forholdet mellem ankel blodtryk og kardiovaskulære hændelser hos ældre voksne

lavt ankel blodtryk er kendt for at være et mål for subklinisk åreforkalkning og som sådan har været konsekvent relateret til efterfølgende kardiovaskulær morbiditet og dødelighed.1-7 hos raske individer er ankel systolisk blodtryk lidt højere end det systoliske blodtryk målt i armen., Som okklusiv sygdom til underekstremiteterne udvikler sig, falder det systoliske tryk på ankelniveauet. En ankel systoliske tryk, der er ≤90% end at i armen (en ankel-til-arm systolisk blodtryk forholdet mellem ≤0.9) har traditionelt været cut-punkt, hvor okklusiv sygdom til de nedre ekstremiteter er diagnosticeret.8,9 mens dette er et standardskæringspunkt med henblik på klinisk beslutningstagning, jo lavere ankeltrykket er, jo større er sværhedsgraden af okklusiv sygdom, og jo højere er risikoen for hjerte-kar-hændelser.,6

det er i nogen tid blevet erkendt, at systolisk tryk på ankleniveauet også kan hæves i sammenligning med tryk målt i armen. Dette tilskrives normalt forkalkning af arterierne, hvilket forhindrer arteriel kompression og resulterer i en falsk forhøjet trykmåling. Dette er blevet betragtet som en ulempe af ankel blodtryk, og værdier, der er 30% til 50% mere end den tilsvarende arm pres (nøgletal på ≥1,3 ≥1.5) er normalt betragtes som mangler, og som er udelukket fra analyserne.,for nylig har flere undersøgelser evalueret dødeligheden på tværs af hele spektret af ankel–arm indeksværdier og har vist, at både forhøjede ankeltryk og lave ankeltryk er forbundet med øget dødelighed. Dette blev først rapporteret i en kohorte af japanske hæmodialysepatienter10 og i Strong Heart Study,11 en kohorte af indfødte amerikanere. Disse fund blev derefter generaliseret til en bredere population af ældre voksne, der var indskrevet i kardiovaskulær sundhedsundersøgelse.12 Det er blevet foreslået, at en ankel-arm indeks værdi på 1.,3 er det snitpunkt, hvor ankel-arm-indekset afspejler arteriel stivhed og dermed forhøjet risiko.13 data fra Strong Heart study11 og Cardiovascular Heart Study12 antyder imidlertid, at skæringspunktet skal være lidt højere Ved 1.4.mens foreninger mellem højt ankelblodtryk og øget total dødelighed har været konsistente i disse undersøgelser, er foreningerne med hjerte-kar-dødelighed og specifikke kardiovaskulære hændelser som slagtilfælde og koronar hjertesygdom mindre klare., I kardiovaskulær hjerteundersøgelse nåede sammenhængen mellem højt ankeltryk og kardiovaskulær dødelighed ikke statistisk signifikans i justerede modeller, og en tilknytning til kardiovaskulære hændelser var ikke signifikant i hverken ujusterede eller justerede modeller. En bemærket begrænsning fra forfatterne var manglende evne til at identificere emner med ikke-komprimerbare arterier. I Strong Heart-undersøgelsen var høje ankel blodtryksværdier (ankel–arm-indeks >1.4) stærkt forbundet med kardiovaskulær dødelighed., Imidlertid blev meget af denne tilknytning tegnede sig for forsøgspersoner med noncompressible arterier. Undersøgelsen med stærkt hjerte indeholdt ikke oplysninger om slagtilfælde, koronar hjertesygdom eller kongestiv hjertesvigt.

Således, at fuldføre et komplet billede, er behov for mere information om de risici, der er forbundet med høje ankel pres versus noncompressible arterier i en mere generelle befolkning, og foreningen af ankel blodtryk til specifikke hjerte-kar-hændelser, såsom slagtilfælde, hjertesvigt, og hjertesygdomme., Formålet med denne undersøgelse var at bestemme, i hvilket omfang lave og høje ankel–arm indeksværdier såvel som noncompressible arterier er forbundet med dødelighed og specifikke kardiovaskulære hændelser i en bred population af ældre voksne.

Patienter og Metoder

Undersøgelse Prøve

Sundhed, Aldring og Kroppens Sammensætning Undersøgelse er et community-baseret prospektiv undersøgelse af effekten af ændringer i vægt og kropssammensætning på aldersrelaterede fysiologiske og funktionelle ændringer., Deltagere i alderen 70 til 79 år, blev rekrutteret fra Marts 1997 til juli 1998, på 2 felt centre ligger i Pittsburgh, Pennsylvania, og Memphis, Tennessee. Deltagerne blev trukket fra en tilfældig prøve af Medicare-modtagere bosiddende i postnumre fra storbyområderne omkring Pittsburgh og Memphis. Kvalificerede deltagere rapporterede ingen problemer med at gå 3 miles, klatring 10 trin, eller udføre grundlæggende aktiviteter i dagligdagen. Deltagerne måtte også være fri for livstruende sygdom og planlægger at forblive i området i mindst 3 år. Kohorten består af 1491 mænd (48.,5%) og 1584 kvinder (51, 5%), hvoraf 41, 7% er sorte. Alle deltagere underskrev et skriftligt informeret samtykke, godkendt af Institutional Revie.Boards ved University of Pittsburgh og University of Tennessee.

udbredte medicinske tilstande blev evalueret ved spørgeskema og bekræftet ved brug af specifikke medicin eller procedurer. Udbredt kardiovaskulær sygdom omfattede myokardieinfarkt, angina, slagtilfælde eller forbigående cerebral iskæmi eller enhver revaskulariseringsprocedure inklusive endarterektomi eller angioplastik.,

ankel–Arm indeks

alle deltagere, der er indskrevet i undersøgelsen om sundhed, aldring og kropssammensætning, er berettigede til måling af ankel–arm indeks bortset fra dem med åbne sår, herunder venøs stasisår, udslæt, dem med bilaterale amputationer eller dem, der ikke er i stand til at ligge ved 45 grader eller mindre. Uddannede, certificerede teknikere målte trykket i højre eller venstre arm og begge ankler (posterior tibialarterie) i henhold til tidligere beskrevet standardprotokol.,5 kort blev deltageren bedt om at ligge liggende eller halvkuglet i mindst 5 minutter før måling af blodtryk. Efter dette blev passende størrelse blodtryksmanchetter påført højre arm og hver ankel (midtpunkt af blæren over den bageste tibialarterie, med den nedre ende af blæren 3 3 cm over den mediale malleolus). Hvis blodtrykket ikke kunne opnås i højre arm, blev venstre arm brugt (50 tilfælde)., Efter palpation af arterierne blev ultralydgel påført, og en 8-MH.blyant Doppler probe (Parks Medical Electronics, Inc) blev brugt med et standard manometer til måling af systolisk blodtryk. Det systoliske blodtryk i ankelen blev divideret med det systoliske blodtryk i armen for at skabe ankel–armindekset. Mål blev udført to gange, og resultaterne blev i gennemsnit; den lavere gennemsnitsværdi mellem de to ben blev brugt til at definere en persons ankel–arm indeks. Intermitterende claudication blev defineret af Rose spørgeskemaet.,

laboratorieværdier

fastende blodprøver blev opnået til assay. HDL, triglycerider og glucose blev analyseret ved hjælp af en kolorimetrisk teknik på en Johnson og Johnson Vitros 950 analysator. HDL blev analyseret efter en magnetisk udfældning af LDL, VLDL og chylomicroner. LDL blev estimeret ved hjælp af Friede .ald-ligningen.13 Insulin blev analyseret ved anvendelse af en mikropartikelen .ymimmunoassay (Abbott im.analy .er), og til hæmoglobin A1c blev der anvendt ionbytning højtydende væskekromatografi (BioRad Variant analy .er). Kreatininværdier på 132,6 µmol/L (1.,5 mg/dL) for mænd og 115 115 µmol/L (1, 3 mg / dL) for kvinder blev betragtet som forhøjet.

Deltageropfølgning og kardiovaskulære hændelser

deltagerne blev kontaktet hver 6.måned, skiftevis klinikbesøg og telefonintervie .s. Vital status, funktionelle begrænsninger, alle indlæggelser og udvalgte ambulante begivenheder blev konstateret. Dødsdato blev verificeret, og dødsfald blev gennemgået for øjeblikkelig og underliggende årsag ved hjælp af dødsattester, hospitalsregistre, og et pro .yintervie.., Standardiserede algoritmer, designet af Health, aldring, og undersøgelse af kropssammensætning, der er klinikere, blev brugt til bedømmelse af dødsårsag.

Vi har vurderet dødelighed som både total mortalitet og kardiovaskulær mortalitet, som blev defineret som aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom (konkret fatalt myokardieinfarkt, konkret dødelig hjerte-kar-hjerte sygdom, eller mulige fatale kardiovaskulære hjertesygdom), slagtilfælde, aterosklerotisk sygdom andre end koronar eller cerebrovaskulær, og andre hjerte-kar-sygdom (f.eks hjerteklapsygdom)., Vi har også analyseret sammenhængen mellem ankel–arm-indeks og kardiovaskulær morbiditet er defineret som en hændelse, hjerte-kar -, hjerte-karsygdomme, herunder koronar død eller enhver natten indlæggelse på en akut pleje sygehus til akut myokardieinfarkt eller angina, slagtilfælde, som er defineret som fatal, og nonfatal slag arrangementer; og kongestiv hjerteinsufficiens, der er defineret som enhver natten indlæggelse på en akut pleje hospitaler kongestiv hjerteinsufficiens under follow-up., Opfølgningstiden blev beregnet som måneder mellem det første klinikbesøg og dato for begivenhed eller dato for sidste opfølgning for censurerede deltagere.

Statistiske Metoder

Blandt de 3075 deltagerne i Sundhed, Aldring og Kroppens Sammensætning Undersøgelse, revaskularisering for perifer arteriel sygdom blev rapporteret i 57, og disse deltagere blev udelukket fra analyserne. Af de resterende 3018 deltagere var ankel–arm-indeksforanstaltninger tilgængelige i 2823 (93, 5%). Ankel-arm indeksværdier varierede fra 0, 24 til 2, 98 med en medianværdi på 1, 09., Blandt de 195 deltagere med manglende data blev en manglende evne til at komprimere arterien opført som årsagen til 63 personer, og disse personer blev tilføjet tilbage til analysen. Således præsenteres dataresultater for i alt 2886 deltagere. Den gennemsnitlige studietid for disse deltagere var 6,7 år.

beskrivende analyse blev udført ved hjælp af trin på 0, 10 i ankel–arm indeksværdier for at evaluere afskæringer, hvor risikoen for dødelighed steg markant. Herefter blev ankel–arm indeks grupperet i 4 kategorier: lav (ankel–arm indeks 0.9 0,9), normal (0,91 til 1.,3), høj (ankel–arm indeks 1.3 1, 31) og ikke-komprimerbare arterier (dvs.puls kunne ikke udslettes med tryk 250 250 mm Hg) for at danne eksponeringskategorier. Baseline demografiske og centrale karakteristika for undersøgelsen prøven er blevet præsenteret som beskrivende statistik (f means midler, medianer, SDs, intervaller) af disse kategorier af ankel–arm indeks. Den normale ankel-arm indeks gruppe tjente som reference for alle analyser og hver af de andre ankel–arm indeks kategorier (Lav, Høj, og noncompressible) blev sammenlignet med denne gruppe, i separate modeller., Forskelle i baseline karakteristika blev vurderet ved hjælp af22 test for kategoriske variabler og Student t test for kontinuerlige variabler. Sammenhængen mellem dødelighed og sygelighed og ankel–arm-indeks kategorier blev vurderet ved hjælp af Cox proportional hazards model, efter en vurdering af proportionaliteten antagelse; både ujusterede og justeret hazard ratio og 95% CI er rapporteret. En værdi på P 0.0 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant. SAS Version 8.0 til Windowsindo .s blev brugt til alle analyser (SAS, version 8.02; SAS Institute Inc).,

resultater

af de analyserede 2886 deltagere blev normale ankel–arm indeksværdier fra 0, 91 til 1, 3 fundet hos 2299 (79, 6%) deltagere, lave værdier på 0.9 0, 9 blev fundet hos 383 (13, 3%) deltagere, høje værdier af > 1, 3 blev opnået hos 141 (4, 9%) deltagere, og deltagere med ikke-komprimerbare arterier repræsenterede 2, 2% af gruppen. Baseline karakteristika varierede signifikant på tværs af de fire ankel-arm indeksgrupper (tabel 1). Som forventet var forhøjede kardiovaskulære risikofaktorer forbundet med unormale ankel–arm indeksfund., Interessant nok var de specifikke risikofaktorer tilbøjelige til at variere efter type ankel–arm indeks abnormitet. Mænd havde en højere forekomst af høje ankel–arm indeksværdier og noncompressible arterier sammenlignet med kvinder. Hvide deltagere var mere tilbøjelige til at have høje ankel–arm indeksværdier, mens sorte deltagere havde signifikant lavere ankel–arm indeksværdier og noncompressible arterier. Lav fysisk aktivitet og positiv historie med rygning var primært forbundet med lave ankel–arm indeksværdier., Udbredt hjerte-kar-sygdom samt forhøjet systolisk blodtryk var stærkt forbundet med alle ankel–arm-indeks abnormiteter.

ved evaluering af den samlede dødelighed på tværs af ankel–arm-indeksværdierne ses et klart u–formforhold, hvor høj dødelighed er forbundet med både lave og høje ankel-arm-indeksværdier (Figur 1). På den lave side af fordelingen begynder dødeligheden at stige, når ankel – arm indeksværdien falder til 1,0 eller lavere., På den høje side af fordelingen begynder dødeligheden at stige, når ankel–arm indeksværdier er 1.3 1,31.

Når du vurderer Kaplan–Meier estimater af både total-og hjerte-kar-dødelighed over en gennemsnitlig 6.7-årig periode, deltagere med lavt ankel blodtryk værdier eller noncompressible arterier havde højere dødelighed end dem med normal eller høj ankel–arm-index-værdier (Figur 2)., Ved evaluering af fatale plus ikke-fatale hændelser individuelt (figur 3) ses mere af en differentieret effekt. For hjerte–kar-hjertesygdom og kongestiv hjertesvigt havde personer med ikke-komprimerbare arterier de højeste begivenhedsrater, efterfulgt af dem med et lavt ankelarmindeks. For slagtilfælde bærer både et lavt ankelarmindeks og ikke-komprimerbare arterier tilsvarende høj risiko.

Når disse foreninger kontrolleres for potentielle forvirrende variabler, fortsætter de (Tabel 2)., Personer med lave ankel–arm indeksværdier eller ikke-komprimerbare arterier havde signifikant højere begivenhedsrater end dem med normalt ankel blodtryk, og dette var tilfældet for hvert af de evaluerede slutpunkter. Disse foreninger forblev signifikante efter kontrol for alder, køn, race, systolisk blodtryk og sted. Tilføjelsen af udbredt hjerte-kar-sygdom eller diabetes og andre kardiovaskulære risikofaktorer relateret til dødelighed reducerede disse foreninger lidt, men de forblev signifikante for alle slutpunkter., Det eneste slutpunkt, for hvilket højt ankelblodtryk forblev en uafhængig forudsigelse af resultatet, var dødelig eller ikke-fatal koronar hjertesygdom. Til dette slutpunkt havde personer med en ankel–arm-indeksabnormalitet en højere risiko for en begivenhed sammenlignet med dem med et normalt ankeltryk. Noncompressible arterier gennemført den største risiko (hazard ratio=1.7), efterfulgt af en høj ankel–arm-indeks (hazard ratio=1.5), og derefter et lavt ankel–arm-indeks (hazard ratio=1.4)., Når analyserne blev gentaget med det højeste i stedet for det laveste ben ankel-arm indeks, ændrede resultaterne sig ikke væsentligt (data ikke vist).

Diskussion

Disse data viser tydeligt, at både lavt ankel blodtryk og noncompressible ben arterier er forbundet med en forhøjet risiko for dødelighed og hjerte-kar-hændelser i forhold til normale ankel blodtryk. Deltagere med noncompressible arterier havde den højeste risiko, især med hensyn til slagtilfælde, kongestiv hjertesvigt og kardiovaskulær dødelighed., Ved evaluering af begivenheder i koronar hjertesygdom havde blodtryk med høj ankel også en markant forhøjet risiko. Sammenlignet med normalt ankeltryk er der en 41% højere risiko forbundet med lavt ankeltryk, en 50% højere risiko forbundet med højt ankeltryk og en 65% højere risiko forbundet med ikke-komprimerbare arterier. Derudover viser disse data, at noncompressible arterier er forbundet med en forhøjet risiko for slagtilfælde og kongestiv hjertesvigt specifikt., Disse foreninger forblev betydelige, selv efter at have kontrolleret for alder, køn, race og andre kardiovaskulære risikofaktorer.

disse data er de første til vores viden for at vise den prognostiske betydning af højt ankeltryk og ikke-komprimerbare arterier på specifikke kardiovaskulære hændelser. Derudover bekræfter disse data de nyligt offentliggjorte data fra Strong Heart Study11 og Cardiovascular Health Study.,12 for total dødelighed svarer vores data påfaldende til data i begge disse undersøgelser, idet stigninger i risiko er tydelige med ankel–arm indeksværdier >1.411 og <1.1. I alle undersøgelser, på den lave side af distribution, vil den højde i risiko ser ud til at begynde med “lav normal” gruppen med værdier på 1,01 til 1,09. Dette er i overensstemmelse med data fra den multietniske undersøgelse af aterosklerose, som fandt, at andre mål for subklinisk aterosklerose blev forhøjet blandt personer med borderline ankel–arm indeksværdier på 0,90 til 0,99.,14

ankel–arm–indekset er en særlig nyttig test, fordi de 2 ender af ankel-arm-indeksfordelingen formidler gratis information om vaskulaturen. Lavt ankeltryk er tegn på atherom eller aterosklerose, som har nået det punkt, hvor blodstrømmen til de nedre ekstremiteter hæmmes. Høje ankeltryk giver imidlertid en indikation af arteriel stivhed eller arteriosklerose i karvæggen. Disse 2 vaskulære processer bærer begge separat risiko., Åreforkalkning i de nedre ekstremiteter er sandsynligvis markør for læsioner i koronar og intrakranielle kar. Arteriel afstivning er imidlertid en markør for vaskulær aldring. De ledsagende hæmodynamiske konsekvenser af arteriel afstivning inkluderer stigninger i hjerte efter belastning, reduceret koronarfyldning og eksponering af hjernen og nyrerne for skadelige tryk.15,16 specifikt er det blevet antydet, at tabet af bufferkapacitet i aorta kan føre til mikrovaskulær skade på hjernen.,15 Dette forklarer sandsynligvis den særlig stærke sammenhæng mellem ikke-komprimerbare arterier og resultaterne af slagtilfælde og kongestiv hjertesvigt. Vores data antyder således, at ankelblodtryk er en simpel foranstaltning, der kan detektere både aterosklerose (plaqueue) og arteriosklerose (arteriel afstivning) komponenter i vaskulær skade.

ved evaluering af kardiovaskulær dødelighed antyder vores data, at den forhøjede risiko i den øverste ende af ankel–armindeksfordelingen primært er begrænset til ikke-komprimerbare arterier., Dette kan være grunden til, at dataene fra hjerte-kar-Hjertestudiet ikke viste en signifikant sammenhæng mellem høje ankel–arm indeksværdier og hjerte-kar-dødelighed i justerede modeller, mens Strong Heart-undersøgelsen gjorde det. For koronar hjertesygdom begivenheder, vores data viser betydelige foreninger for både høj ankel trykværdier og noncompressible arterier, hvorimod de kardiovaskulære hjerte undersøgelsesdata ikke gør.,

når man evaluerer baseline–karakteristika for deltagere på tværs af intervallet med høje ankel–arm-indeksværdier, er det interessant at bemærke, at gruppen med høje ankel-arm-indeksværdier faktisk havde lavere blodtryk og lavere kolesterolværdier end deltagere med normalt ankeltryk, hvilket synes uforeneligt med en højere risikogruppe. Det skal dog påpeges, at blandt ældre individer er højere kolesterol ikke forbundet med dødelighed eller hjerte-kar-sygdomsbegivenheder,17 muligvis fordi kronisk betændelse reducerer lipidniveauer hos ældre individer.,18 med hensyn til systolisk blodtryk er det muligt, at denne gruppe har lavere tryk på grund af antihypertensiv behandling, selvom justering for dette ikke helt tog højde for denne forskel. Det er også muligt, at brugen af et skærepunkt på 1.3 1.3 til at definere højt tryk har resulteret i en række unøjagtigt kategoriseret deltagere. Hvis et snitpunkt på 1,4 bruges til at definere en høj ankel-arm indeks, så forskellen i systolisk blodtryk mellem den normale og høje gruppe er ikke længere signifikant.,tidligere analyser af ankelarmsindeksdata har udelukket dem med høje værdier, fordi det ikke er muligt hverken at diagnosticere eller udelukke arteriel okklusion. Hvis diagnose af okklusiv sygdom er målet med testning, skal personer med et højt ankelarmindeks henvises til yderligere test. Uanset den sande okklusionshastighed er disse personer i højere risiko for dødelighed og kardiovaskulære hændelser og bør håndteres korrekt med aggressiv reduktion af kardiovaskulær sygdomsrisikofaktor., Disse data er vigtige, fordi de giver klinisk værdi til ankel–arm indeksværdier, der tidligere er blevet ignoreret som fejlagtige.

vores data tyder på, at et simpelt ankel blodtryk kan være enormt nyttigt ud fra et klinisk perspektiv. På trods af dette, i klinisk praksis, ankel blodtryk er underutilized19 Som behandlere bliver mere fortrolig med ankel–arm index, som en bedside test,20 behovet for hensigtsmæssig fortolkning og forvaltning af høje værdier og noncompressible outliers vil stige.,

konklusioner

Som konklusion har ældre voksne en høj forekomst af både lavt og højt ankel blodtryk, og disse fund har en høj risiko for kardiovaskulære hændelser. Ældre personer med noncompressible ben arterier har særlig høj risiko for slagtilfælde, kongestiv hjertesvigt, og kardiovaskulær dødelighed.

Fodnoter