlukování) . Barker II a kol., ukázalo se, že incidence druhého krvácení do 1 roku byla 14%, ale kumulativní incidence se zvýšila na 56% po 5 letech . Snížené riziko recidivy krvácení pozorované při sledování pacientů v průměru 32 měsíců by tedy mohlo být způsobeno intervaly bez krvácení pozorovanými u pacientů CM. Navíc, Poorthuis et al. provedla analýzu metaregrese na CMs léčených SRS a ukázala, že neexistuje žádná statisticky významná souvislost mezi rizikovými faktory každého pacienta a výsledkem postupu ., Jejich zjištění naznačují, že ve zjištěních studií SRS existuje velká změna a že je třeba ještě určit dlouhodobé účinky léčby SRS .
5. Konzervativní Řízení
Vzhledem k potenciální rizika spojená s intervenční léčba, tam bylo několik studií na účinnost lékařské správu CMs, což umožňuje léze pokroku přirozeně a pouze zmírnění klinických příznaků. Fernández et al., uvádí se, že chirurgická léčba pacientů CM s nonrefractory epilepsie významně nesnížila riziko budoucích záchvatů ve srovnání s konzervativní léčbou. Sledovali 17 pacientů, kteří dostávali léčbu po dobu 5 let a 12 z nich (70.6%) zůstalo bez záchvatů . Naproti tomu jiné studie uvádějí, že pacienti CM, kteří dostávali konzervativní léčbu, měli dlouhodobě horší výsledek než pacienti, kteří dostávali chirurgický zákrok (42% oproti 9% resp.) ., Garrett a Spetzler studoval 14 pacientů, kteří byli léčeni konzervativně a zjistil, že 50% z nich se zlepšil nebo zůstal na jejich výchozí hodnoty, 29% se stala ještě horší, a 7% zemřel, zatímco 14% nedokončil studium .
zatímco byly hlášeny některé pozitivní nálezy týkající se konzervativního řízení, existují pro tyto studie důležitá omezení. Za prvé, počet studovaných pacientů není dostatečně velký, aby představoval velký rozsah případů pozorovaných v nemocnici., Navíc tyto studie nebyly randomizované klinické studie, ve kterých jsou pacienti náhodně zařazeni do chirurgického nebo lékařského řízení. Místo toho, výzkumníci zpětně studoval pacientů, kteří neobdrželi chirurgická léčba z různých důvodů, například proto, že udržuje dobrou kontrolu jejich epilepsie, kvůli umístění CM, nebo prostě proto, že odmítl operaci., To však zavádí zkreslení těchto studií, protože je velmi pravděpodobné, že tito pacienti měli méně symptomatických lézí, a proto mírnější a bezpečnější přirozenou progresi než průměrný pacient CM. Kromě toho pozorování pacientů pouze několik let nestačí, protože cílem intervenčního řízení je vymýtit riziko dlouhodobého vývoje trvalých neurologických deficitů a zabránit tomu, aby se AHR časem zvyšovala.
6. Závěr
mozkové kavernomy jsou nejčastější vaskulární abnormalitou, přesto jsou často nediagnostikovány., Pomocí pokročilých zobrazovacích technik, jako jsou sekvence T2 GRE, MR s vysokým polem a zobrazování vážené citlivostí, jsme nyní schopni detekovat všechny léze CM přítomné v mozku. Pomocí intraoperačních neuronavigačních technik, difúzního tenzoru a FMR zobrazování mohou neurochirurgové resekci hlubokých lézí v výmluvných oblastech mozku s minimálními novými neurologickými deficity a nízkou úmrtností a morbiditou. Stereotaktická radiochirurgie také významně pokročila a může být použita k účinné léčbě nefunkčních kavernomů., Je však zapotřebí více studií o SRS, aby bylo možné prozkoumat jeho dlouhodobé účinky na neurologický stav pacientů. Navíc přírodní historie kavernomů musí být dále zkoumána, protože je rozhodující při hodnocení účinnosti metod léčby.
střet zájmů
autoři nehlásí žádný střet zájmů ohledně zjištění uvedených v tomto článku.
Napsat komentář