Indledning
Multipel sklerose er en autoimmun inflammatorisk sygdom, der er karakteriseret ved demyeliniserende læsioner i centralnervesystemet. De visuelle veje er ofte involveret., Mens de antechiasmatiske veje oftest påvirkes, hvilket resulterer i enten retrobulbar optisk neuritis eller papillitis, kan demyelinering påvirke enhver del af den visuelle vej . 30% af patienterne med multipel sklerose, der er til stede med optisk neuritis/papillitis som det indledende symptom på deres sygdom, og 80% af patienterne vil udvikle en optisk neuritis i løbet af deres sygdom . Selvom chiasmal syndrom er rapporteret hos patienter med multipel sklerose, er det sjældent ., Symptomatiske retrochiasmale læsioner af de visuelle veje, hvilket resulterer i homonyme synsfeltdefekter (HVFD), er rapporteret siden 1890 . Der er dog kun tre offentliggjorte case-serier, der rapporterer henholdsvis fem, otte og 18 tilfælde af HVFD i multipel sklerose . Alle andre publikationer omhandler enkeltsager. Hyppigheden af HVFD ved multipel sklerose er estimeret til mellem 1, 3% og 3, 5% ., Paradoksalt nok, på trods af den lave frekvens af HVFD i multipel sklerose, MR og obduktion undersøgelser har vist, at retrochiasmal veje er ofte ramt af demyeliniserende læsioner i multipel sklerose (30-90%), med periventricular område er den mest almindelige placering af demyeliniserende læsioner . Ifølge Plant et al. er størrelsen af demyeliniserende læsioner en forudsigelse af HVFD, med kun de største læsioner, der resulterer i symptomatisk HVFD ., Forskellen mellem kliniske data (lav frekvens af HVFD) og anatomiske data (høj forekomst af retrochiasmal demyeliniserende læsioner fundet af enten obduktion eller magnetisk resonans imaging ) tyder på, at enten er de fleste retrochiasmal læsioner er asymptomatiske, eller at HVFD kan være underdiagnosticeret hos patienter med multipel sklerose .
såvel som MR er der i dag en anden metode til at detektere bevis for tidligere demyeliniserende retrochiasmale læsioner: optisk kohærens tomografi (okt)., Spectral-domain OCT er en relativt ny, ikke-invasiv teknik, der gør det muligt at vurdere retinale strukturer med en høj opløsning på 5-10µm. Endvidere tillader nethindesegmentering isolering og analyse af separate lag af nethinden, nemlig nethindens ganglioncellelag. Enhver læsion langs den afferente visuelle vej kan resultere i rgcl-udtynding. Alle antegeniculate læsioner, dvs. optisk nerve, optisk chiasme, optisk kanal og lateral geniculate krop, vil resultere i retrograd a .onal degeneration, hvilket resulterer i en udtynding af RGCL ., Eksperimentelle og kliniske undersøgelser har også vist, at transsynaptisk retrograd degeneration kan forekomme efter læsioner af den postgenikulære visuelle vej . Retrograd transsynaptisk degeneration er imidlertid ikke til stede hos alle patienter, er ikke forbundet med nogen bestemt patologi, og dens nøjagtige mekanisme er endnu ikke belyst.
for bedre at karakterisere både den kliniske profil og udviklingen af HVFD hos patienter med multipel sklerose udførte vi en retrospektiv undersøgelse af sådanne patienter., Vi sammenlignede også vores resultater med dem, der blev samlet fra en søgning i den verdensomspændende litteratur om emnet.
Patienter og metoder
undersøgelsen var etisk godkendt af “Kommissionen cantonale d’éthique de la recherche sur l ‘être humain” (CER‐VD).
vi analyserede diagrammerne for alle patienter med multipel sklerose, der præsenterede HVFD og blev undersøgt i Neuro-Oftalmologienheden i H .pital Ophtalmi .ue Jules-Gonin. Patienterne blev hentet fra neuro-oftalmologidatabasen, og anonymiserede data blev ekstraheret fra deres kliniske diagrammer., Ansættelsesperioden varierede fra 1994 til 2016. Fra 2013 blev alle patienter undersøgt med spectral-domain OCT (Cirrus 5000, Carl .eiss AG, Oberkochen, Tyskland). Segmentering af det makulære oktober tilladte målinger af nethindeganglioncellaget (RGCL). Alle patienter blev undersøgt af en af undersøgelsesforfatterne (f .b). Inklusionskriterier var diagnosen dissemineret sklerose, og mindst én episode i HVFD, som dokumenteret af statisk automatiseret perimetry (Blæksprutte 300, – program G1 eller M2, Haag-Streit AG, Köniz, Schweiz)., Diagnosen af multipel sklerose blev uafhængigt etableret i henhold til resultaterne af en klinisk undersøgelse foretaget af en neurolog og resultaterne af både MR og lumbal punktering. Udelukkelseskriteriet var tilstedeværelsen af en anden patologi, som kunne have bidraget til HVFD.
Vi udtrukket oplysninger om generelle demografiske oplysninger (alder og køn), visuel funktion på tidspunktet for episoden af HVFD (visual acuity; colour vision; synsfelt) og specifikke oplysninger om multipel sklerose (dato for diagnose; type dissemineret sklerose, dvs, recidiverende-remitterende, primær progressiv, sekundær progressiv) fra de medicinske diagrammer. Tidligere episoder af optisk neuritis blev registreret. Snellen synsstyrke (VA) blev omdannet til logMar scoringer til statistiske formål . Normal synsstyrke var defineret som ≤ 0.0 logMar (≥10/10). Farvesyn blev testet ved hjælp af Ishihara pseudo-isochromatiske plader, og normal farvesyn blev defineret ved en score 11 11/13. Automatiserede statiske perimetridata blev analyseret både kvalitative og kvantitative, ved indledende undersøgelse og også ved opfølgningsbesøg., vi kategoriserede HVFD i tre typer: enslydende hemianopsi, enslydende quaduadrantanopsi og enslydende scotoma. Disse homonyme mangler kan være enten fuldstændige eller delvise. Gendannelse fra HVFD ved opfølgning af synsfeltundersøgelse var enten fuldstændig (ingen HVFD), delvis (forbedring af HVFD) eller fraværende (ingen forbedring af HVFD). Gentagelser af HVFD og resultaterne af cerebral MR blev også registreret, når de var tilgængelige.
Litteraturanmeldelse
Vi udførte en litteraturanmeldelse af HVFD ved multipel sklerose., Vi søgte relevante papirer på Pubmed og Google Scholar at bruge følgende søgeord “multipel sklerose, enslydende hemianopsia, enslydende quadrantanopsia, enslydende scotoma, visuelle enslydende defekt, enslydende synsfelt defekt, enslydende defekt, visuel vej læsion, optisk-tarmkanalen læsion, laterale geniculate krop læsion, optisk stråling læsion, retrochiasmal læsion”., Når det er muligt, vi hentet fra artiklen følgende oplysninger: alder og køn af de patienter, type dissemineret sklerose, om HVFD var den første manifestation af multipel sklerose, type HVFD, dens sværhedsgrad og evolution; placering af de associerede læsioner.
Resultater
I neuro-oftalmologi database, 547 patienter blev kodet som “multipel sklerose” og 44/547 blev også kodet “HVFD”., Blandt de 44 udvalgte patienter udelukkede vi 24 patienter på grund af enten en anden årsag til HVFD fundet på MR, fravær af opfølgning eller mangel på computeriseret synsfeltundersøgelse. Tyve patienter blev inkluderet i denne undersøgelse (tabel 1). Der var 11 kvinder (55%) og 9 mænd, og deres medianalder var 35 år (interval 16-52). Recidiverende-remitterende multipel sklerose var den mest almindelige type (18/20; 90%), mens primær progressiv multipel sklerose (1/20; 5%) og sekundær progressiv multipel sklerose (1/20; 5%) var mindre hyppige., Hos syv patienter (35%) var HVFD det indledende symptom på multipel sklerose. For de resterende tretten patienter, HVFD opstod ved en median tid på 5,5 år (range 1 måned til 16 år) efter diagnosen multipel sclerose. En HVFD blev fundet tilfældigt hos fem patienter uden nogen visuelle symptomer.
tabel 1
demografi af patienter med multipel sklerose (MS) med homonyme synsfeltdefekter (HVFD).,span=”1″>–
resultaterne af centrale visuelle funktion tests ved den indledende undersøgelse er sammenfattet i tabel 2., Synsfunktion af øjne uden en tidligere historie med optisk neuritis (30 øjne) var normal for både synsskarphed og Ishihara, mens synsskarphed og farvesyn var unormale for gruppen af 10 øjne med tidligere episoder med optisk neuritis.
Elleve patienter (55%) præsenteret med enslydende quadrantanopsia, syv patienter (35%) udstillet enslydende hemianopsia og to patienter (10%) viste enslydende scotoma (fig. 1). Et eksempel på hver type enslydende defekt er vist i figur 2. Størstedelen af patienterne (17/20; 85%) præsenterede en delvis HVFD., One patient exhibited a bilateral partial HVFD.
fullscreen
fullscreenmakulært spektral-domæne okt blev opnået for 10 patienter (alle undersøgt efter 2013)., Analyse af RGCL tykkelse afsløret, at tre patienter med enslydende udtynding af RGCL, seks patienter med diffuse unilateral eller bilateral udtynding af RGCL som følge af tidligere episoder af betændelse i synsnerven, og en patient med normal RGCL tykkelse.
alle patienter drage fordel af opfølgende automatiserede statiske perimetriundersøgelser. Opfølgningsvarigheden varierede fra to uger til 11 år med en mediantid på 12 uger. Gendannelsen var fuldstændig hos 12 patienter (60%), og mediantiden for fuldstændig bedring var 10 uger (2-13 uger)., En patient kom sig fuldstændigt, men tiden til fuld bedring kunne ikke bestemmes, da patienten kun blev undersøgt fire år efter den første episode af HVFD. Ufuldstændig bedring blev dokumenteret hos fem forsøgspersoner (25%) efter en median opfølgningstid på 28 uger (16-58 uger). Der blev ikke fundet nogen bedring hos tre forsøgspersoner (15%) på trods af en lang median opfølgningstid på 17 uger (10 uger til 7, 6 år). Forværring af HVFD blev dokumenteret hos en af disse tre patienter, der havde en signifikant stigning i middeldefekt i opfølgningsperioden. Eksempler på VF opsving er afbildet i figur 3., Samlet set var udviklingen af HVFD gunstig hos 85% af vores patienter.
fuldskærmen tilbagevendende episode af HVFD forekom hos tre patienter (15%). Hver af disse tre patienter var kommet sig efter den første episode, da den anden opstod. Alle tre patienter blev til sidst fuldt ud genoprettet.
Case report of Patient 10 (patient tidligere men delvist rapporteret)
en 28-årig kvinde vågnede op med smertefri bilateral synsforstyrrelse., Undersøgelse afslørede en normal synsstyrke og farvesyn, men automatiseret statisk perimetri afslørede en venstre homonym ringere kvadrantanopsi. Cerebral MR afslørede en læsion i den højre bageste thalamiske region, der også påvirker de rigtige optiske strålinger. En pseudotumoural form for multipel sklerose blev diagnosticeret. Synsfeltdefekten forsvandt spontant efter tre måneder(fig . 4). To år senere præsenterede hun en tilbagevendende episode af HVFD med en normal synsstyrke og farvesyn., En MR viste to læsioner i det hvide stof på højre halvkugle (periventrikulær region og optiske strålinger). Fire måneder senere, hun havde fuldt tilbagebetalt. Fire år efter den indledende HVFD var patienten igen symptomatisk. Hun præsenterede bilateral komplet ringere synsfeltdefekt og MR afslørede bilaterale læsioner inden for de optiske strålinger. Gendannelsen var igen afsluttet efter fire måneder. Tykkelsen af RGCL var normal i begge øjne.,
fuldskærmLitteratur resultater
Vores litteratursøgning fundet 29 publikationer, i alt 70 patienter med multipel sklerose og HVFD . Patienternes køn var kendt i 57 tilfælde. Der var 35 kvinder (61,4%) og 22 mænd. Deres medianalder var 30 år (interval 19-57)., Typen af multipel sklerose blev beskrevet i 56 tilfælde: den recidiverende-remitterende type var den mest almindelige (98, 2%), og kun et tilfælde af primær progressiv type blev beskrevet. En HVFD var det indledende symptom på multipel sklerose hos otte patienter (11, 4%).
Fifty-fire patienter havde en HVFD påvist ved manuel kinetisk perimetri, og 11 patienter blev undersøgt med automatiseret statisk perimetri. For de resterende fem patienter blev der ikke fundet nogen information om perimetriske teknikker. Treogfyrre patienter (61,4%) viste homonym hemianopsi, 13 patienter (18.,6%) udstillet homonym firkantanopsi, og homonym scotoma var til stede hos 14 patienter (20%). HVFD var delvis hos 31 patienter (44, 2%).
Med hensyn til udviklingen af HVFD blev kun tooghalvtreds patienter fulgt op. Gendannelsen blev beskrevet som komplet hos 31 patienter (59, 6%) med en mediantid til bedring på 9 uger (interval 2 uger til 12 måneder). En ufuldstændig bedring blev fundet hos 16 forsøgspersoner (30, 8%). Der blev ikke fundet nogen bedring hos fem forsøgspersoner (9, 6%). Ingen tilbagevendende episoder af HVFD hos patienter med multipel sklerose blev beskrevet i litteraturen.,
Diskussion
Patienter med multipel sklerose, der udgør en HVFD er for det meste unge patienter med recidiverende-remitterende multipel sklerose, som er i overensstemmelse med den epidemiologiske af multipel sklerose. Både mænd og kvinder kan blive påvirket med en lille kvindelig overvægt (tre kvinder, to mænd), og en HVFD kan forekomme når som helst i løbet af sygdommen. En tredjedel af vores patienter (7/20) præsenterede en HVFD som det indledende symptom på multipel sklerose, hvilket er tre gange højere end de forhold, der tidligere er rapporteret i litteraturen., Dette kan relateres til det faktum, at computerstyret automatiseret statisk perimetri i dag for det meste bruges til at evaluere synsfelter. Da automatiseret statisk perimetri er mere følsom end andre perimetriske teknikker, tillader det, at der opdages mere subtile defekter.
Med hensyn til typen af HVFD fandt vi, at delvis HVFD var hyppigere end komplet HVFD. Størrelsen og placeringen af en demyeliniserende læsion er to kritiske faktorer, der bestemmer, om en læsion vil resultere i en delvis eller en komplet HVFD., Inden for den optiske kanal komprimeres a .oner til et lille område, og læsioner på dette sted er mere tilbøjelige til at producere en komplet HVFD. I modsætning hertil inden for de optiske stråling, a .oner er spredt over et større område og læsioner på dette sted er mere tilbøjelige til en producere delvis HVFD. Ved multipel sklerose er de fleste læsioner forbundet med HVFD små og placeret inden for de optiske strålinger. Dette kan forklare, hvorfor de fleste HVFD er delvise., Desuden kan optiske strålingslæsioner være asymptomatiske, da MR-undersøgelser har afsløret, at retrochiasmale demyeliniserende læsioner findes hyppigere end HVFD .
efter en episode af HVFD på grund af en demyeliniserende læsion oplevede de fleste patienter fuldstændig bedring af deres synsfelter (59% i vores serie og 60% i litteraturen) på relativt kort tid. Mediangenvindingstiden var ti uger i vores undersøgelse, hvilket kan sammenlignes med tidligere rapporter (median på ni uger med kun en patient, der tager mere end 12 måneder at komme sig) ., En delvis bedring blev fundet hos 23% af vores patienter med en median opfølgning på tre år. Dette antyder, at hvis en fuldstændig genopretning af synsfeltet ikke opnås efter tre måneder, vil det ikke forekomme. to patienter i vores undersøgelse viste forværring af deres HVFD uden nyt klinisk tilbagefald. De blev begge diagnosticeret med en sekundær progressiv form for multipel sklerose. Forværring af en HVFD uden nye tilbagefald hos en patient med recidiverende-remitterende multipel sklerose kan være et tegn på sygdommen, der udvikler sig mod en sekundær progressiv fase., På grund af både den højeste forekomst af recidiverende-remitterende multipel sklerose og den relativt lange opfølgningstid i vores undersøgelse (gennemsnit to år, maksimalt ti år), er det ikke overraskende, at vi stødte på tilbagefald af HVFD (fig. 4). I vores undersøgelse præsenterede 3/20 patienter med gentagelser af HVFD.
følsomheden af OLT til påvisning af abnormiteter kan undertiden være højere end for automatiseret computerstyret statisk perimetri. Efter fuld bedring efter en episode af optisk neuritis udviste alle patienter for eksempel rgcl-tab fra 5-27% ., En højere følsomhed af OLT (nemlig måling af rgcl-tykkelse) sammenlignet med edb-synsfeltundersøgelser blev også foreslået af vores undersøgelse. Fire år efter begyndelsen af en fuldstændigt løst mild delvis højre homonym hemianopsi afslørede OCT persistensen af homonym udtynding af RGCL (fig. 5, Patient 18)., Hertil kommer, at OKT nogle gange kan afsløre subklinisk skader på retrochiasmal visuelle veje, som illustreret i et visuelt asymptomatiske patient med multipel sklerose (ikke fra den aktuelle undersøgelse), der udstillet en enslydende udtynding af RGCL på OKTOBER, uden nogen historie synshandicap i fortiden (fig. 6). Homonym hemiatrofi af ganglioncellelaget blev for nylig rapporteret i en retrospektiv serie på 47 patienter med HVFD af forskellige ætiologier ., Forfatterne rapporterede, at en sådan enslydende hemiatrophy kunne skyldes enten direkte retrograd axonal degeneration eller transsynaptic retrograd axonal degeneration. De rapporterede også en højere følsomhed for måling af rgcl-tykkelse sammenlignet med måling af peripapillær nethindefibre.
fuldskærm
fuldskærmforekomsten af HVFD i multipel sklerose er sandsynligvis undervurderet. Nogle patienter kan kun udvise mild og delvis HVFD, hvilket kan gå upåagtet hen, medmindre de undersøges ved statisk computeriseret perimetri. I vores serie blev tilfældig delvis HVFD fundet hos fem visuelt asymptomatiske patienter ved deres regelmæssige oftalmologiske kontrol. Systematisk automatiseret statisk perimetri hos patienter med multipel sklerose kunne potentielt påvise flere tilfælde af asymptomatisk HVFD., Endvidere er det muligt, at potentielle OLT-undersøgelser kunne afsløre yderligere tilfælde af subklinisk dysfunktion af den retrochiasmale visuelle vej, som illustreret i figur 6.
svaghederne i vores undersøgelse skyldes dens retrospektive karakter. Ikke alle patienter drage fordel af en cerebral MR på tidspunktet for HVFD-diagnosen, og OCT blev udført på diagnosetidspunktet hos kun 4/10 patienter. En prospektiv undersøgelse, der adresserer disse punkter, ville helt sikkert give mulighed for bedre bestemmelse af både forekomsten og den kliniske profil af HVFD ved multipel sklerose.,
homonyme synsfeltdefekter kan forekomme hos patienter med multipel sklerose. Deres visuelle prognose er generelt god. Forekomsten af HVFD ved multipel sklerose kan være højere end tidligere rapporteret. Systematisk undersøgelse med automatiseret statisk perimetri og OLT kan bidrage til at fastslå den sande forekomst af involvering af retrochiasmal vej i multipel sklerose.
Skriv et svar