US Pharm. 2020;45(5):15-19.
abstrakt: behandlingsresistent depression (TRD) er et voksende diskussionsområde blandt forskere og medicinske fagfolk. Varierende resistensniveauer blandt patienter med TRD udgør vanskeligheder med at bestemme en effektiv behandling for individuelle patienter. I øjeblikket er kun et par behandlingsmuligheder godkendt med en indikation for TRD; derfor omfatter de nuværende behandlingsanbefalinger omstrukturerede orale terapiregimer, psykoterapi og andre muligheder., Alternativet til kontinuerlig skift og / eller kombination af antidepressiva kræver omfattende patientuddannelse og rådgivning om korrekt administration og potentielle bivirkninger. Brug af retningslinjer og individuel patientrespons er nøglefaktorer for at finde en optimal behandlingsmetode og effektivt håndtere TRD.
Depression kan forekomme når som helst i livet på grund af forskellige årsagsfaktorer, uanset individuelle egenskaber som alder, baggrund og køn., Selvom der ikke er nogen endelige årsager, er patienter med en første graders slægtning, der har en diagnose af major depressiv lidelse (MDD), to til tre gange mere tilbøjelige til at blive diagnosticeret.1 MDD er en almindelig mental sundhedstilstand, der ændrer en persons livskvalitet, med alvorlige symptomer, der påvirker tanker, følelser og interesse for sædvanlige aktiviteter, såsom at spise eller arbejde. En klinisk diagnose af depression kræver, at symptomerne vedvarer dagligt i mindst 2 uger., Der er flere kategorier af depression, herunder vedvarende, postpartum, psykotisk, sæsonbestemt og resistent depression.2 Det anslås, at næsten 25% af mennesker vil have et utilstrækkeligt svar på depressionsterapi, hvilket betyder, at de er behandlingsresistente.3
diagnose
for at hjælpe med at skelne mellem og diagnosticere forskellige typer depression udviklede psykiatere Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-d). HAM – D er en 21-punkts symptomvurdering, der bruges til at bestemme sværhedsgraden og undertypen af patientens depression., En vidt voksende undertype er behandlingsresistent depression (TRD).4 selvom en enstemmig definition ikke er nået, karakteriserer de nuværende retningslinjer og forskning TRD som et utilstrækkeligt respons på to eller flere antidepressiva fra separate klasser inden for 4 til 6 uger efter, at måldosis er nået.5
årsagerne til TRD varierer, og individuelle biologiske egenskaber er sandsynligvis involveret. Disse egenskaber, ledsaget af heterogeniteten af selve depressionen, resulterer i TRD.,6 forskere studerer, hvilke faktorer der fører til et utilstrækkeligt respons på visse antidepressiva, men til dato betragtes individuelle patientkarakteristika, symptomer, forløb og kombinerede comorbiditeter som nøglefaktorer i TRD-udvikling.5 risikofaktorer, der kan føre til TRD og muligvis ændre effekten af TRD-behandling, inkluderer sværhedsgraden af patientens depression og tilstedeværelsen af comorbide medicinske tilstande såsom diabetes, kræft, kronisk smerte og koronararteriesygdom.,7 både TRD og behandlingsresponsiv depression involverer den samme brede vifte af symptomer, men de kendetegnende egenskaber hos patienter, der oplever den ene form i forhold til den anden, skal stadig afklares.
Behandlingsoversigt
behandling af depression er ikke en størrelse, der passer til alle.6 nyere forskning har tilbudt mange forslag til håndtering af symptomerne på TRD, men de fleste fund er hovedsageligt empiriske, og udbydere bør tage en rationel tilgang til at indlede behandlingsmetoder.,8 SACO, en huskeregel udviklet til at hjælpe i udvælgelsen af behandlingsmuligheder, flugter med de nuværende retningslinjer anbefalinger af skifte behandlinger, Augmentation, kombination af antidepressiv klasser, og optimering som passende tilgange til styring af TRD.9 andre muligheder inkluderer anvendelse af genetisk test for at bestemme, om genomiske variationer vil påvirke en patients evne til at tolerere en bestemt medicin og bruge medicin med off-label antidepressiva indikationer., Kompleksiteten af behandling for TRD afspejler sygdommens forskelligartede karakter, og udbyderen skal være forsigtig med at foretage en nøjagtig diagnose før behandling.8 undersøgelser har ikke vist, at en behandlingsmetode er bedre end en anden, og behandlingen bør baseres på den enkelte patients sygdomstilstand. På grund af dette vil TRD-behandling sandsynligvis være en omfattende prøve-og-fejl-proces., Ud over overvågning for effektivitet er det bydende nødvendigt, at udbyderen overvåger overholdelse, før han anser en behandlingsmetode utilstrækkelig; dette skyldes, at nonadherence også kan være et potentielt link til resistens.9
Nonadherence under behandling for TRD kan skyldes en række faktorer, hvor de mest fremtrædende er omkostninger og bivirkninger. Medicinske omkostninger er næsten 70% højere for patienter med TRD end for dem uden, som følge af ubesvarede arbejdsdage på grund af depressive episoder, læge-eller hospitalsbesøg og medicinomkostninger.,10, 11
Når behandlingen påbegyndes, er det rimeligt at starte en patient på den lavest tilgængelige dosis for at bestemme patientens respons og derefter titrere (hver 2.-4. uge) til det sædvanlige doseringsområde (tabel 1) om nødvendigt.1,7,12-15 hvis en patients respons på den oprindelige konventionelle dosering er minimal, er det hensigtsmæssigt at øge dosis og revurdere før skift eller forøgelse (tabel 2).16,17 i modsætning hertil kan det være fordelagtigt at skifte til et alternativt middel eller en klasse, som foreslået i retningslinjerne, hvis patienten ikke har noget svar på den indledende behandling.,1
Retningslinje-Rettet Behandling Tilgange
at Bestemme den optimale behandling for patienter med TRD indebærer løbende diskussion af de mange metoder til behandling. Forsøg med forskellige medikamenter kan være nødvendige for at opnå det ønskede behandlingsresultat for den enkelte patient., Mange retningslinjer har afgrænset en række metoder til at optimere patientens behandling regime, herunder 2010-American Psychiatric Association (APA) retningslinjer 2016 Canadiske retningslinjer, Department of Veterans Affairs og Department of Defense (VA/DoD) retningslinjer, og 2017-2018 Florida retningslinjer for Bedste Praksis. I betragtning af den brede vifte af behandlingsmetoder, der er tilgængelige, vil patienter drage mest fordel af en individualiseret tilgang, da resistensniveauet er forskelligt for hver patient.,
APA Retningslinjer (2010): 2010 APA retningslinjer omfatter de forskellige behandlingsstrategier, der er skitseret i SACO tilgang, og giver også omfattende dokumentation om fordelene ved at skifte til alternative medicin klasser (TABEL 3).1 retningslinjerne anbefaler brug af psykoterapi (kognitiv adfærdsterapi , interpersonel psykoterapi ) eller monoterapi med et almindeligt antidepressivt middel til førstelinjeterapi. Behandlingsresponsen skal monitoreres initialt efter 4 til 8 uger og under hele behandlingen., Hvis en patient oplever alvorlige eller livstruende symptomer med aktuel behandling, bør det overvejes, om elektrokonvulsiv terapi (ECT), dosisreduktion, behandling, forstærkning, behandling af de enkelte bivirkninger, eller en alternativ medicin (tricykliske antidepressive , monoaminoxidasehæmmer , lithium, skjoldbruskkirtlen terapi, 2. generations antipsykotika).
Canadiske Retningslinjer (2016): Den Canadiske retningslinjer (FIGUR 1) give forslag til alternative medicin, baseret på deres placering på linje behandling.,5
2016 VA/DoD Retningslinjer: Va/DoD retningslinjer anbefaler psykoterapi (CBT, IPT, problemløsende terapi), og passende monoterapi som første behandling hos patienter med medicinsk udstyr. Hvis patienten har et utilstrækkeligt respons på initial behandling, foreslås olan .apin plus Fluo .etin. Olan .apin monoterapi er ikke indiceret til TRD behandling; det bør kun anvendes i kombination. Dette var den eneste vurderede retningslinje, der angav olan .apin-plus-Fluo .etin-kombinationen som en levedygtig mulighed for patienter med TRD., Hvis der vedvarer et utilstrækkeligt respons efter to farmakoterapiforsøg, er det passende at skifte patienten til en MAOI eller TCA. Efter initiering eller ændring af dosis skal patienterne monitoreres mindst månedligt indtil remission.15
Florida Best Practice psychotherapeutic Medication Guidelines for Adults (2017-2018): denne retningslinje bruger niveauer til at skelne mellem forskellige behandlingsstadier (figur 2). Hvis en patient har et utilstrækkeligt svar på et niveau, skal du flytte til det næste. Diagnosen skal evalueres efter en utilstrækkelig reaktion på niveau 1 og 2.,18
Alternative Tilgange
Yderligere behandlingsmuligheder, der er anført i rammebestemmelserne er ECT og vagus nerve stimulation (VNS). Alle retningslinjerne anbefaler, at ECT reserveres til brug, efter at en patient har et utilstrækkeligt respons (eller intolerance) på flere forsøg med antidepressive klasser. APA foreslår ECT som en første linje mulighed for patienter, der foretrækker det eller dem med psykotiske symptomer eller et positivt svar på psykoterapi i fortiden. VNS foreslås som en sidste linje mulighed, og det frarådes i va/DoD retningslinjer., Transkraniel magnetisk stimulering, den eneste FDA-godkendte somatiske terapi, foreslås i alle retningslinjer (undtagen de Canadiske retningslinjer) som en levedygtig behandlingsmulighed for TRD, hvis farmakoterapiforsøg mislykkes.1,5,15
FDA-godkendte lægemidler
Esketamin (Spravato), en ketaminisomer, er den nyeste FDA-godkendte behandlingsmulighed for TRD og er indiceret i forbindelse med et oralt antidepressivt middel. Den intranasal formulering gør det muligt at omgå den mundtlige-biotilgængelighed spørgsmål set med ketamin og gør det muligt at nå hjernen hurtigere, hvilket resulterer i en hurtigere indsættende antidepressive effekter.,19 Symbya. (olan .apin-Fluo .etin) er den eneste anden FDA-godkendt (2009) farmakoterapi mulighed for TRD.20
farmaceutens rolle
farmaceuter spiller en kritisk rolle i behandlingen af TRD. De kan hjælpe med medicin udvælgelse og passende dosering, og de kan også hjælpe med at identificere mulige lægemiddelinteraktioner, der kan berettige alternative medicin.Nonadherence på grund af manglende motivation eller overdrevne bivirkninger er et stort problem med TRD-behandling.,9 farmaceuter kan hjælpe med at sikre overholdelse af medicin ved at rådgive patienter ved begyndelse af handling, mulige bivirkninger og vigtigheden af vedhæftning. Det er vigtigt, at apoteket videregiver alle nødvendige oplysninger til ordineren, så patienten kan modtage optimale behandlingsfordele.
konklusion
at finde et effektivt behandlingsregime for en patient med TRD er stort set forsøg og fejl. Der er ingen overlegenhed blandt de forskellige behandlingsmetoder, herunder dosisreduktion, optimering, s .itching og augmentation, hvilket tillader mere individualiserede regimer., Patienterne bør overvåges nøje, og gennemsigtighed vedrørende eventuelle bekymringer bør tilskyndes. Behandlingen er vellykket, når udbyder, patient og farmaceut arbejder sammenhængende for at nå målet om symptomhåndtering.
1. Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC, et al. Praksis retningslinje for behandling af patienter med svær depressiv lidelse. 3. udgave. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2010.
2. National Institute of Mental Health. Depression. www.nimh.nih.gov/health/topics/depression/index.shtml. åbnede 10. januar 2020.
3. Fava M, Davidson KG., Definition og epidemiologi af behandlingsresistent depression. Psykiatr Clin N Am. 1996;19:179-200.
4. Rohan KJ, Rough JN, Evans M, et al. En protokol for Hamilton Rating Scale for Depression: item scoring regler, rater træning, og resultatet nøjagtighed med data om dens anvendelse i et klinisk forsøg. J Påvirke Disord. 2016;200:111-118.
5. Kennedy SH, Lam r,, McIntyre RS, et al. Canadiske Netværk Humør og Angst Behandlinger (CANMAT) 2016 kliniske retningslinjer for forvaltningen af voksne med depressiv lidelse: punkt 3. Farmakologiske behandlinger. Kan J Psykiatri., 2016;61:540-560.
6. Akil h, Gordon J, Hen R, et al. Behandling resistent depression: en multi-skala, systemer biologi tilgang. Neurosci Biobehav Rev. 2018; 84: 272-288.
7. Trevino K, McClintock SM, McDonald Fischer N, et al. Definition af behandlingsresistent depression: en omfattende gennemgang af litteraturen. Ann Clin Psychiatry. 2014;26:222-232.
8. Pandarakalam JP. Udfordringer af behandlingsresistent depression. Psykiatr Danub. 2018;30:273-284.
9. Ionescu DF, Rosenbaum JF, Alpert JE. Farmakologiske tilgange til udfordringen med behandlingsresistent depression. Dialoger Clin Neurosci., 2015;17:111-126.
10. Mraekek DA, Hornberger JC, Alter CA, Degtiar I. En gennemgang af den kliniske, økonomiske og samfundsmæssige byrde af behandlingsresistent depression: 1996-2013. Psykiatr Serv. 2014;65:977-987.
11. Pilon D, Joshi K, Sheehan JJ et al. Byrde af behandlingsresistent depression i Medicare: en retrospektiv krav database analyse. PLoS One. 2019;14:e0223255.
12. De .si L, Vecsei L. Monoamino oxidase B-hæmmere ved Parkinsons sygdom. CNS Neuro Disord narkotika mål. 2017;16:425-439.
13. Fekadu A, Donooderson S, Donaldson C, et al., Et multidimensionelt værktøj til at kvantificere behandlingsresistens ved depression: Maudsley-iscenesættelsesmetoden. J Clin Psychiatry. 2009;70:177-184.
14. Reid R, Abramson BL, Blake J, et al. Håndtering af overgangsalderen. J Obstet Gynaecol Kan. 2014;36:830-833.
15. Håndtering af Arbejdsgruppen for Major depressiv lidelse. Va / DoD klinisk praksis retningslinje for håndtering af major depressiv lidelse. Version 3.0; 2016. www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/mdd/VADoDMDDCPGFINAL82916.pdf. Adgang 20 Januar 2020.
16. Chokha ,ala K, Stevens L. antipsykotiske medicin. I: StatPearls., Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2020.
17. Spravato (esketamin) indlægsseddel. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc; februar 2020.
18. McIntyre RS, Suppes t, Tandon R, Ostacher M. Florida Best Practice psykoterapeutiske medicin retningslinjer for voksne med svær depressiv lidelse. J Clin Psychiatry. 2017;78:703-713.
19. Daly EJ, Singh JB, Fedgchin M, et al. Effektivitet og sikkerhed af intranasal esketamin supplement til oral antidepressiv terapi ved behandlingsresistent depression: et randomiseret klinisk forsøg. JAMA Psychiatry. 2018;75:139-148.
20., Bobo WV, Shelton RC. Effektivitet, sikkerhed og tolerabilitet af Symbya.til akut fase håndtering af behandlingsresistent depression. Ekspert Rev Neurother. 2010;10:651-670.
Indholdet i denne artikel er kun til orientering. Indholdet er ikke beregnet til at erstatte professionel rådgivning. Afhængighed af alle oplysninger i denne artikel er udelukkende på egen risiko.
Skriv et svar