Abstrakt
Jules Cotard beskrevet, i 1880, i tilfælde af en patient, præget af vrangforestillinger af negation, udødelighed og skyld, samt melankoli og angst blandt andre kliniske funktioner. Senere fik denne konstellation af symptomer eponymet Cotards syndrom, der gennemgik en række teoretiske omskiftelser, idet man i øjeblikket betragter sig som bare tilstedeværelsen af nihilistiske vrangforestillinger., Præsentationen af de komplette kliniske træk beskrevet af Cotard er en sjælden forekomst, især i forbindelse med ski .ofreni. Her præsenterer vi sagen om en 50-årig mandlig patient med ski .ofreni, der udviklede Cotards syndrom. Patienten blev behandlet med aripipra .ol og viste bedring efter to ugers behandling. En gennemgang af litteraturen udføres om denne sag.
1., Indledning
På juni 28, 1880, Jules Cotard gav et foredrag i Société Médico-Psychologique Du har ret délire hypocondriaque dans une forme grav de la mélancolie anxieuse, hvor han beskrev tilfælde af en 43-årig kvinde, som hævdede at have nogen hjerne, nerver, mave, eller sjæl, og hvis tro var, at hverken Gud eller djævel fandtes, således at man undgår at spise og evigt eksisterende, indtil hun blev brændt ., Cotard forklarede, at délire hypocondriaque resulteret i en “…vrangforestilling fortolkning af den patologiske fornemmelser opleves af patienter, der lider af fælles angst melancholia” . Han var klassificeret som en ny subtype af lypémanie, hvis oprindelige funktioner Cotard beskrevet som (a) melankoli og angst, (b), fordømmelse eller besiddelse ideer, (c) suicidal adfærd og frivillige lemlæstelse, (d) ufølsomhed for smerte, (e) ikke-eksistensen ideer, der involverer hele kroppen eller dele af den, og (f) vrangforestillinger om udødelighed, er disse de oprindelige kliniske funktioner Cotard beskrevet ., To år senere skrev han, at dlilire hypocondria .ue skete, da d .lire des negations var blevet etableret: “Jeg foreslår navnet på vrangforestillinger om negation for at tildele patientens tilstand… hvor den negative disposition har nået sit højeste niveau… har intet hoved eller mave, nogle har endda ingen krop; hvis de vises noget objekt, en blomst, en rose, svarer de: det er ikke en blomst, det er ikke en rose., I nogle af dem er negation universel, intet eksisterer længere, de er selv intet, “”når vrangforestillingen om negation er etableret, sigter den mod patientens personlighed; den eksterne verden … tilpasser en hypokondriac form”.
i 1893 opfandt Emil Risgis eponymet Cotards syndrom, som senere blev populariseret af Jules s .glas . Forsøgte Cotard at beskrive en ny lidelse eller snarere en alvorlig form for melankoli?, Uanset hvad svaret på dette spørgsmål måtte være, kan vi sige, at vi i dag henviser til vrangforestillinger om negation eller nihilisme som synonyme med Cotards syndrom, hvor patienter benægter eksistensen af dele af deres kroppe eller endda hele deres kroppe, hvilket fører til benægtelse af verden omkring dem . Imidlertid fanger denne nuværende ID.om vrangforestillinger om negation eller nihilisme ikke det originale koncept af Cotard, da det ikke kun handler om troen på at være død, men også om angst, agitation, alvorlig depression, selvmordsadfærd og andre bedrageriske ideer., I øvrigt har Berrios konkluderet, at oversættelsen af D .lire des negations som nihilistisk vildfarelse har givet den forkerte fortolkning, at det simpelthen handler om ændring af tankeprocessen. Delgado også indset den sande dimension af Cotard ‘ s syndrom ved at klassificere det som en sjælden form for kronisk ængstelig melankoli, hvis egenskaber omfattet systematisk ideer af negation og negative uhyrlighed, hypokonder overbevisninger, ideer af ikke-eksistensen, udødelighed, og ikke-eksistensen af verden.,
for kort at undersøge nogle karakteristika ved Cotards syndrom præsenterer vi tilfældet med en patient med ski .ofreni, der samtidig udviklede dette syndrom. Vi beskriver det kliniske forløb og respons på behandlingen.
2. Sagsrapport
det handler om en 50-årig mandlig patient, der er hjemmehørende i Cajamarca, der havde afsluttet gymnasiet og boet sammen med sin søn og svigerdatter i tre måneder. Hans familie psykiatrisk baggrund omfattede en mor med bipolar affektiv lidelse, en far, der var en tung drikker, og to søstre med depression diagnoser., Ingen af dem havde præsenteret Cotards træk i løbet af deres lidelser.
siden 13 år har patienten præsenteret adfærdsændringer med markant isolering på grund af frygt for andre mennesker og dårlig skolepræstation, så han gentog tredje år på gymnasiet. Patienten afsluttede sine studier med vanskeligheder og havde ingen interesse i at fortsætte, så han besluttede at arbejde på sin forældres gård., Hans slægtninge beskrev ham som “mærkelig”, “underlig” af “undertrykt karakter”, stille, meget afhængig af sine forældre og som en, der ikke tog noget initiativ, løb ingen projekter, badede ikke og havde ingen interesse i personlig hygiejne. Denne adfærd varede og i perioder blev værre.
i en alder af 45 var patienten bange for at forlade hjemmet, da han troede, at han ville blive dræbt., Sagde han, at politiet ville tage ham for alle de dårlige ting, han havde gjort, og han gemte sig i marken og ønskede ikke at blive alene. Hans slægtninge sendte ham til et hospital i Lima, hvor han først blev diagnosticeret med ski .ofreni., Han blev behandlet med olan .apin 5 mg/dag, men indtaget var uregelmæssigt.
i en alder af 49 begyndte patienten at bo alene i Cajamarca. Han var ligeglad med personlig hygiejne eller grundlæggende behov; han begyndte at give væk sine ejendele. Han fortsatte med ideerne om politiets forfølgelse. På et tidspunkt sagde han, at det ville være bedre at overgive sig og tilstå alle de dårlige ting, han havde gjort, og bad også en præst om at tilstå sine “store synder.”Han kunne ikke sove i flere nætter og var meget ængstelig., På et hospital i Chiclayo, han blev behandlet med zyprexa 10 mg/dag og clonazepam 2 mg/dag; med denne behandling, han viste nogle forbedringer, var ikke længere nervøs, og kunne gå ud alene hjemme.
tre måneder før optagelsen til vores enhed flyttede patienten til Lima med sin søn og begyndte at arbejde i rengøringsområdet på en skole. Han havde dog svært ved at tilpasse sig. Han stoppede med at tage olan .apin og clona .epam efter femten dages behandling. Han begyndte at sige, at han var skyldig i alle de dårlige ting, han havde gjort, som værende utro og forsøgte at voldtage sin niece og svigerinde., Han følte sig bange og troede, at hans slægtninge ville rapportere ham, og at han ville gå i fængsel.tyve dage før adgang til vores enhed nægtede patienten at spise; han sagde, at maden var rådne som han var. Igen var han ængstelig, bad sine slægtninge om hjælp og sagde, at der var mennesker, der ville dræbe ham. Han hørte høje lyde og begyndte at se andres ansigter sløret og sagde, at det var fordi de alle var døde og sagde også, at han var ved at dø, fordi han ikke var i “HERRENS Herlighed.,”For alt det, han var taget til et psykiatrisk hospital i Lima, hvor han behandles med fluoxetine 10 mg/dag og quetiapin 50 mg/dag. Han viste ingen forbedring med denne terapi.syv dage før optagelse til vores enhed nævnte patienten, at han allerede var død, hans mave virkede ikke, hans lever blev nedbrudt, hans hjerne blev lammet, og hans ansigt manglede blod. Han spiste ikke af frygt for at dø. Lydene fik definerede funktioner, bliver bydende stemmer fortæller ham “at forlade denne verden, han var djævelen.,”Negativisme understregede, han spiste ikke, Og hans kropsvægt faldt 4 kg. Han forblev ubevægelig i sin seng det meste af dagen og faldt sin kommunikation. Han udtrykte sit ønske om at dø for at afslutte al sin lidelse.
fire dage før optagelse til vores enhed tog patientens slægtninge ham til et psykiatrisk hospital på grund af vedvarende symptomer. Han blev igen diagnosticeret med ski .ofreni, og optagelse blev indikeret.
patienten forblev indlagt i tre dage. I løbet af denne tid modtog han haloperidol 30 mg/dag IM og clonazepam 3 mg/dag., Da han ikke viste nogen forbedring, besluttede hans familie at bringe ham til akutten på vores hospital, før han blev indlagt til tjeneste for generel psykiatri.
ved fysisk undersøgelse blev der fundet skællende læsioner i hovedbunden, generaliseret stivhed og kort tringang. Resten af den somatiske undersøgelse afslørede ingen patologiske fund. Under mental undersøgelse blev patienten fundet i en faraonisk stilling med smal bevidsthed, forvirring, lammelse af mig selv, derealisering og depersonalisering., Han havde en ændret bevidsthed om eksistens og henrettelse; hans opmærksomhed var let træt; han havde følelser af mærkelighed med mål frustration, imperative auditive hallucinationer, visuelle illusioner, og cenesthopathic vrangforestillinger. Han viste precategorical tænkning såsom mental konkretisme, vrangforestillinger af ikke-eksistens, udødelighed, og fordømmelse. Talen var præget af fattigdom og hypofoni. Der var også flad kærlighed, paranoid stemning, ambivalens, og skyldfølelser., Endelig viste patienten nedsat vital energi, søvnløshed, hypokinesi og voksagtig fleksibilitet, opretholdelse af vedvarende positioner samt mangel på spontanitet.
I lab test, ændringer blev fundet i vitamin B12:190 (reference værdier 200-900) pg/mL og Dimer-D: 1.45 (reference-værdier <0.5) µg/ml. Øvre endoskopi viste esophagitis Los Angeles A. Ved hjernecomputeriseret tomografi (CT) – scanning blev der ikke fundet ændringer.
de næste diagnoser blev foreslået: (a) ski .ofreni (295.,90), B) gastroøsofageal reflukssygdom og esophagitis og C) seborrheisk dermatitis. Det blev besluttet at starte behandlingen med aripipra .ol 30 mg/dag og clona .epam 2 mg/dag. Patienten blev signifikant forbedret efter to ugers behandling. Vrangforestillinger blev formindsket og følelsesmæssig resonans forbedret.
3. Diskussion
Berrios og Lu .ue , da de Historisk studerede Cotards syndrom i occidental psykiatrisk praksis, analyserede 100 tilfælde med dette syndrom rapporteret mellem 1880 og 1995., De fandt ud af, at 89% af disse patienter havde depressive symptomer, 65% havde angst, og 63% havde skyldfølelser. Inden for nihilistiske vrangforestillinger vedrørte 86% kroppen, mens de, der vedrørte deres egen eksistens, blev fundet i 69% af tilfældene. Hypokonder og udødelighed vrangforestillinger blev rapporteret i henholdsvis 58% og 55% af tilfældene. Af tilfældene rapporterede 22% auditive hallucinationer og 19% visuelle hallucinationer., Ved analyse blev der fundet tre faktorer: (a) psykotisk depression: angst, vrangforestillinger om skyld, depression og auditive hallucinationer; (B) Cotard type I: hypokondriacale vrangforestillinger, nihilistiske vrangforestillinger om kroppen, begreber og eksistens; og (C) Cotard type II: angst, vrangforestillinger om udødelighed, auditive hallucinationer, nihilistiske vrangforestillinger om eksistens og selvmordsadfærd. Ifølge Berrios og Lu .ue vil type i etablere den rene form for Cotards syndrom , der er vildledende af oprindelse og ikke sekundær til den affektive lidelse., Alt dette ville have terapeutiske konsekvenser, fordi disse patienter ikke ville reagere på antidepressiv behandling.
dette syndrom anses for at være sjældent. Ramire. – Bermude. et al. rapporterede, at ud af 479 Mexicanske patienter med primær psykiatrisk lidelse, herunder 150 patienter med skizofreni, tre havde Cotard ‘ s syndrom (0.62%) og psykotisk depression. I 2013 gennemgik Stompe og Schanda 346 tilfælde af Ski .ofreni og fandt tre patienter med Cotards syndrom (0,87%)., Hvis forekomsten af Cotards syndrom i forbindelse med depression er usædvanlig, er det endnu mere usædvanligt blandt patienter med ski .ofrenispektrumforstyrrelser. Forbindelsen mellem Cotards syndrom og Ski .ofreni kan øge risikoen for selvaggressiv adfærd . Der er også rapporter om tilfælde med dette syndrom i andre psykiske lidelser og neurologiske sygdomme (tabel 1).,ic spectrum
Bipolar disorder
Catatonia
Capgras syndrome
Lycanthropy
Neurological diseases
Ischemic cerebrovascular disease
Subdural hemorrhage
Parkinson’s disease
Traumatic brain injury
Multiple sclerosis
Arteriovenous malformation
Epilepsy
Semantic dementia
Atrophy of the insular cortex
ifølge Coltheart et al. , Cotards syndrom ses som en monotematisk vildfarelse, et koncept, vi betragter som fejlagtigt. Hvis vi ønsker at have en klar ID.om den kliniske præsentation af dette syndrom, skal vi gennemgå de kliniske beskrivelser , der er givet af blandt andet Cotard og S .glas. Overvej vores patients symptomer:
(a) vrangforestillinger af negation er det mest repræsentative symptom på Cotards syndrom. Negation kan påvirke patientens somatiske sammensætning; de metafysiske repræsentationer blev skabt på egen hånd som hvad der er sket med vores patient., Det adskiller sig fra forfølgende vrangforestillinger, hvor patienter er store ontologer, der skaber rige verdener og nye metafysiske identiteter . I andre tilfælde projicerer negation til den ydre verden, som også ses hos vores patient, når vi rapporterer mennesker omkring ham som døde. Ændring af tilværelsens bevidsthed som tab af følelse af selv kaldes en ændring af bevidstheden om det fælles selv i Cotards syndrom. For Saavedra kan dette også forekomme i Ski .ofreni, der er desinficeret af hallucinatoriske fænomener og vrangforestillinger af det., Saavedra foreslog navnet” Pseudo-Cotards syndrom ” til denne præsentation, betragtet som en variant af cenesthopatisk Ski .ofreni. Disse patienter bryder med Descartes filosofi, for hvem man kan tvivle på alt, mindre af sin egen eksistens: “Je pense, donc je suis.”
(b) vrangforestillinger om udødelighed: vi bemærkede, at vores patient nævnte, at han var død, men var bange for at dø. Denne situation, tilsyneladende paradoksal, blev beskrevet som en form for vildfarelse af udødelighed i de originale værker af Cotard og S .glas . Da vi blev indlagt på hospitalet, nævnte vores patient, at han faktisk var udødelig., Disse vrangforestillinger om udødelighed kan udgøre former for megalomaniac hypochondriac vrangforestillinger .
(c) vrangforestillinger af fordømmelse blev vist som konstante selvbeskyldninger hos vores patient. Alt, hvad der skete, var en form for guddommelig straf for at sone hans “store synder.”Af interesse er også indholdet af verbale hallucinationer, hvorefter vores patient var djævelen selv., For S .glas sker vrangforestillingerne om besiddelse, når patienten betragter sig selv som en dæmon (demonomania), eller når hun/han udsættes for en intern magt og ikke kan dirigere sine egne handlinger (intern demonopati).
(d) forstyrret fornemmelse betragtes som et af de vigtigste fænomener i psykopatologi på grund af dets rolle i udviklingen af vrangforestillinger. Analgesi, hyperalgesi og paralgesi findes., Hertil kommer, at forstyrrelser i instinktiv fornemmelse, der kan være til stede, for eksempel, vores patient rapporterede generaliseret ubehag relateret til anatomiske og funktionelle forhold i hans indre organer (“hans lever var rådne”), de skuffet opfattelse af en vedvarende gastrisk problem, som han sagde, førte til hans død, og havde sin oprindelse i gastroøsofageal refluks sygdom. Med hensyn til kredsløbs-og nervesystemerne (“han mangler blod i ansigtet”, “hans hjerne var lammet”), fandt vi ingen forstyrrelser, der kunne forklare disse bedrageriske opfattelser., Derudover er der flere situationer vedrørende organopfattelse; for eksempel rapporterede s .glas unormale fornemmelser i lysken, der kan observeres i nogle tilfælde af Cotards syndrom og Koro .
(e) Mange af følgende fænomener blev fundet hos vores patient: mutisme med ændringer af sprog, fødevareafvisning, selvmordstanker og selvmord eller frivillig lemlæstelse .,
Den teoretiske forklaringer til vrangforestillinger i dette syndrom varierer (Figur 1) og kan opdeles i to grupper: (a) en “one-stage” eller eksperimentel model, hvor vrangforestillinger kan være normal argumentation som reaktion på en unormal opfattelse og (b) en “to-trins” eller empiriske model, hvor vrangforestillinger er forårsaget af unormal argumentation som reaktion på en unormal opfattelse . Young et al. forsvare to-trins model. De mener, at vrangforestillinger i Cotards og Capgras syndromer er relateret på grund af deres neurologiske og psykologiske ligheder i rapporterede tilfælde., De foreslår, at vrangforestillinger i Cotards og Capgras syndromer afspejler en interaktion mellem fejl på to niveauer: unormale perceptuelle oplevelser og en forkert fortolkning af disse. Forfatterne antyder, at vrangforestillinger i Capgras syndrom skyldes skade på de neuroanatomiske veje, der er ansvarlige for korrekt følelsesmæssig reaktion på velkendte visuelle stimuli., En lignende proces kan være ansvarlig for de vrangforestillinger af Cotard ‘ s syndrom, hvor patienter siger, at de “føler noget indeni,” så den afgørende forskel mellem disse vrangforestillinger ville ikke være den oplevelse, men det forkerte formularer, som de er rationaliseret, at være i Capgras en ekstern attributional style (“Han er en bedrager”), mens der i Cotard en intern attributional style (“jeg er død”) ., Tværtimod forsvarer Gerrans entrinsmodellen; han hævder, at vrangforestillinger kun kan forklares med hensyn til en unormal oplevelse, og at den tilsyneladende unormale ræsonnement, der er vist i totrinsmodellen, beskriver normale ræsonnementsprocesser. Han kritiserer også forslaget fra Young et al. (at Cotards og Capgras vrangforestillinger ville være tæt forbundet). Gerrans citerer Ramachandran og Blakeslee , for hvem begge disse vildledende oplevelser er grundlæggende forskellige på grund af deres manglende affektive respons på flere områder., I Cotards syndrom ville fraværet af en global affektiv reaktion ske på grund af en afbrydelse af alle følsomme områder i det limbiske system, hvilket resulterer i en fuldstændig mangel på følelsesmæssig kontakt med verden. I Capgras syndrom dog dette ville være begrænset til ansigtsgenkendelse.
bortset fra de vildledende ideer fandt vi katatoniske symptomer hos vores patient., Denne kombination er meget sjælden og er kun rapporteret i nogle få tilfælde . Det er vigtigt at understrege forhøjelsen af Dimer-d (1,45 µg/ml) uden nogen organisk årsag. Som det allerede er rapporteret om en katatonisk syndrom , nogle forfattere konkluderer, at i mangel af en organisk årsag, og i forekomsten af motoriske, affektive og adfærdsmæssige forstyrrelser, der efterligner katatonisk funktioner og høje niveauer af Dimer-D (>0.5 µg/ml) kan være orienteret i en katatonisk diagnose.
behandling af Cotards syndrom fokuserer på dets kliniske Oprindelse., Således kan antidepressiva være nyttige hos patienter med affektive lidelser , og der er undersøgelser , der viser, at elektrokonvulsiv terapi (ECT) var vellykket, hvilket førte til at foreslå det som den valgte behandling. Antipsykotisk lægemiddelbehandling eller kombinationsstrategier (antipsykotika plus antidepressiva) anvendes også. I en sag rapport, Chou et al. der er observeret en dramatisk forbedring af symptomerne hos en patient med Cotard ‘ s syndrom efter to måneders behandling med fluoxetin 40 mg/dag og risperidon 6 mg/dag., En anden rapporteret kombination var venlafa .in 225 mg/dag og 600uetiapin 600 mg/dag, hvilket gav lindring af depressive symptomer og vrangforestillinger om negation hos en 68-årig patient efter to ugers behandling. I endnu en sag rapport clozapin 50 mg/dag, fluvoxamin 200 mg/dag, og imipramin 50 mg/dag førte til en fuldstændig tilgivelse af vrangforestillinger i fem dage.
Monoterapi behandling med sulpiride 300 mg/dag blev rapporteret som en succes i en 33-årig patient med skizofreni, der har udviklet Cotard ‘ s syndrom, og Shiraishi et al., konkluderede, at behandling med sulpirid er den første linje for Cotards syndrom i Ski .ofreni. Hvis vi følger det klassifikationssystem, der er foreslået af Berrios og Lu .ue , følger vores patient kriterierne for Cotard type I, da ingen depressive symptomer blev tydelige. Syndromet blev således betragtet som vrangforestillinger af oprindelse og ikke sekundært til en affektiv lidelse, og vi besluttede at starte med aripipra .ol op til 30 mg/dag. Under denne behandling observerede vi en forbedring af psykotiske symptomer med en nedsat intensitet af vrangforestillinger efter to uger (patienten sagde, at han ikke længere var død)., Patienterne forbedrede sig også med hensyn til social kontakt og negative symptomer. At blive forbedret patienten blev afladet efter fire ugers indlæggelse. Der er rapporter, hvor aripipra .ol, både i monoterapi eller kombineret med andre psykofarmakologiske lægemidler, viste effektivitet i Cotards syndrom . De Risio et al. holdt en oversigt over hyperaktivitet i dopaminerge systemer relateret til psykose hos en patient med Cotards syndrom. Dette ville forklare effektiviteten af antipsykotisk behandling hos nogle patienter med Cotards syndrom, især type I., Aripiprazol effektivitet er afhængig af dets virkningsmekanisme: partiel agonist på dopamin D2 dopamin D3, og serotonin-1A-receptorer og antagonist på serotonin 2A-receptorer. Alle disse producerer stabilisering af de dopaminerge og serotoninergiske systemer, hvilket forklarer dets antidepressive og antipsykotiske virkning.
hvad angår den psykoterapeutiske behandling af Cotards syndrom, er der få rapporterede tilfælde, da de fleste rapporter fokuserer på farmakoterapi. Bott et al. rapporterede tilfælde af en patient med ski .ofreni, der udviklede Cotards syndrom., Ifølge forfatterne giver denne sag anekdotisk bevis for effektiviteten af at kombinere farmakoterapi med kognitiv adfærdsterapi.
4. Konklusion
Cotards syndrom er en sjældenhed i psykiatrien. Psykopatologi, langt overstiger den unikke samarbejde med nihilistisk vrangforestillinger, der er blevet understreget de seneste år, og vi kan også finde ud af vrangforestillinger af udødelighed, uhyrlighed, skyld, besiddelse og forfølgelse, med psykopatologiske ændringer af hengivenhed og vilje., Med hensyn til behandling anvendes kombinationen af antipsykotika og antidepressiva ofte, men hvis dette ikke viser nogen forbedring, foreslås ECT.
samtykke
patienten beskrevet i denne sag rapport har givet informeret samtykke til offentliggørelse af hans kliniske historie.
konkurrerende interesser
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt med hensyn til offentliggørelsen af dette papir.
anerkendelser
forfatterne er taknemmelige for Maria Alejandra Luna Cuadros, MD, for sit arbejde med oversættelsen af denne tekst.
Skriv et svar