akut koronarsyndrom

koronar hjertesygdom er den førende årsag til dødelighed og sygelighed i industrialiserede lande, både hos mænd og kvinder. Kvinder har deres første hjertebegivenhed 6 til 10 år senere end mænd gør. Mens de kardiovaskulære dødsrater falder hos mænd, forbliver de konstante hos kvinder. I kardiovaskulære undersøgelser med aldersgrænser er kvinder naturligvis mindretallet, svarende til <40%., Det er velkendt, at der findes forskellige kønsforskelle med hensyn til præsentation af symptomer, gyldighed af diagnostiske test, medikamentbivirkninger og komplikationer. Med hensyn til hjertefaktorer har kvinder højere satser på diabetes og hypertension, men er sjældnere rygere.

Kvinder med akut koronar syndrom (ACS) kald senere for professionel hjælp og til stede mere hyppigt med atypiske symptomer, såsom unormal smerte steder, kvalme, opkastning, træthed og dyspnø., Vi kan kun spekulere på årsagerne til disse forskelle, men de kan være relateret til forskellige smerteopfattelser, ældre alder eller andre comorbiditeter. EKG som det første linje diagnostiske værktøj i ACS er også mindre pålideligt hos kvinder, der præsenterer til akutrum. Der er mindre hyppige St-forhøjelser og højere hastigheder af ST-depressioner og T-bølgeinversioner samt uspecifikke ændringer.

typen af iskæmisk begivenhed viser kønsspecifikke forskelle., Ifølge undersøgelser som GUSTO IIb (Global brug af strategier til at åbne okkluderede koronararterier i akutte Koronarsyndromer),1 TIMI IIIB (trombolyse ved hjerteinfarkt),2 og Euro Heart Survey,3 kvinder præsenterer hyppigere ustabil angina og ikke–ST-elevation myokardieinfarkt (NSTEMI), mens mænd har ACS med ST elevation (STEMI). Resultatet i NSTEMI synes lige, men i STEMI er dødeligheden højere hos kvinder.,

kvinder ser ud til at blive evalueret mindre intensivt, hvilket muligvis er relateret til opfattelsen af, at koronararteriesygdom overvejende er en mandlig sygdom. Hjertespecifikke biokemiske markører, nemlig troponiner, syntes et godt værktøj uafhængigt af køn til at identificere patienter i fare. Denne opfattelse er nu blevet udfordret af aliviott et al4 på grundlag af en analyse fra taktikken (behandle angina med Aggrastat og bestemme omkostningerne ved terapi med Invasive eller konservative strategier)–TIMI 18 studiepopulation.,

hos patienter med ikke–ST-elevation ACS spiller biomarkører i dag en central rolle i at etablere eller udelukke en diagnose og vurdere risikoen. Et stort antal af markører har været under efterforskning, men kun de følgende 3 øjeblikket kvalificere sig til den kliniske rutine: troponins som markører af celle skader, C-reaktivt protein (CRP), som markør for inflammatorisk, og B-type natriuretic peptider (BNP) og N-terminal proBNP (NT-proBNP) som parametre for de hæmodynamiske funktion. For CRP-og BNP-målinger, men ikke for troponiner, er der rapporteret kønsforskelle.,

Troponins hos Kvinder

Troponins er i dag markører for valg i evaluering af den akutte risiko for, at patienter med ACS uden vedvarende ST elevation og til at guide videre håndtering. I løbet af det sidste årti, den analytiske kvalitet af troponin T og troponin i-assays er gentagne gange blevet forbedret.5 følgelig kunne de diagnostiske cutoff-niveauer reduceres med >10 gange. Forhøjede troponinniveauer er blevet fortolket som et resultat af irreversibel myocardial celleskade som følge af gentagen distal embolisering fra en brudt aterosklerotisk PLA .ue., Det nuværende fund af mindre hyppige forhøjelser af troponiner hos kvinder er nyt og oprindeligt irriterende. Flere mekanismer kan dog hjælpe med at forklare dette nye fund.

den mest enkle forklaring er relateret til det faktum, at kvindelige patienter med brystsmerter er en lavere risikopopulation. Dette er i overensstemmelse med tidligere observationer, at koronarangiogrammer hos kvinder er hyppigere normale. Selv om dette i den foreliggende undersøgelse blev bredt udelukket af identiske TIMI-risikoscores i begge kønsgrupper, kan det ikke udelukkes fuldstændigt., TIMI-risikoscore er imidlertid ikke fastlagt for at verificere kønsrelaterede forskelle i risiko.

en anden forklaring kunne vedrøre den forbedrede assayteknologi for troponiner T og I. spørgsmålet opstår, om de målte lave niveauer stadig repræsenterer myocytnekrose, men snarere er lækager fra den frie cytosoliske pool af troponiner. Det blev estimeret, at 6% af troponin T og 3% af troponin I ikke er strukturelt bundet og muligvis kunne krydse cellemembranen, før det kontraktile apparat opløses., Når hjertemuskelmasse svarende til antallet af myocyctes er højere hos mænd, bliver små lækager detekterbare tidligere hos mænd end hos kvinder, skønt dette ikke var tydeligt efter korrektion for kropsvægt. Fordi indtil videre de analytiske cutoffs genereres fra overvejende mandlige populationer, skal det undersøges efter disse fund i ACS, om der på lave niveauer skal defineres kønsspecifikke cutoffs. Imidlertid er de cutoffs, der anvendes i den nuværende analyse, betydeligt lavere end dem, der kan opnås i klinisk rutine., Derfor forbliver betydningen af dette fund i den “virkelige verden” åben.

desuden kunne et patofysiologisk fund betragtes som ansvarligt for en ægte kønsforskel i troponiner. Hos kvinder er koronar PLA eroue erosioner som en førende årsag til dannelse af thrombus et hyppigere fund end hos mænd. Komplet mindeplade bristninger i mænd kan være en mere alvorlig stimulus for gentagne blodprop embolisering med hinanden troponins udgivet som sammenlignet med plaque erosioner i kvinder.,6

uanset årsagen er for mindre hyppige troponinforhøjelser hos kvinder, synes dette ikke at oversætte til en anden prognostisk værdi. Derfor er denne konstatering i øjeblikket mindre vigtig for beslutningstagning i nødrummet.

CRP hos kvinder

CRP målt med højfølsomme assays er en etableret uafhængig markør for langtidsdødelighed hos mænd og kvinder.7 niveauerne er ret stabile, forudsat at der ikke er nogen anden årsag til CRP-forhøjelse, såsom infektion eller traume. I den generelle befolkning synes CRP-niveauerne at være bemærkelsesværdigt uafhængige af køn., Hos kvinder, der gennemgår hormonerstatningsterapi, er niveauerne imidlertid forhøjede.8 højere niveauer af CRP hos kvinder med ACS kan være forbundet med forskellige grader af betændelse sammenlignet med mænd. Dette understøttes imidlertid ikke af nylige målinger af myelopero .idase (MPO), et en .ym, der afspejler akutte koronar inflammationsprocesser.9,10 niveauer af MPO havde en tendens til at være endnu lavere eller lige hos kvinder, men havde lignende prognostisk magt som hos mænd. Den prognostiske værdi af CRP i disse undersøgelser reduceres, når MPO er inkluderet i analysen., Målinger af CD40-ligander, der afspejler forbindelsen mellem blodplader og betændelse indtil videre, har heller ikke afsløret en kønsforskel.11 endvidere understøtter målinger af interleukin 10 som markør for beskyttelsesmekanismer ikke en forskel i køn.12 Derfor skal forklaringen på højere CRP-niveauer hos kvinder med ACS være relateret til en mere generel, systemisk inflammatorisk stimulering. I fremtiden kan det derfor overvejes at skifte til nye akutte fase inflammatoriske markører, der er uafhængige af køn.,

BNP/NT-proBNP hos kvinder

aktivering af det kardiale neurohormonale system efter permanent eller forbigående myokardiedysfunktion resulterer i frigivelse af BNP og NT-proBNP. Denne fysiologiske reaktion er tæt knyttet til langsigtet resultat uafhængigt af andre biokemiske markører, EKG-fund og kliniske variabler.13,14 BNP er det aktive hormon med en kortere halveringstid (20 minutter) sammenlignet med det mere stabile, men inaktive nedbrydningsprodukt NT-proBNP (60 til 100 minutter). I den kliniske rutine etableres ingen overlegenhed af en markør over de andre., Det er velkendt, at niveauerne af BNP og NT-proBNP er køns-og aldersafhængige. Højere niveauer hos kvinder er uafhængige af andre baseline variabler såsom blodtryk eller nyrefunktion. Derfor er de højere niveauer, der findes hos kvinder med ACS, ikke uventede. Så længe cutoff-punkterne for BNP og NT-proBNP stadig er under debat, forbliver betydningen af dette fund en interessant observation med uklar klinisk relevans.,

En Sekventiel Multimarker Strategi for Alle

Flere undersøgelser har entydigt vist, at brugen af flere biokemiske markører, der repræsenterer forskellige patofysiologiske spor forbedrer risiko stratificering af patienter med ACS.14-16 på baggrund af resultaterne af 4iviott et al,4 bekræftes denne multimarkeringsmetode også for at være den bedste strategi hos kvinder. Markører, der afspejler celle nekrose (troponins), hæmodynamisk stress (BNP eller NT-proBNP) og betændelse (CRP) synes at dække spektret behov for akut og langsigtet klinisk beslutningstagning., Den kliniske relevans er afgørende, når en markør som troponiner bestemmer den terapeutiske styring i den akutte indstilling. Undersøgelsen TACTICS-TIMI 18 viste, at fordelen ved den tidlige invasive strategi er forbeholdt kvinder med forhøjede troponiner.17 tidligere undersøgelser har vist, at dette er de patienter, der også drager fordel af glycoprotein IIb/IIIa-antagonister og hepariner med lav molekylvægt.18 til den langsigtede risikovurdering er CRP og BNP/ NT-proBNP nyttige, selvom de terapeutiske konsekvenser er mindre veletablerede.,

alle analyser for nye markører er dyre og bør derfor bruges rationelt. Indførelsen af biokemiske markører til den kliniske rutine vil ikke kun forbedre den diagnostiske workorkup, men skal også være omkostningseffektiv. Desværre er omkostningsspørgsmålet endnu ikke godt afgjort i undersøgelser. Imidlertid er en differentieret anvendelse af markørerne fradragsberettiget fra dens specifikke frigivelseskinetik og den målrettede længde til forudsigelse. Vi foreslår følgende retningslinjer, der skal bruges til kvinder og mænd lige (figur)., Til den indledende vurdering er troponiner de valgte markører, fordi de giver den bedste forudsigelige værdi for 30-dages risikoen for myokardieinfarkt.15 hvis startværdien er negativ, skal den gentages efter 6 til 12 timer i henhold til retningslinjerne.18,19 flere målinger er nødvendige efter hver ny episode af brystsmerter. De øvrige markører har kun ringe værdi for den tidlige periode, men skal måles i det følgende kursus efter stabilisering., BNP og NT-proBNP synes bedst at forudsige de hændelser, der opstår i perioden 30 dage efter den akutte begivenhed til de følgende måneder. Derfor kan det foreslås at inkludere en måling, for eksempel ved 72 timer i den diagnostiske rutine, som ser ud til at levere fremragende prognostisk information (Heeschen og Hamm, upublicerede data, 2003). Da CRP mere afspejler den kroniske sygdom, men ikke har nogen akut prognostisk værdi, kan det være tilstrækkeligt at opnå en måling ved afladning eller i den tidlige opfølgningsperiode., Dette forekommer også rimeligt med hensyn til argumentet om, at mindre myokardieskade som påvist af troponiner i sig selv kan bidrage til den inflammatoriske reaktion.

Behandling Konsekvenser for Kvinder

Akkumulere tyder i dag på, at tidlig invasive management reducerer risikoen for myokardieinfarkt og død hos patienter med ACS uden ST-elevation. Retningslinjer anbefaler revaskularisering inden for 48 timer i højrisikogrupper.20 i modsætning hertil synes patienter uden forhøjede markører eller ST-depression ikke at drage fordel af den invasive tilgang. Resultatet hos kvinder viser kontroversielle resultater., FRISC II (fragmentarisk og hurtig revaskularisering under ustabilitet ved koronararteriesygdom) og RITA 3 (randomiseret interventionsforsøg med ustabil Angina) – undersøgelser afskrækker den invasive behandling hos kvinder, fordi dette var forbundet med en øget hyppighed af bivirkninger.21,22 imidlertid kunne ikke alle undersøgelser i ACS understøtte dette fund. Resultaterne af taktik-TIMI 18 bekræfter, at kvinder med forhøjede troponiner drager fordel af tidlige indgreb.23 hvis markører ikke er forhøjet, har denne strategi ingen fordel og kan endda være skadelig.,

Komplikationsrater under perkutane indgreb er højere hos kvinder. Blødningshastigheden er forhøjet, fordi doser af antiplatelet-lægemidler kan have været for høje for kvindelige patienter, selvom aspirin, clopidogrel og glycoprotein IIb/IIIa-antagonister er tilsvarende effektive hos kvinder. Undergruppeanalyser viser imidlertid, at glycoprotein IIb/IIIa-antagonister hos kvindelige patienter med lav risiko med negative troponiner kan være skadelige.24

konklusioner

målinger af hjertemarkører til beslutningstagning hos kvinder med ACS er mindst lige så vigtige som hos mænd., Troponiner identificerer gruppen af patienter, der drager fordel af en aggressiv tilgang på samme måde som mænd, og derudover og lige så vigtigt påpeger kvindelige patienter med negative troponin-resultater, hvor aggressiv behandling kan være skadelig. Forskellige satser for unormale værdier mellem køn skal undersøges nærmere. Multimarkerstrategien med målinger af troponin, BNP/NT-proBNP og CRP på optimale tidspunkter repræsenterer den bedste akutte og samlede risikovurdering hos kvindelige og mandlige patienter med ACS.,

Fodnoter