Når kodning og indsendelse af krav til en læge professionel service i en Gebyr for Service (FFS) verden, hævder data bruges til at afgøre, om en service, der opfylder medicinsk nødvendighed kriterier, og hvis så, hvor mange penge de betaler, vil gøre det muligt for den fakturerede tjenester., CPT code-koden (- koderne), der beskriver den specifikke procedure eller tjeneste, der udføres, fastlægger betalingsbeløbet, og diagnosekoden (–koderne) (ICD-10-CM) yder støtte til medicinsk nødvendighed-dvs.hvis der overhovedet skal udstedes nogen betaling. Da nye betalingsmetoder skifter risiko fra betaleren til udbyderen, kan denne tilgang ændre sig.
Kvalitetsbetalingsprogrammet (pppp) introducerer risikojustering til lægebetalinger via en metode, der længe har været brugt til andre formål: de hierarkiske Tilstandskategorier (HCC), der først blev oprettet i 2004., Eksempler på, hvordan QPP vil bruge HCCs i fastsættelsen af betaling for professionelle tjenester er:
- Beregningen af den komplekse patient bonus under baseret på Incitament-System (MIPS) og inden for visse Alternativ Betaling Modeller (Personelminer)
- Anvendelse af risiko tilpasning til de foranstaltninger, der er i Omkostningerne del af MIPS-program.,
for At hjælpe med at sikre, at de data, der Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) bruger til at måle en person er berettiget behandleren (EF) eller en gruppe præstation under QPP præsentere et fuldstændigt billede af de støttemodtagere, der modtog pleje, dokumentation og kodning skal omfatte de elementer, der bidrager til HCC scoring. I dette rettidige emne giver vi en introduktion til HCC-systemet.70.000 ICD-10-CM koder, omkring 9.500 kort til 79 HCC kategorier., Diagnoserne skal dokumenteres af de læger, der yder pleje. Der tildeles en Risikoreguleringsfaktor for hver HCC-kategori. Derudover, risikofaktorer er tildelt for køn, alder, livssituation og Medicaid berettigelse. Risikofaktorerne tjener til at skalere betalinger for at afspejle de risici, der er forbundet med patienten. CMS bruger HCC ‘ erne til at risikere at justere de betalinger, Det foretager til Medicare Advantage (MA) planer og til pleje leveret via nogle demonstrationsprojekter., Typisk MA planer modtager en kapitaliseret mængde penge fra CMS, som de bruger til at betale krav om pleje, at deres forsikringstagere modtager. HCC-scoren anvendes fremadrettet til den kapiterede sats ved hjælp af de diagnostiske oplysninger fra en tidligere periode til at forudsige planens omkostninger for en fremtidig periode. Bemærk: MA planer tilbyder typisk læge betaling på Medicare FFS satser.
Patienter, der er sundere end gennemsnittet, vil have en HCC score under 1.000, og dem, der er mindre sunde end gennemsnittet, vil få en score over 1.000., De følgende eksempler illustrerer, hvordan systemet fungerer; specifikke spørgsmål kan påvirke de endelige tal.
eksempel 1:
Antag, at den aktiverede sats, som planen modtager fra CMS, er $500 pr. Det repræsenterer udgangspunktet, og denne sats kan justeres baseret på HCC-scoringerne.,th>
Example 2:
That same patient may have multiple conditions that contribute toward the HCC score or adjustment.,th>
Type 2 diabetes mellitus w/ diabetic mono neuropathy
Type 2 diabetes mellitus w/ diabetic mono neuropathy
Læger og læge kodere er vant til at være meget præcis, når du vælger et CPT-kode. De skal tage den samme omhu, når de vælger ICD-10-CM-koder, de rapporterer. Hospital kodere er mere vant til et fokus på ICD-10-CM-koder, der indgår i en patients rekord, da disse koder bidrager til Medicare sværhedsgrad-diagnose relateret gruppe (MS-DRG) opgave, der anvendes til bestemmelse af hospital betalinger., Ligesom disse komplekse diagnoser påvirker hospitalsbetalinger, kan de også hjælpe læger med at dokumentere et behov for højere professionel FFS-betaling.
det første skridt er at have en solid forståelse af, hvordan ICD-10-CM-koder skal bruges. Start med at gennemgå ICD-10-CM officielle retningslinjer for kodning og rapportering for FY 2019. HCC kræver et stærkt fundament i ICD-10 CM kodning. Kodere, der ønsker at forbedre deres viden om HCC ‘ er, kan gøre det gennem kurser og materialer fra de organisationer, der tilbyder kodningscertificeringer eller andre spillesteder.,da QPP påvirker betaling for professionelle tjenester under MIPS, er det værd at den tid det tager at opnå en vis grad af fortrolighed med HCC ‘ er. Ikke alle ICD-10-CM-koder linker til en HCC, men du bør lære, hvilke betingelser der gør det, så du kan være sikker på, at du fanger komplette oplysninger i disse tilfælde. Sådanne oplysninger er tilgængelige på CMS-websiteebstedet på https://www.cms.gov/Medicare/Health-Plans/MedicareAdvtgSpecRateStats/Risk-Adjustors.html når du gennemgår filerne og dokumenterne på dette siteebsted, vil du bemærke, at mange uspecificerede ICD-10-CM-koder ikke kortlægger., Dette er en anden grund til, at du skal være sikker på, at dokumentation og efterfølgende kodevalg er så specifik som muligt.
dette ekstra detaljeringsniveau ændrer muligvis ikke den betaling, du modtager for hvert enkelt tilfælde, men det kan hjælpe dig med at score bedre i omkostningskomponenten i MIPS, som vil bære mere vægt og blive gældende for flere ECs i de kommende år. Det kan være en relevant overvejelse, når du forhandler med private planer, da det kan skabe et mere komplet og præcist billede af de patienter, du plejer, og af omkostningerne ved de ressourcer, der kræves for at yde den pleje., Det kan også hjælpe dig med at tjene en god vilje med dit hospital med hensyn til deres DRG-opgaver.
Skriv et svar