Hvordan Ændrer Hydrocodone Planlægning Vil Påvirke smertebehandling

Da FDA ændret hydrocodone kombination af produkter fra et skema III kontrolleret stof til en tidsplan II, smerte praktiserende læger og deres patienter har brug for at kende deres muligheder.

FDA har nu officielt flyttet hydrocodone kombination produkter fra tabel III kontrollerede stoffer, til at planlægge II. Efter et årti med begrænset momentum, en anmodning, der kom før FDA rådgivende udvalg i 2008, med en beslutning om at holde hydrocodone kombination produkter som tidsplanen III.,1 januar 25, 2013, efter 5 år, dette kom i front igen, med en FDA rådgivende udvalg stemmeret 19 til 10 for at omlægge hydrocodone kombination produkter fra III til II.2

Efter en videnskabelig undersøgelse, FDA lavet en anbefaling om, at DEA tage dette skridt i December 2013. “Vi konkluderede, at hydrocodonkombinationsprodukter opfylder kriterierne for kontrol under skema II i Controlled Substances Act, og vi mener, at DEA’ s nye regel vil hjælpe med at begrænse risikoen for disse potentielt vanedannende, men vigtige smertelindrende produkter,” bemærkede Douglas C., Throckmorton, MD, vicedirektør for Reguleringsprogrammer i FDA ‘ s Center for Drug Evaluation and Research.3 receptpligtig opioid bidrog til over 16,000 overdosis dødsfald i USA.4

Ifølge FDA, her er nogle af de vigtigste ændringer, der vil opstå i forbindelse med omklassificering af hydrocodone fra et Skema III lægemiddel til en Tidsplan II narkotika:

• Hvis en patient har behov for yderligere medicin, skal den ordinerende læge skal udstede en ny recept. Påfyldning af telefon til disse produkter er ikke længere tilladt.,
• i nødsituationer kan små forsyninger godkendes, indtil der kan gives en ny recept til patienten.
• patienter vil stadig have adgang til rimelige mængder medicin, generelt op til 30 dages levering.

produkter påvirket

alle tilgængelige kombinationshydrocodonprodukter vil blive påvirket af ændringen. En liste over medicin med mængden af hydrocodon og kombinationsmedicinerne er angivet i tabel 1.,5-9

alternativer til at overveje

brug af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er) til behandling af akut eller kronisk smerte kan være et levedygtigt alternativ til hydrocodon, men stigende anvendelse af disse midler medfører øget risiko for gastrointestinal (GI) blødning, gastroøsofageal reflukssygdom og dødsulykker (på grund af blødning og nyretoksicitet). I betragtning af disse begrænsninger kan NSAID ‘ er bruges mere hensigtsmæssigt til behandling af mild til moderat somatisk smerte og bør ikke betragtes som universalmiddel til at erstatte hydrocodon., Som med opioider reagerer forskellige patienter muligvis ikke på de forskellige tilgængelige NSAID ‘ er, og effektivitet med en garanterer ikke respons eller fiasko hos en anden. Dette kan føre til en lang periode med subterapeutisk analgesi, mens klinikere forsøger at finde det NSAID, der fungerer bedst for patienten.

til patienter, der oplever GI-bivirkninger fra NSAID ‘er, anbefales behandling med antacida, H2-receptorblokkere eller protonpumpehæmmere (PPI’ er)., I visse tilfælde, skift af NSAID til én, der er mere cyclooxygenase (COX)-2 specifikke, som celecoxib (Celebrex), etodolac, eller meloxicam, der kan være nødvendige.10 til kronisk NSAID-brug kan samtidig behandling med en PPI være indiceret til profylakse af gastrisk mavesår. Nsaid bør undgås hos patienter, der har en historie af mavesår/sår på tolvfingertarmen, blod dyscrasias, antikoagulationsbehandling, hjerte-kar-sygdom, diabetes mellitus, hypertension, samtidig brug af nefrotoksiske lægemidler, eller nyrefunktion.,

Tramadol er en anden mulighed at overveje til behandling af akut eller kronisk smerte. Det kommer i flere formuleringer, herunder tramadol 50 mg tramadol/acetaminophen 37.5 mg/325 mg og tramadol udvidede-release (ER) 100 mg, 200 mg, 300 mg. Den maksimale anbefalede daglige dosis tramadol er op til 400 mg dagligt afhængigt af formuleringen. Medicinen og dens metabolit desmethyltramadol fungerer som agonister ved opioid opioidreceptoren. Derudover forårsager de serotonin og norepinephrin genoptagelsesinhibering, hvoraf sidstnævnte bidrager til den analgetiske virkning., Det er vigtigt at bemærke, at µ-receptorbindingsaffiniteten af tramadol er 6.000 gange mindre end morfin, så opioidagonistaktiviteten giver kun minimal fordel.11 det metaboliseres primært af cytokrom P450 (CYP) 2D6 (desmethyltramadol) og CYP3A4, men der er fem vigtige metabolitter.12 hæmmere eller induktorer af denne medicin kan påvirke den analgetiske og toksicitet profil af dette lægemiddel, mest vedrørende som er serotoninsyndrom og beslaglæggelse., Begge disse potentielle toksicitet kunne forstærkes ved samtidig serotonin-type antidepressiva, på tværs af alle kemiske og terapeutiske grupper, lithium, og flere andre stof klasser, der kan påvirke serotonin (visse antipsykotika, triptaner, osv.). Som med NSAID ‘ er har tramadol farmakologi, der kan resultere i en betydelig stigning i blodtrykket. Endelig sammenlignet med andre “opioidagonister” er tramadol et af de mest forstoppende midler.

Acetaminophen med codein er en tidsplan III mulighed for behandling af akut smerte., Denne medicin er ringere end hydrocodon, men fordi den har betydelig variabilitet i handling med hensyn til absorption og aktivering. Kodein kræver metabolisme til morfin for at opnå analgesi; dette opnås ved CYP2D6-isoen .ymet, hvilket er nødvendigt for omdannelsen ved første-pass-metabolisme gennem tarmen. Et andet problem er, at patienter med forskellige polymorfier kan være hurtige og langsomme metabolisatorer af codein, afhængigt af deres evne til at fremstille CYP2D6., Hurtig metaboliseringsgrad ender oplever en masse analgesi til den dosis, der modtages, og kan have bivirkninger på grund af dette, langsom metaboliseringsgrad, på den anden side, kan ikke opleve nogen fordel af kodein, fordi konverteringen til den aktive form er fraværende eller kun ubetydelig. Også visse medikamenter inducerer eller hæmmer almindeligvis CYP2D6 isoen .ymer. De selektive serotonin-genoptagelsesinhibitorer har især varierende styrke til at hæmme CYP2D6 og derved forhindre omdannelsen af codein til dets aktive analgetiske form af morfin.,

buprenorphin er en levedygtig tidsplan III mulighed for håndtering af kroniske smerter. Det fungerer som en delvis agonist på µ-1-receptoren og som en antagonist på κ-receptorer. FDA genkender buprenorphin patch (Butrans) til behandling af moderat til svær kronisk smerte. Plasteret anbefales ikke, hvis patienten får 80 mg orale morfinækvivalenter på grund af risiko for opioidabstinenser. Konverteringer fra morfin svarende til Butrans-plasteret kan findes i indlægssedlen.13 plasteret kan genopfyldes og skal skiftes en gang om ugen., Når steady state er nået, giver det lineære konsistente serumniveauer, i modsætning til opioider med øjeblikkelig frigivelse, såsom hydrocodon.14

Penta .ocin er et andet valg af skema III, der kan bruges til at give patienter analgesi; vi advarer dog mod denne mulighed af forskellige årsager. Penta .ocin har agonistaktivitet Ved κ-receptoren og delvis agonistaktivitet ved µ-receptoren. Denne recept er formuleret i en tablet med Nalo .on eller acetaminophen, men ikke Penta .ocin alene, og den er tilgængelig som injektion., Nalo .on blev tilsat til formuleringen for årtier siden for at forhindre misbrug ved at opløse produktet og injicere det. Penta .ocin er en racemisk blanding af de .tro – og levopenta .ocin, der hver forårsager sit eget unikke sæt bivirkninger. Levopenta .ocin er kendt for at forårsage analgesi og bivirkninger, der er almindelige blandt opioidklassen, herunder kvalme, forstoppelse og respirationsdepression. De .tropenta .ocin er kendt for at forårsage hallucinationer, vrangforestillinger og panik.15 derudover kan Penata .ocin øge systolisk blodtryk., Dette kan føre til en stigning i hjertebelastningen med uønskede kardiovaskulære hændelser.16 Det er af disse grunde, at Penta .ocin er faldet Uden for fordel for behandling af smerte.

Acetaminophen som et enkelt middel er endnu et alternativ, der kan overvejes til behandling af smerter. Den nøjagtige virkningsmekanisme for acetaminophen er ikke blevet belyst, selvom undersøgelser antyder, at CO.-3-en .ymet kan have en rolle i dets smertestillende virkninger.,17 brugen af acetaminophen betragtes generelt som sikker, skønt der er risiko for levertoksicitet ved høje doser såvel som potentielle lægemiddelinteraktioner med lægemidler, der metaboliseres via leveren. Patienter og ordinerende læger skal være opmærksomme på, at kombination af flere produkter, der indeholder acetaminophen, er et undgåeligt ansvar. Denne risiko forværres, når patienter selvmedicinerer med over-the-counter søvnhjælpemidler og hoste og kolde produkter, der kan indeholde acetaminophen, hvilket fører til en utilsigtet overdosis.18 nefrotisk syndrom er en risiko efter kronisk acetaminophen brug over mange år.,19 Acetaminophen Fås i flere styrker fra pædiatriske til voksne formuleringer, der kan bruges afhængigt af patientens behov for smertelindring. Det fås også i flere doseringsformer, herunder tablet, kapsel, gelcap, oral væske, injektion og suppositorieformer. Efter en 2009 FDA panelbeslutning er den maksimale mængde acetaminophen i produkter 3.000 mg pr.,20,21

føderal lov

som det står, betragtes hydrocodonkombinationsprodukter som Schedule II-medicin, ved Drug Enforcement Administration (DEA) definition, har et højere misbrugspotentiale end planlagte III-midler.22

Tidsplan II recepter omfatter, men er ikke begrænset til, fentanyl, hydromorphone, metadon, morfin, oxycodon, og oxymorphone. En tidsplan II recept skal dateres og underskrives på den foreskrevne dato. Skema II recepter kan være nødvendigt at udfylde inden for en vis periode, afhængigt af staten., Hvis staten ikke har nogen specifik lov om emnet, træder overherredømmeklausulen i kraft, hvilket betyder, at en tidsplan II-recept ikke har nogen “udfyldning efter” – dato. Hvis dette ikke er tilfældet, og recepten er tilstrækkelig gammel, skal apoteket ringe til recepten for at sikre, at patienten stadig har brug for recepten, inden den udfyldes.23-29

nødplan II recepter kan ringes eller fa .es til et apotek. Der er ingen maksimumsgrænse for den mængde, der kan kaldes til et apotek i henhold til føderal lov., Ordinatoren kan ringe til et beløb, der er tilstrækkeligt til at behandle nødsituationen. Recepten skal derefter give en underskrevet recept inden for 7 dage efter nødsituationen. Hvis det sendes, skal det poststemples inden for disse 7 dage efter nødrecept. Hvis der ikke modtages nogen dækning inden for 7 dage efter nødrecept, er det farmaceutens pligt at rapportere dette til DEA Diversion Field Office. Hvis du ikke gør det, kan det resultere i, at apotekerens nødfyldningsprivilegier for skema II-recept tilbagekaldes.,

Hvis en farmaceut ikke udleverer den fulde mængde af en recept i skema II, skal saldoen udfyldes inden for 72 timer. Manglende gennemførelse af den delvist fyldte recept inden for 72 timer fortaber balancen af det kontrollerede stof recept. Hvis dette sker, skal apoteket underrette recepten om, at patienten ikke var i stand til at nå det fulde receptbeløb. Delvis fyldning kan være passende og er en acceptabel mulighed for patienter i en langtidsplejefacilitet (LTCF) eller for terminalt syge patienter., Apotekerne skal bemærke årsagen til delvis receptpligtig udfyldning på recept.

en fa prescriptionrecept kan sendes til et apotek til påfyldning. Hvis dette gøres for at fremskynde påfyldning, skal patienten medbringe en underskrevet recept. Hvis dette gøres som en nødforsyning, skal recepten give en dækning inden for 7 dage. En dækning er ikke nødvendig, hvis recepten er til brug i hjemmet infusion, i en LTCF, eller til hospice pleje, som certificeret under Medicare under afsnit .vii.Schedule II må ikke overføres eller genopfyldes.,30

Hydrocodonansvar

selvom kombinationshydrocodonprodukter netop blev tidsplan II, har hydrocodon monoterapi (.ohydro) altid været en tidsplan II medicin.31 den oprindelige skelnen blev trukket mellem kombinationsformuleringen og det rene lægemiddel af to grunde. For det første blev det antaget, at hvis du skulle kombinere hydrocodon med disse andre lægemidler, ville mængden af hydrocodon, der ville være nødvendigt for at opnå en terapeutisk effekt, være mindre på grund af synergi., Acetaminophen eller andre ingredienser, såsom ibuprofen ville føre til en nedsat dosis er nødvendig for analgesi,32 og chlorpheniramine og decongestants ville føre til en lavere dosis, der skal bruges som et hostestillende. Dette kan igen føre til en nedsat risiko for at opleve eufori og kan også afskrække misbrug på grund af “uønskede” bivirkninger fra adjuveringsmidlet.,

den anden grund til, at hydrocodonkombinationer oprindeligt var planlagt lavere, er fordi det blev antaget, at den sekundære medicin, såsom belladonna-alkaloider, ville forårsage dysforiske reaktioner i højere doser, hvilket gør det mindre tiltalende for misbrug.33 Dette kan forårsage betydelige og muligvis farlige toksiciteter ved højere doser og bør teoretisk føre til mindre misbrug eller misbrug. Selvom denne afskrækkende virkning muligvis fungerer for nogen, der er opioidnaive, eller nogen, der er kompatibel med hydrocodon, kan det ikke være afskrækkende for nogen med en historie med stofmisbrug., Mennesker med en tidligere historie med alkohol, recept, eller ulovligt stofmisbrug eller misbrug kan bruge disse formuleringer i højere doser på trods af de toksiciteter, der forekommer sekundært med deres anvendelse. Faktisk, hvad der menes at være en “uønsket” bivirkning for den legitime bruger kan være ganske “ønskelig” for misbrugeren. I forfatterens oplevelse har nogle misbrugere indikeret, at de afledte glæde af de sederende antihistaminer og/eller atropinalkaloider kombineret med disse produkter.,

i 2009 rapporterede reportedilsey et al, AT hydrocodon/acetaminophen 30 mg / 975 mg (svarende til 3 Norco 10 mg) havde samme misbrugsansvar som morphine e .tended-release (er) 15 mg.34 i 2003 rapporterede Zacny et al ingen signifikant forskel mellem hydrocodon/homatropin 20 mg/6 mg og morfin 40 mg med hensyn til misbrugsansvar.34 begge disse medikamenter viste sig også at have lignende forekomster af de ubehagelige virkninger., For nylig viste showedightman et al, AT hydrocodon/acetaminophen 20 mg / 1.000 mg (svarende til at tage 2 Lortab 10 mg) havde en lignende hastighed “likability” som morfin 40 mg.34 i en anden undersøgelse undersøgte .alsh et al højdosis hydrocodon, o .ycodon og hydromorphon som enkeltmidler.31 efterforskerne fandt, at der ikke var nogen signifikant forskel i misbrugsansvar med hydrocodon 45 mg, o .ycodon 40 mg og hydromorphon 25 mg., Med et misbrugsansvar, der ligner andre schedule II-medicin, rejser det spørgsmålet om, hvorvidt hydrocodon var korrekt planlagt i første omgang, eller om nogle af schedule II-medicinerne lige så let kunne behandles som schedule IIIs. De konkluderede, at den e .uianalgesic dosering for en opioid medicin er ikke et godt mål for misbrug ansvar.35

ne.York State førte vejen

fra 23. februar 2013 blev hydrocodonkombinationsprodukter i Ne. York State (NYS) schedule II-kontrollerede stoffer., Baseret på diskussioner med kolleger i NYS ser det ud til, at salget af hydrocodon er faldet lidt på det tidspunkt. Desuden er et interessant resultat, at mange patienter, der tidligere fik hydrocodon med acetaminophen, nu får kodein med acetaminophen i stedet. Disse recepter er generelt for mere end 100 tabletter om måneden og har flere påfyldninger på dem, som var stort set uset før tidsplanen ændring.,

efter forfatterens mening har denne lov resulteret i at erstatte hydrocodon med en mulighed, der er ringere terapeutisk på grund af reduceret effektivitet, værre bivirkningsprofil, højere forekomst af lægemiddelinteraktioner og større toksicitet. Standarden for pleje antyder, at analgetika med forlænget frigivelse anvendes, når kronisk opioidbehandling er påkrævet., Stedet for en medicin som hydrocodon bør derfor oftest være til behandling af akut smerte eller tilfældig smerte hos kroniske patienter; dette er ikke tilfældet, fordi hydrocodonrecept ofte skrives til at blive fyldt månedligt. Mange patienter i NYS ser stadig ud til at modtage deres hydrocodon hver måned, først nu har de en ekstra tur til lægekontoret for at hente recepten, eller skal stole på, at papirkopi-recepten sendes mindst indtil det tidspunkt, hvor elektronisk bestilling er tilladt ved føderal regulering., Virkningen af omlægning af hydrocodon i NYS er stadig at se. Måske kunne den føderale regering bruge resultaterne af en retrospektiv analyse sporing resultater fra omlægning hydrocodon i NYS at gøre en mere informeret beslutning om at ændre hydrocodon tidsplan status nationalt. Men indtil videre er der ingen videnskabelige beviser til støtte for eller bestride omlægningen af hydrocodon.