du ser en 29-årig kvindelig forretningschef med klager over ledsmerter og stivhed, der påvirker begge hænder og håndled, begge fødder og hendes venstre knæ. Hun har rapporteret disse symptomer i de sidste 3 uger.
ifølge patienten er hendes symptomer værre, når hun først står op om morgenen, og det tager et par timer, før hendes led synes at løsne sig. Hun bemærker i løbet af den sidste uge, at hun har oplevet vanskeligheder med at åbne krukker og holde en tandbørste. Hendes medicinske historie er ellers unremarkable.,
hvilke relevante fund skal søges ved fysisk undersøgelse?
det vigtigste aspekt ved dette første besøg er at afgøre, om hun har en inflammatorisk arthritis. Hendes historie indikerer morgenstivhed, der varer flere timer og smerter i flere led, der begrænser hendes evne til at udføre enkle aktiviteter i dagligdagen med hænderne.,
Den fysiske undersøgelse skal dokumentere, om hun virkelig har synovitis (synovial inflammation-ømhed, hævelse, varme, eventuelt i form af rødme, og med begrænset udvalg af bevægelse), og derfor er en inflammatorisk gigt eller bare ømhed i leddene uden fysiske beviser for ledbetændelse.
Når synovitis er dokumenteret, at vi tror på reumatoid arthritis (RA) som den primære diagnose, men andre sygdomme, såsom viral arthritis, psoriasis arthritis, polyartikulær gigt, systemisk lupus erythematosus (SLE) og andre bindevævssygdomme kan præsentere på samme måde.,
tilstedeværelsen af ledsmerter alene, med eller uden fælles ømhed, men ikke andre tegn på ledbetændelse, udvider differentieret til at omfatte non-inflammatoriske tilstande såsom fibromyalgi, fælles hypermobilitet syndrom, og viral ledsmerter uden gigt. I mangel af synovitis kan vi ikke stille en endelig diagnose af RA.
Fysisk undersøgelse viser, varme og hævelse over hendes håndled, venstre knæ, og metacarpophalangeal (MCP) og den proksimale interphalangeal (PIP) samlinger af hendes hænder, med et positivt “squeeze” test af MCP og metatarsophalangeal (MTP) samlinger.,
Hvad er differentialdiagnosen på dette tidspunkt?
Vi har nu dokumenteret tilstedeværelsen af synovitis og beskæftiger sig derfor med en inflammatorisk arthritis. Den mest sandsynlige diagnose er “tidlig RA” (RA af sygdom-debut under 2 år). Funktionerne til fordel for denne diagnose er den langvarige morgenstivhed og tilstedeværelsen af synovitis i håndledene, MCP-og PIP-leddene, venstre knæ og MTP-leddene.,
En positiv “squeeze” test af MCP og MTP-led er en nyttig skærmen for tidlig RA, som synovitis årsager ledkapsler til at svulme op og presse disse betændte led sammen provokerer smerten som positiv respons. Dette er de led, der oftest påvirkes i tidlig RA.
Vi anbefaler, at vurderingen af en patient for tidlig RA, hvis hun har morgenstivhed, der varer længere end 30 minutter, 3 eller flere hævede led, og tilstedeværelsen af MCP eller MTP fælles engagement. Jeg ville ikke vove at definitivt diagnosticere RA ved dette besøg, da hun kun har en 3-ugers historie med fælles symptomer., Ideelt set kan vi lide, at symptomernes varighed er 6 uger eller længere for en fast diagnose af RA, da de fleste virale arthritis ville have løst ved 6 uger.
det er vigtigt at spørge patienten om træthed, feber, svaghed, vægttab, utilpashed og influen .alignende symptomer. Hvis disse er fremtrædende, bekymrer vi os om alvorlig RA med systemiske træk, viral arthritis, prodromal hepatitis, SLE og andre bindevævssygdomme, såsom polymyositis og et paraneoplastisk syndrom.
en historie med hårtab, lysfølsomhed, malar udslæt, orale sår og pleuropericardiale symptomer antyder SLE., Fremtrædende GI-symptomer antyder en inflammatorisk arthritis forbundet med inflammatorisk tarmsygdom. En historie eller fysiske tegn på psoriasis antyder psoriasisartrit (PSA.) I modsætning til RA er PsA ofte asymmetrisk i ledfordeling og kan påvirke de aksiale led, der manifesterer sig som smerter i nakke, Thora., lænde eller sacroiliac.
inflammatoriske rygsmerter forværres typisk af sengeluft og inaktivitet og forårsager tidlig morgenopvågning, så patienten ikke kan sove behageligt gennem natten., Fremtrædende rygsymptomer hos en patient med en inflammatorisk arthritis vil pege væk fra diagnosen RA. Tilstedeværelsen af en hævet finger eller tå (dactylitis) antyder PSA snarere end RA. Vores patient har en relativt symmetrisk arthritis og fraværet af tegn eller historie med psoriasis.
en nyere historie med urethritis kan antyde gonokokartritis eller en reaktiv arthritis som reaktion på klamydiainfektion. Patienter med reaktiv arthritis har typisk kun et enkelt berørt led, såsom knæet og sjældent til stede på denne måde., Patienter, der lever i endemiske regioner af Lyme-sygdommen, skal stilles spørgsmålstegn ved en forudgående historie med erythema migrans, men Lyme-sygdommen påvirker sjældent de små led i hænder og fødder.
Hvad ville være den første laboratoriearbejde?
Jeg ville typisk bestille en komplet blodtælling (CBC), omfattende metabolisk panel, ESR, CRP, CK og urinanalyse. Da hendes præsentation er klassisk for tidlig RA, ville jeg også få en reumatoid faktor og et anti-cyklisk citrullineret peptid (anti-CCP) antistof., I afventning af at bruge methotre .at (Mt.) kan jeg også bestille hepatitis B-og C-paneler til at screene for tidligere eksponering.
hvordan vil du i første omgang håndtere patientens symptomer?
selvom RA er den mest sandsynlige diagnose, er det stadig muligt, at hun har en selvbegrænsende viral arthritis, da hendes symptomer kun er til stede i 3 uger. Jeg ville oprindeligt behandle hende med et NSAID ved den antiinflammatoriske dosis og kunne give hende et kort aftagende forløb af prednison over en uge, der starter ved 20 mg dagligt. Jeg ville planlægge at se hende i 3 uger.,
Hvornår vil du begynde en reumatisk sygdom workork-up, og hvilke tests vil du bestille?
jeg har allerede bestilt RF og anti-CCP med det første besøg. Hvis CBC, omfattende metabolisk panel og urinalyse viser betydelig abnormitet såsom leukopeni, lymfopeni, svær anæmi, trombocytopeni, hævet bolle eller kreatinin og reduceret eGFR, aktiv urinsediment eller proteinuri, ville jeg bekymre mig om SLE og bestille en ANA-skærm.
Hvis det er positivt, vil jeg så bestille et ANA-panel bestående af anti-DNA, anti-SM, anti-RNP, anti-SSA og anti-SSB og serum C3 og C4., Hvis CK er forhøjet, gentager jeg det typisk og bestiller aldolase for at bekræfte en inflammatorisk myopati. Enten eller både ESR og CRP bør hæves hos denne patient for at understøtte systemisk inflammation og diagnosen RA.
patientens RF-titer er 1:1280, og hendes anti-CCP-titer er også stærkt positiv.
Hvad er de kliniske konsekvenser af disse fund?
RF er positiv hos 70 til 80% af patienterne med RA, men det kan være en sen markør og kan kun vise sig positiv efter 12 til 18 måneder i sygdomsforløbet., Hvis det er positivt i indstillingen af en inflammatorisk arthritis, bekræfter det diagnosen RA. Det er en dårlig screeningstest, da den er positiv hos 5% af raske mennesker og kan ses hos 10% af den ældre befolkning. Hvis den oprindelige RF er negativ, men jeg er sikker på, at dette er RA, kan jeg gentage testen med jævne mellemrum i de næste 12-18 måneder, da den kan blive positiv senere. En positiv RF giver øget risiko for en mere aggressiv, deformerende arthritis og en højere risiko for sygdomsinddragelse i andre organer, såsom perikarditis.,
Anti-CCP (anti-cyklisk citrullinated peptide) ses i omtrent samme procentdel af patienter med RA som RF, men det er en mere specifik markør, da det ikke er set i ledbetændelse forårsaget af andre sygdomme (såsom hepatitis C-induceret arthritis, som er typisk RF-positiv, men anti-CCP negativ, især i fastsættelsen af cryoglobulinemia.) Hvis positiv ved høj titer det indebærer en mere aggressiv form for RA med hurtig progression til ledskader, deformitet og handicap inden for 5-10 år.,selvom der er betydelig overlapning af de to antistoffer hos RA-patienter, hvor nogle viser både positiv RF og anti-CCP, er det værd at bestille begge antistoffer til evaluering af RA-patienter, da nogle kun vil være positive med det ene, men ikke det andet antistof.
patienter med både positiv RF og anti-CCP (dobbeltpositiver) er tilbøjelige til at udvikle den mest alvorlige og destruktive arthritis og skal behandles aggressivt med et DMARD (sygdomsmodificerende antireumatisk lægemiddel) lige fra begyndelsen.
Skriv et svar