Hensigtsmæssig brug af orale kortikosteroider til svær astma

Til dato, selv med indførelsen af den nye biologiske agenser, der er stadig en fremtrædende rolle for p-piller i forvaltningen af svær astma. I indstillingen af anti-IgE-midlet omali .umab til svær allergisk astma er det i en gennemgang ikke vist, at omali .umab tillader en dosisreduktion i OCS.,27 i en separat undersøgelse, hos patienter behandlet med omali .umab i over et år, krævede de stadig en baseline, skønt lavere dosis OCS, især hvis de var intolerante over for tilbagetrækning af deres biologiske middel, hvilket kan antyde et vedvarende behov for antiinflammatorisk behandling.28 for patienter, der behandles med omali .umab, er en behandlingsvarighed ≥ 60 måneder imidlertid bedre forbundet med evnen til at nedsætte behandlingen (inklusive sænkning af OCS-dosis) sammenlignet med en kortere varighed.,29

tilbagetrækning af p-piller har været mere vellykket, i den indstilling, der er i behandling med anti-IL-5 agent, mepolizumab, mens kun 14% af patienter med svær eosinofil astma var i stand til at ophøre med deres p-piller helt, en betydelig dosis reduktion var muligt, med 54% af deltagerne faldende vedligeholdelse af p-piller eller lavere end 5 mg per dag.,30, anti-IL-5-receptor antistof benralizumab (for nylig godkendt af Therapeutic Goods Administration, selvom der ikke i øjeblikket er opført ved den Farmaceutiske Ydelser Ordningen i Australien) har vist endnu større løfte som en steroid-besparende agent hos patienter med svær eosinofil astma, med op til 56% af de patienter studeret for at være i stand til helt at stoppe med p-piller. De resterende patienter fortsatte med at bruge OCS, skønt i lavere doser end ved undersøgelsens begyndelse.,31

derfor har erfaringen, i det mindste indtil videre, med de biologiske agenser været, at Fortsat brug af OCS sandsynligvis forbliver vigtig hos en stor del af patienter med svær astma, og selv i indstillingen af disse nye biologiske terapier er der stadig en rolle for langtidsbehandling med OCS som supplerende terapi. Yderligere undersøgelse er nødvendig for at afgøre, hvorfor dette kan være tilfældet, men det kan skyldes de flere veje, hvorigennem kortikosteroider har en antiinflammatorisk effekt i astma., Ikke desto mindre er det håbet, at denne rolle vil blive reduceret i nærværelse af biologiske agenser i betragtning af de potentielle negative virkninger med OCS.

På trods af den lange historie med OCS-brug ved svær astma er der ingen undersøgelser, der har bestemt den optimale varighed eller dosis til kontrol af sygdommen.2 der er i øjeblikket to undersøgelser, der sigter mod at afklare, hvordan OCS kunne bruges på lang sigt, kombineret med overvågning af biomarkører af inflammation, såsom udåndet nitrogeno .id, perifert blod eosinophiltal og serum periostin til titrering af OCS-dosis.,32,33 En tidligere sag serie af patienter med overlapning af astma og kronisk obstruktiv lungesygdom viste markante forbedringer i symptomer og forværring priser gennem titrering p-piller, der undertrykker markører for type 2-betændelse, ikke mindst i de personer med dårlig sygdomskontrol og svær refraktær eosinofil inflammation.,34 i Betragtning af, at disse eksisterende markører har været trinløst, der er beskrevet til at forudsige tilstedeværelse af type 2-betændelse, og at deres anvendelse har været forbundet med nedsat eksacerbation priser i populationer af patienter med astma, som det er postuleret, at denne metode kan medvirke til at opnå en hårfin balance mellem at bruge den nødvendige dosis af p-piller til at kontrollere astma, og samtidig minimere bivirkninger. Selvom titrering af OC ‘ er for at målrette normalisering af biomarkørværdier har vist løfte i en pilotundersøgelse,vil 32 den optimale måde at bruge disse markører kræve mere definitive beviser.,populationen med svær astma er den sidste større gruppe af patienter med astma, som fortsat behandles med langvarig vedligeholdelse af OCS, og ingen diskussion om OCS ‘s rolle ville være fuldstændig uden at anerkende de signifikante langsigtede bivirkninger af behandlingen, som er blevet anerkendt siden deres tidlige første anvendelse i 1950’ erne. de mest almindelige alvorlige komplikationer omfatter: knogletæthedstab og risiko for brud, vægtøgning og metabolisk syndrom, binyresuppression og relativ immunsuppression., Hertil kommer, at patienter trinløst erfaring neuropsykiatriske symptomer såsom søvnløshed, mani og angst, mavesår sygdom, hypertension, dyslipidaemia, grå stær, grøn stær, blå mærker, fat omfordeling (giver anledning til “moon ansigter” og “buffalo humps”), huden, striae, ændring i appetit, og forværring af hjerteinsufficiens eller væske retention.35 disse bivirkninger beskrives oftest med doser over 10 mg dagligt systemisk kortikosteroid, men der er tegn på et dosisafhængigt forhold med øgede bivirkninger fra 6 mg dagligt opad.,36 for at afbøde nogle af disse langtidsvirkninger foreslås overvågning af knoglemineraltæthed, blodtryk, blodlipider og glukoseniveauer og vurdering af binyreinsufficiens. Især anbefales brug af bisfosfonater til forebyggelse af osteoporose, og forebyggelse af mavesår bør overvejes for de patienter, der er i fare.,37 mens mange af disse bivirkninger er afhængige af kumulativ dosering, er det håb, at den videre udvikling af målrettede terapier i fremtiden vil reducere eller undgå behovet for langsigtet prednison og dermed udviklingen af disse bivirkninger.

orale kortikosteroider til behandling af akut forværring af astma

den mest veldefinerede og hyppige anvendelse af OCS til behandling af svær astma er under en astmaforværring., Det nuværende globale initiativ for astma retningslinjer antyder, at en astmaforværring er en progressiv stigning i symptomer, der er tilstrækkelige til at kræve en ændring af behandlingen.23 Ved indstilling af alvorlige eksacerbationer medfører denne ændring i behandlingen normalt tilsætning af et kort forløb af OCS, hvilket har vist sig at være nyttigt for at forhindre behovet for besøg på akuttafdelingen (ED) og hospitalet og forhindre tilbagefald af eksacerbation i de efterfølgende uger.38 behandling med OCS danner rygraden i håndteringen af alle alvorlige astmaeksacerbationer., 1 mg / kg pr.dag op til maksimalt 50 mg) klart effektiv til at reducere tilbagefald, behov for ekstra pleje og krævede dosis af β-agonister.39 tilsvarende er OCS i samme dosisområde effektive til behandling af astmaeksacerbationer hos de patienter, der behandles i primærpleje eller på hospital, som kan tolerere oral behandling.23 så længe patienter er i stand til at tolerere oral behandling, er der ingen påvist fordel ved intravenøs behandling.,38 standardvarigheden af OCS-terapi, der er effektiv, er 5-10 dage.40 i indstillingen for akut pleje foreslås det, at OCS skal initieres inden for den første time efter præsentation til ED for patienter, der præsenterer med akut forværring af astma.41 Det er ikke klart, om OCS er lige så effektive hos personer med ikke-eosinofil astma. I en undersøgelse hos patienter med moderat til svær astma blev hyppigheden af eosinofile eksacerbationer reduceret med OCS, mens ikke-eosinofile eksacerbationer, som var den mest almindelige type, ikke blev reduceret.,42 yderligere udforskning er nødvendig; Der er dog ingen alternativ behandling i øjeblikket tilgængelig.

konklusion

sammenfattende spiller OCS fortsat en vigtig rolle i håndteringen af svær astma. På trods af deres velkendte og signifikante bivirkninger forbliver de et afgørende element i håndteringen af denne sygdom. Selv med tilgængeligheden af de nye biologiske terapier, der er rettet mod IgE og IL-5, vil en stor del af patienterne fortsat kræve, at OCS kontrollerer deres astma., Det anslås, at op til 30% af patienter med svær astma stadig kræver brug af langvarig OC ‘ er, og de forbliver den eneste effektive behandling for at forbedre eksacerbationsfrekvensen. Denne situation vil sandsynligvis ikke ændre sig i den nærmeste fremtid.43 Det forventes, at deres rolle vil falde med fremkomsten af nyere biologiske agenser og mere målrettet behandling; men, selv om deres anvendelse er ofte bagtalt eller fortrudt, at de ikke kan erstattes — i det mindste for nu. Yderligere arbejde bør undersøge måder at optimere balancen mellem deres effektivitet og deres sikkerhed.