cirrhose

involvering af ekstrahepatiske organer

på gastrointestinalt niveau portalhypertension kan forårsage ascites, hepatosplenomegali og prominens af de periumbiliske abdominale vener. Esophageal varices er en anden komplikation af cirrose sekundær til øget blodgennemstrømning med en dødelighed. i tilfælde af blødning mellem 20% -50%.,

patienter med kronisk leversygdom har generelt en højere grad af gallstendannelse. I tilfælde af alkoholisk cirrose er de i fare for bakteriel overvækst og kronisk pankreatitis.

på hæmatologisk niveau kan anæmi forekomme på grund af folatmangel, fra hæmolytisk anæmi (et specifikt billede observeres ved alvorlig alkoholisk leversygdom) og fra hypersplenisme., Hos patienter med cirrose kan der være pancytopeni (på grund af hypersplenisme i forbindelse med portalhypertension), nedsat koagulation, dissemineret intravaskulær koagulation og hæmosiderose.

på nyreniveau er patienter med cirrose tilbøjelige til at udvikle hepatorenalt syndrom sekundært til systemisk hypotension og renal vasokonstriktion, hvilket er årsagen til nyresvigt., Esplacnic vasodilation i cirrose, fører til et fald i effektiv blodgennemstrømning til nyrerne, som aktiverer RAA-systemet (renin-angiotensin-aldosteron), hvilket fører til natrium-og vandretention og renal vaskulær indsnævring. Denne effekt er imidlertid ikke nok til at overvinde den systemiske vasodilation forårsaget af cirrose, så renal hypoperfusion forværret af renal vasokonstriktion forekommer, og nyresvigt manifesterer sig.,

på lungeniveau inkluderer komplikationer af cirrose hepatopulmonalt syndrom, porto-pulmonal hypertension, hepatisk hydrothora., nedsat iltmætning og reduceret lungediffusionskapacitet og hyperventilation.

på hudniveauet kan der forekomme såkaldte “edderkopper” (centrale arterioler omgivet af flere mindre skibe, der ligner en edderkop, deraf navnet), som oftest observeres hos patienter med cirrose og hyperestrogenæmi., Leverdysfunktion fører til en ubalance i produktionen af kønshormoner, hvilket fremkalder en stigning i forholdet mellem østrogen og frit testosteron med dannelsen af “edderkopper”. Palmar erythema er et andet hudfund, der ses ved cirrose og er også sekundært til hyperestrogenæmi. Gulsot, gulning af hud og slimhinder, observeres, når serumbilirubin er større end 3 mg/dl og ved dekompenseret cirrose.,

på det endokrine niveau kan patienter med alkoholisk levercirrhose udvikle hypogonadisme og gynækomasti. Patofysiologi er multifaktoriel, hovedsageligt på grund af overfølsomheden af østrogen-og androgenhormonreceptorer observeret hos cirrhotiske patienter. Hypothalamus hypofyse dysfunktion har også været impliceret i udviklingen af disse betingelser. Hypogonadisme kan føre til nedsat libido og impotens hos mænd, såvel som tab af sekundære seksuelle egenskaber og feminisering., Kvinder kan udvikle amenorea og uregelmæssig menstruation og infertilitet.

dermatologiske manifestationer, der kan forekomme ændringer i neglene: hypocratisme, hypertrofisk osteoarthropati og Dupuytrens kontraktur observeres. Andre negleændringer inkluderer Blå lonuler (i diseaseilsons sygdom).

andre ændringer kan være fetor hepaticus (specifik lugt fra åndedrættet) og Asteri .is (rysten som flagrende, når de dorsifle .ioned hænder strækker sig)., Disse manifestationer er karakteristiske for hepatisk encefalopati, der kan observeres i cirrose. Skrumpelever kan også føre til hyperdynamisk cirkulation, reduceret magert muskelmasse, muskelkramper og navlebrok.

serologisk vurdering, billeddannelse og biopsi

aminotransferaser er generelt moderat forhøjet med aspartataminotransferase (AST) større end alaninaminotransferase (ALT); normale niveauer udelukker dog ikke cirrose.,

i de fleste former for kronisk hepatitis (undtagen alkoholisk hepatitis) er AST / ALT-forholdet mindre end en. Efterhånden som kronisk hepatitis udvikler sig til cirrose, er der en vending af dette AST/ALT-forhold. Alkalisk fosfatase (af), 5′-nukleotidase og gamma glutamyltranspeptidase (GammaGTP) er forhøjet ved kolestatiske lidelser., Protrombintiden (TP) er forhøjet på grund af defekter i koagulationsfaktorer, bilirubin kan observeres forhøjet, mens albumin er lavt på grund af synteseunderskud i leveren, da leverens funktionelle kapacitet falder. Således er lavt serumalbumin og nedsat TP indikatorer for syntetisk leverfunktion.

normokrom anæmi kan ses; makrocytisk anæmi kan ses ved alkoholisk levercirrhose., Leukopeni og trombocytopeni betragtes også som sekundære til Abduktion ved forstørrelse af milten såvel som den toksiske virkning produceret af alkohol på knoglemarven. Immunoglobuliner, især gammafraktionen, hæves normalt på grund af nedsat leverclearance.,

for at undersøge årsagen til cirrose nyligt diagnosticeret udføres:

• serologi og PCR-teknikker til påvisning af viral hepatitis og autoimmune antistoffer, antinukleære antistoffer (ANA), glatte muskelantistoffer (Asma), anti-mikrosomal, anti-lever-nyre type 1 (ALKM-1) og immunoglobuliner i serum (IgG) til autoimmunitet, og det undersøger også antistoffet antimitocondrial for cholangitis primær galde.,

• ferritin og transferrin-mætning for hemochromatosis, ceruloplasmin og urin kobber til Wilson ‘ s sygdom, alfa-1 antitrypsin niveau og protease inhibitor fænotype for alfa-1 antitrypsinmangel og serum alfa-fetoprotein for hepatocellulært karcinom er andre nyttige tests.

• billeddannelse og leverbiopsi. Teknikken for abdominal ultralyd med Doppler undersøgelse er grundlaget., Derudover kan andre billeddannelsesmetoder udføres sammen med laboratorietests for at hjælpe med diagnosen cirrose. Disse omfatter abdominal CT, MR og forbigående elastografi (FibroScan).

ultralyd er en billig, ikke-invasiv og tilgængelig metode til evaluering af cirrose. Det kan detektere nodularitet og øget ekkogenicitet i leveren, som observeres ved cirrose; det er dog ikke-specifikt, da disse fund også kan ses i fedtlever., Du kan også bestemme forholdet mellem bredden af kaudatloben og bredden af højre lob, som normalt stiger i cirrose. Derudover er det et nyttigt screeningsværktøj for HCC hos cirrhotiske patienter. Duple.Doppler ultralyd hjælper med at vurdere patensen af lever -, portal-og mesenteriske vener.

CT og / eller MR-scanning med kontrast kan bruges til at registrere, HCC, og også i undersøgelsen af vaskulære læsioner, MR-scanning er bedre end CT, men dens realisering vil afhænge af tilgængeligheden af enkelte center., MR kan også bruges til at detektere niveauet af jern-og fedtaflejring i leveren til hæmokromatose og steatose, i undersøgelsen af en galdeobstruktion opnås en CRM (magnetisk resonanscholangiografi).

forbigående elastografi (FibroScan) er en ikke-invasiv metode, der bruger ultralydbølger med høj hastighed til at måle leverstivhed, som korrelerer med fibrose. Tilstedeværelsen af åreknuder i spiserøret eller maven studeres ved en esophagogastroduodenoscopy (EGD). Deres fund antyder portalhypertension.,leverbiopsi er guldstandarden til diagnosticering af cirrose, samt til vurdering af graden af inflammation (grad) og fibrose (stadium) af sygdommen. Imidlertid gøres mindre og mindre, da med laboratoriedata og resultaterne af billeddannelsestest er nok. Ikke-invasive tests med serummarkører anvendes til at påvise patienter med signifikant fibrose/cirrose. De mest almindeligt anvendte indekser er: AST-indeks, blodpladeindeks (APRI) og fibrose-4 (FIB-4)., diagnose af cirrose ved biopsi kræver tilstedeværelse af fibrose og knuder. Det nodulære mønster kan være mikronodulært, makronodulært eller blandet.

behandling og klinisk behandling

Der er enighed i behandlingen af patienter med cirrose, og dette bør være forebyggelse af komplikationer for at forsøge at forhindre dem i at forekomme, og hvis de ankommer, kan de behandles tidligt. Tidlig indgriben er nødvendig for at stabilisere sygdommens progression og for at undgå behovet for en levertransplantation.,

Den kliniske behandling og den information, som patienterne skal have for at forhindre progression af kronisk leversygdom, er at undgå alkohol, vaccination mod HBV og HCV, god ernæring med en afbalanceret kost, reducere vægt, hvis det er nødvendigt, for at undgå hepatotoksiske stoffer som anti-inflammatoriske lægemidler (NSAID), og tidlig behandling af de udløsende faktorer, såsom dehydrering, lavt blodtryk (hypotension) og infektioner., Dette opnås ved rutinemæssig kontrol af vægt, urinvolumen, nyrefunktion, udvikling af åreknuder og forekomst af en HCC.

specifik terapi fokuserer normalt på ætiologi, herunder antivirale lægemidler i viral hepatitis, steroider og immunosuppressive i autoimmun hepatitis, ursodeoxycholic syre og / eller obeticolic syre i primær biliær cholangitis, kobber chelat i Wilson ‘ s sygdom og jern kelation og blodprøvetagning i hemochromatosis., Vægttab på mindst 7% er gavnligt hos mennesker, der har NASH, og alkoholafholdenhed er afgørende for alkoholisk cirrose.

prognose. Anvendte systemer

forudsigelige modeller for prognosen for cirrhose estimerer, at 10-års overlevelse hos patienter med kompenseret cirrhose er 47%, men den falder til 16%, når dekompensation opstår., Barnet-Turcotte-Pugh-klassifikation (CTP) bruger serum albumin, bilirubin, TP, ascites og hepatisk encephalopati værdier, som score til at klassificere patienter med skrumpelever, ifølge deres prognose i klasse A, B, og C. En-og to-års overlevelse for disse klasser er 100% og 85% (A), 80% og 60% (B), og 45% og 35% (C). MELD er en anden scoringsmodel for avanceret leversygdom. Det er en model, der bruges til at forudsige den kortsigtede dødelighed hos patienter med cirrose., Det bruger serumbilirubin, kreatinin og INR til at forudsige dødelighed i løbet af de næste tre måneder. Baseret på MELD-scoren (for nylig MELDNa-scoren) prioriterer den tildeling af organer til levertransplantation til patienter med cirrose.

levertransplantation

levertransplantation er indiceret ved dekompenseret cirrose, der ikke reagerer på medicinsk behandling. Overlevelsesraten for et år og fem år efter levertransplantation er henholdsvis ca.85% og 72%., Gentagelse af den underliggende leversygdom kan forekomme efter en transplantation. Langsigtede bivirkninger af obligatoriske immunsuppressive lægemidler er en anden årsag til morbiditet hos transplantationspatienter.,

hepatisk encephalopati, en dekompensation hyppige i kronisk leversygdom

progression af fremskreden leversygdom er vigtige funktionelle konsekvenser, og hæmodynamik med øget risiko for hepatocellulært carcinom, infektioner, udvikling af portal hypertension, som favoriserer den udseende af ascites, og som, sammen med blødningen, og hepatisk encephalopati, er dekompensation mere og mere hyppige.,

minimal hepatisk encephalopati (EHM) er kendetegnet ved relativt milde neurokognitive ændringer og forekommer hos en procentdel af patienter med avanceret kronisk leversygdom, det anslås, at i 40% af tilfældene af cirrose. Denne komplikation er forbundet med en betydelig ændring af livskvaliteten opfattet af personen og hans familie.,

tidlig identifikation og behandling af EHM kan forbedre livskvaliteten og kan forhindre udbrud af manifest hepatisk encephalopati, men til dato, det er en vanskelig kliniske situation at opdage, og der er ingen enighed om den optimale metode for uigendrivelige bestemmelse af sin diagnose.

i udviklingen af “avanceret kronisk leversygdom” skelner vi mellem to faser:

den første fase kompenseres “avanceret kronisk leversygdom”., Sygdommen er ofte asymptomatisk og har en fremragende prognose. I løbet af denne fase, kan vi skelne mellem to sub-faser i henhold til tilstedeværelsen eller fraværet af “portal hypertension, klinisk signifikante”, eller hvad der er det samme, portal hypertension med hepatisk venøs trykgradient, HVPG af 10 mm hg eller højere, eller observeres direkte varicer ved endoskopi (eller vener af sikkerhed i omløb i maven).,

i den indledende subphase uden “klinisk signifikante portal hypertension”, det har en god prognose (dødelighed per år 1,5%) og er potentielt reversible, hvis årsagen til “avanceret kronisk leversygdom” er rettet, og en sikker livsstil er vedtaget. På dette stadium har patienter endnu ikke udviklet en hyperkinetisk cirkulation, og lægemidler som ikke-selektive betablokkere (NSBB) er ikke nyttige.,

underfasen med “klinisk signifikant portalhypertension” har stadig en god relativ prognose (1-årig dødelighed på 2%), men er forbundet med en risiko på 20% Til 40% efter 2 år i dens udvikling i stadiet med dekompenseret cirrose. Behandlinger udvikles for at forhindre overgangen til dekompensation. Ud over de strategier, der anvendes, når der ikke er nogen “klinisk signifikant portalhypertension”, kan ikke-selektive betablokkere NSBB være effektive, hvilket reducerer risikoen for dekompensation.,

den fase af “dekompenseret avancerede kronisk leversygdom” begynder med udviklingen af alvorlige kliniske komplikationer relateret til portal hypertension og avancerede leversvigt: ascites (og relaterede komplikationer), åreknuder blødning, hepatisk encephalopati og / eller gulsot., Prognosen er meget værre end ved “kompenseret avanceret kronisk leversygdom” og spænder fra en 10% risiko for død på 1 år, hvis den kun udgør blødning fra åreknuder, til cirka 20% hos patienter med ikke-hæmoragiske komplikationer og 30%, hvis det lider af blødninger, der forbinder andre manifestationer af dekompensation.,

efter dekompensation er den eventuelle reversibilitet af “avanceret kronisk leversygdom” tvivlsom eller meget usandsynlig, og det eneste helbredende behandlingsalternativ er levertransplantation, selvom der er effektive medicinske behandlinger til at forsinke evolution såsom endoskopisk terapi, betablokkere, statiner og tip. Andre nye lægemidler undersøges.,

udviklingen af hepatocellulært carcinom (HCC) kan forekomme på ethvert stadium af “avanceret kronisk leversygdom”, selvom det er meget mere almindeligt at forekomme, når “klinisk signifikant portalhypertension”allerede har udviklet sig.
det kliniske stadium af “avanceret kronisk leversygdom” påvirker også valget af behandling for leverkræft.,

regression af fibrose kan forekomme efter vellykket behandling af den underliggende sygdom, men de mest almindelige fibrose scoringssystemer valideres ikke for at evaluere dette aspekt.

definition af de mest anvendte begreber omkring skrumpelever:

det er den medicinske termer (i alfabetisk rækkefølge), som du kan høre i samtaler med din læge, i artikler om en levercirrose (skrumpelever) på Internettet eller i trykte materialer, eller i stof brochurer.,

cirrose: leveren er meget fibrøs, indeholder meget arvæv, der gør det lille og hårdt. Cirrose er resultatet af forskellige årsager (såsom alkohol-eller hepatitisvirus), der skader leveren i år og/eller årtier.

AFP (alpha-fetoprotein): en analytisk blodprøve til påvisning af en levertumor. Høje niveauer af AFP kan være tegn på leverkræft.

Albumin: er et protein produceret af leveren. Et lavt niveau af albumin i blodet er et tegn på, at leveren ikke fungerer godt.,

ammonium: det er et produkt af fordøjelsen af proteiner i tarmen, der er giftigt, hvis det ikke elimineres i leveren. Deres ophobning kan føre til hepatisk encefalopati.

ascites: væske i maven.

Asteri .is: fladring af hænder eller rysten, der sker, når hjernen påvirkes af toksiner (såsom ammonium), der ikke er fjernet af den syge lever.

betablokkere: dette er medicin (såsom propranolol og nadolol), der sænker trykket i portvenen og reducerer risikoen for blødning fra åreknuder.,

bilirubin: det er et produkt af kroppen, der elimineres af leveren. Et højt niveau af bilirubin i blodet forårsager gulsot og er et tegn på, at leveren ikke fungerer godt.

Child-Pugh klassificering: det er en vurdering, der angiver sværhedsgraden af levercirrhose. Der er tre klasser eller scoringer af barn: A (når leveren fungerer godt, ville det blive kompenseret cirrose); b (når leveren fungerer moderat godt, men med dekompensation); og C (når leveren fungerer dårligt eller meget dårligt)., Hvis en person har et barn B eller C score de kunne komme i betragtning til en levertransplantation.

kreatinin: det påvises ved en blodprøve og måler, hvordan nyrerne virker. Kreatininniveauer kan hæves hos patienter med cirrose, når patienten tager for høj dosis diuretika eller når hans lever er meget syg.,

aksial Computertomografi (CT abdomen): Er en form for x-ray, der tager billeder af maven (lever og abdominale organer), og er brugt til at diagnosticere, blandt andre lidelser kar-problemer, kræft i leveren, ascites, osv.

Diuretika (vand piller: disse piller til at øge mængden af urin, de mest almindeligt anvendte er spironolacton (Aldactone®) og furosemid (Seguril®), som anvendes til behandling af ascites, og hævelse af benene.,

hepatisk encephalopati: dette er ændringer i hjernefunktioner, der opstår, når giftige stoffer (såsom ammonium) ikke fjernes af leveren. fibrogastroskopi er undersøgelsen af spiserøret og maven. Det består i at sluge et tyndt rør med et lys og et videokamera. Denne undersøgelse er udført for at diagnosticere åreknuder.

spiserør: det er røret, der bærer mad fra munden til maven.

hæmoglobin og hæmatokrit: disse blodprøver vil være meget lave, hvis personen har anæmi og / eller intern blødning.,

INR (protrombintid): det er en analyse, der måler, hvordan blod koagulerer. Når leveren ikke virker godt, tager blodet længere tid at størkne, og resultatet af denne parameter vil være højt. gulsot: når øjnene og huden bliver gule. Det er et tegn på, at leveren ikke fungerer godt. Gulsot kan også observeres, hvis galdekanalerne er tilstoppede.

MELD: er en score, der bruges til at klassificere hastigheden af en levertransplantation., Jo værre din lever virker, jo højere din MELD score og jo højere din position på levertransplantationsventelisten (prioritering).

magnetisk resonansafbildning (MRI) er en type røntgen for at få billeder af leveren, og som kan bruges til at diagnosticere kræft og andre problemer.

blodplader: dette er partikler i blodet, der hjælper blodpropper. Trombocyttallet er lavt, når der er cirrose og kan være den første indikation af sygdommen., portal hypertension – er det øgede tryk i venerne, der bærer blod til leveren. Det er den vigtigste konsekvens af levercirrhose. portalven: det er venen, der bærer blod til leveren fra tarmene. Det giver de absorberede næringsstoffer og også giftige stoffer, der skal fjernes.

prothrombintid (INR): det er en analyse, der måler, hvordan blodet koagulerer. Når leveren ikke fungerer godt, tager blodet længere tid at størkne, og testresultatet vil være højt.,

natrium og kalium: dette er elektrolytter / mineralsalte, der cirkulerer i blodet og bør kontrolleres ofte, når patienten behandles med diuretika.

Telangiectasias: dette er små edderkoppeformede blodkar, der vises på huden på niveau med ansigt, bryst og arme. De er tegn forbundet med cirrose.

levertransplantation: det er et vigtigt kirurgisk indgreb, hvor en syg lever erstattes af en sund lever.

ultralyd eller ultralyd: det er en diagnostisk test, der bruger lydbølger til at få billeder af leveren., Det er indiceret til undersøgelse af leveren generelt for at udelukke tumorer og andre mulige komplikationer.

åreknuder: dette er dilaterede vener, der normalt forekommer i spiserøret, men kan forekomme andre steder, kan sprænge og føre til opkast af blod eller mørke afføring.

referencer:

1. Peng Y, Qi X, Guo X. Child-Pugh Versus MELD Score for Vurdering af Prognosen i Levercirrose: en Systematisk Gennemgang og Meta-Analyse af Observationsstudier. Medicin (Baltimore) 2016; 95(8): e2877.
2. Nusrat s, Khan MS, fa ,ili J, Madhoun MF., Skrumpelever og dens komplikationer: evidensbaseret behandling. Verden J Gastroenterol 2014; 20(18):5442-5460.
3. Mauss s, Pol s, Buti m, Et al. European consensus workingorking group on sen præsentation for Viral Hepatitis Care. Sen præsentation af kronisk viral hepatitis til lægehjælp: en konsensusdefinition. BMC Medith 2017; 15 (1):92.
4. Ge PS, Runyon Ba1behandling af patienter med cirrose N Engl J med 2016; 375(8):767-777.
5. Garcia-Tsao g, Bosch J. Varices og variceal blødning i cirrose: et nyt syn på et gammelt Problem. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13 (12):2109-2117.,
6. Garcia-Tsao G, Friedman S, Iredale J, Pinzani M. Nu er der mange (faser), hvor der før var en: På jagt efter en patofysiologiske klassificering af skrumpelever. 2010;51:1445-1449.
7. Keane MG, Hensher C, Pereira SP. Forbedring af identifikationen og overvågningen af skrumpelever. Udøver 2016; 260 (1798):25-29.
8. kan Kanal F. patientrapporterede resultater af cirrose. Clin Gastroenterol og Hepatol 2013; 11: 1043-1045.,
9. kan Kanal f, Volk m, Singal a, Angeli P, tal .alkar J forbedring af kvaliteten af sundhedsvæsenet for patienter med cirrose gastroenterologi 2014; 147:1204-1207.
10. McClain CJ. Ernæring hos patienter med cirrose. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2016; 12:507-510.