13 Årlige Lægemidler Rapport
Tjek de andre artikler i denne måneds udgave:
Steroid Wars: Nye Stoffer Udfordring Gamle Vaner
Ændre Din Glaukom Regime: Når, Hvorfor og Hvordan
Do & Don ‘ ts af Oral Medicin (CE)
For patienter med tørre øjne sygdom (DED), behandlingsmuligheder, som engang var begrænset til kunstige tårer, varme kompresser og lejlighedsvis off-label steroid., Mens nogle af disse hjælper med at lindre symptomer, gør de lidt for virkelig at håndtere sygdommen, især da den forværres. For patienter, der ikke længere kan behandles med disse hjemmemedisiner, viser ny forskning en kaskade af opdagelser i både diagnose og behandling.
i dag kan optometrister behandle disse patienter med receptpligtige topiske og orale antiinflammatoriske lægemidler, behandling af pleje, opvarmning og ekspression af kirtler og endda avancerede muligheder såsom fostervandsmembraner. Mens disse fremskridt giver vores patienter en ny lejekontrakt på okulær komfort, har optometrister meget mere at navigere., Anvendelse af den mest passende behandling varierer stadig meget inden for optometrisk praksis.3
selvom der ikke findes nogen klar konsensus om ordinering af tørre øjne, kan forståelse af, hvordan disse medicin fungerer, hjælpe læger med at skræddersy effektiv styring for hver patient.
denne patients betændte blodkar kan ses uden vitale farvestoffer. Foto: Vin Dang, OD. Klik på billedet for at forstørre det.,
tabet af homeostase
når det kommer til behandling af DED-patienter, kan rettidige og effektive muligheder kompliceres af behovet for nøjagtigt at opdage og identificere underliggende ætiologier. I 2017 kaster Tear Film and Ocular Surface Society (TFOS) nyt lys på DED med sin anden rapport om tørre øjne (de .s II). Denne forskning gentager DED som en multifaktoriel tilstand, der er kendetegnet ved et tab af homeostase af tårefilmen og ledsaget af okulære symptomer, der fører til tårefilm ustabilitet og hyperosmolaritet.,1 dette vendte på hovedet det gamle paradigme med at kategorisere DED som enten vandigt mangelfuldt tørt øje (ADDE) eller fordampende tørt øje (EDE). Med de des II ‘ s konklusioner betragtes disse ikke længere som helt separate okulære overfladeforhold, da forskere har fundet, at op til 70% af DED-patienterne har blandede ætiologier.2 i spidsen for det tab af homeostase er betændelse.,
tfos de .s II-rapporten lærte os også “i DED anses tårehyperosmolaritet for at oprette en kaskade af signalhændelser inden for overfladeepitelceller, der fører til frigivelse af inflammatoriske mediatorer og proteaser. Sådanne mediatorer, sammen med tårehyperosmolariteten selv, er udtænkt til at forårsage bægercelle og epitelcelletab og skade på epithelial glycocaly.. Skader forstærkes af inflammatoriske mediatorer fra aktiverede T-celler, rekrutteret til den okulære overflade., Nettoresultatet er den karakteristiske punkterede epitheliopati af DED og en tårefilmstabilitet, der på et tidspunkt fører til tidlig tårefilmbrud. Denne sammenbrud forværrer og forstærker tårehyperosmolaritet og afslutter den onde cirkel af begivenheder, der fører til øjenskader på overfladen.”1 denne onde inflammatoriske cirkel er en fælles vej, som alle former for DED kommer ind, uanset ætiologi.
betændelse
på den okulære overflade resulterer den akutte fase af betændelse i degranulering af mastceller og den efterfølgende frigivelse af histamin og phospholipider., De inflammatoriske stimuli initierer også nedbrydningen af cellemembranen via phospholipase A2 og fører derefter til dannelse af arachidonsyre (AA). Sidstnævnte er metaboliseres af 5-lipoxygenase (LOX) og cyclooxygenase foreninger (COX-1/COX-2), hvilket resulterer i ansættelse af hvide blodlegemer og dannelsen af prostaglandiner og thromboxane A2, hhv.4,5 prostaglandiner spiller en rolle i smerterespons og øger karpermeabiliteten.,
En af de mange konsekvenser af denne kaskade er produktionen og frigivelsen af inflammatoriske cytokiner såsom interleukin-1 (IL-1), tumor necrosis factor-alpha (TNF-a), interleukin-6 (IL-6) og matrix metalloproteinaser (MMPs) af den okulære overflade epitelceller.1,5 dette resulterer i aktivering af antigenpræsenterende celler og øget ekspression af adhæsionsmolekyler, såsom intercellulært adhæsionsmolekyle-1 (ICAM-1) og selectiner af det konjunktivale vaskulære endotel.5 dette letter rekruttering af yderligere inflammatoriske celler til den okulære overflade.,
kronisk inflammation involverer behandling af antigener af okulære antigenpræsenterende celler og naive T-celler. Primet CD-4 T-celler klæber til Aktiveret vaskulært endotel og trænger ind i det okulære væv. Cytokiner produceret af aktiverede T-celler, såsom interferon gamma (IFN-y), forstærker immunresponset ved at øge adhæsionsmolekylekspression ved okulære blodkar.5 arachidonsyremetabolitter såsom leukotriener og prostaglandiner er aktivt involveret i udviklingen af inflammatorisk sygdom.,4
Anerkender betydningen og kompleksiteten af betændelse i DED giver os mulighed for at identificere huller eller overlap i behandling, hvis vi kan identificere, hvor hver recept passer sammen kaskade.
antiinflammatoriske lægemidler til tør øjensygdom. Klik på tabellen for at forstørre.
kortikosteroider
disse topiske meds stimulerer produktionen af et glycoprotein kaldet lipocortin., Dannet lipocortin hæmmer aktiviteten af phospholipase A2, som frigiver arachidonsyre og i sidste ende resulterer i dannelsen af prostaglandiner og thrombo .an A2.6 steroider hæmmer også dannelsen af IL-1, ICAM-1, MMPs og cytokiner.6 disse handlinger frembringer antiinflammatoriske og immunsuppressive virkninger på et lokaliseret niveau, da steroider blokerer både lo.og CO.-1/CO.-2-veje i den inflammatoriske kaskade, reducerer vasodilation, vaskulær permeabilitet og stabiliserende cellulære membraner.,7
Kliniske forsøg viser signifikante forbedringer for patienter med moderat til svær ADDE, med forbedringer i corneal staining og generelt injektion.6 som et resultat er disse medikamenter ofte meget effektive kortvarige antiinflammatoriske muligheder for patienter med okulær overfladebetændelse.
valg af det mest passende kortikosteroid til din patient kræver viden om både medicinens virkningsmekanisme og din særlige patient., Fra et klinisk synspunkt har loteprednol adskillige oftalmiske indikationer og findes også i en lang række formuleringer, hvilket gør det til en fleksibel mulighed for praktiserende læger.8
nye versioner af topisk lægemiddellevering til loteprednol tilføjer også appellen. Lotema.SM gel (loteprednol 0.38%, Bausch + Lomb) bruger submikronpartikler til at forbedre lægemiddelopløsningen i tårerne, hvilket øger transcorneal penetration sammenlignet med Lotema. 0.5% geldråber og muliggør større vedhæftning til den okulære overflade.,9 endvidere bevares Lotema.SM også med en lav dosis ben .alkoniumchlorid (BAK) og ved TID-dosering, hvilket reducerer byrden på en allerede kompromitteret okulær overflade. Af samme grund er Lotema.SM ud over færre uønskede bivirkninger (forhøjet IOP og subkapsulære grå stær) en god kortvarig antiinflammatorisk for patienter, der lider af samtidig DED og glaukom.
selvom det ikke er FDA godkendt til DED-behandling, er det blevet brugt som en off-label behandling for mange tørre øjne patienter baseret på konsensus af peer-Revie .ed faglitteratur.,
en Anden loteprednol mulighed er Inveltys (loteprednol etabonate suspension 1%, Kala), som lægger loteprednol til en slim-gennemtrængende nanoparticle at forbedre udbredelsen og koncentrationen af stoffet til okulær væv.10 Endelig, selvom det endnu ikke er godkendt af FDA, er en anden loteprednol-mulighed, KPI-121 0.25% (loteprednol etabonate suspension 0.25%, Kala), der specifikt ville blive godkendt til tegn og symptomer på DED.11
uden for loteprednol findes der mange alternative muligheder for behandling af okulær overfladeinflammation, herunder FML (fluorometholon oftalmisk suspension 0.,25%, 0, 1%, Allergan) eller prednisolonacetat 0, 12%. Disse er tilgængelige i generiske formuleringer og kan være effektive i DED-styring, især da de koster mindre end mærkevarer.
ABCs af Inflammation. Klik på tabellen for at forstørre.
Cyclosporin Immunomodulators
Restasis (cyclosporin En 0,05% emulsion, Allergan) er en immunomodulator, der fungerer på T-celler i tåre film, conjunctiva og cornea, og har været til rådighed for oftalmologisk brug siden 2003.,12 Cyclosporin A (CsA) undertrykker betændelse ved at binde til proteincyclophilin, hvilket i sidste ende resulterer i at reducere interleukin-2 (IL-2) formulering og undertrykke t-celleaktivering. lL-2 udskilles af T-hjælperceller og stimulerer proliferation af cytotoksiske T-celler og yderligere T-hjælperceller.12,13
da CsA stopper yderligere aktivering af T-celler, men ikke målretter mod allerede aktive T-celler, er der muligvis ikke en øjeblikkelig forbedring af DED-tegn. Af denne grund ordinerer klinikere ofte en kort dosis kortikosteroider ved indledningen af Restasis., En yderligere kilde til manglende overholdelse af patienten stammer fra køretøjet til levering af medikamenter. Csa 0,05% kræver suspension i et emulgeringsmiddel, såsom glycerin eller ricinusolie, da det har dårlig vandopløselighed alene. Denne suspension bidrager til nogle af bivirkningerne såsom brændende stikkende og hyperæmi.13
Cequa (cyclosporin 0.09% oftalmologiske løsning, Solen Ophthalmics) blev godkendt af FDA i 2018, og for nylig kom på det oftalmologiske marked.14 dosering med nanomicellær teknologi (Ncell, Sun Ophthalmics) forsøg at undgå opløselighedsproblemer med CsA 0.,05%, ce .ua sigter mod at give øjet den højeste koncentration af CsA på markedet.14 Nanomiceller har både hydrofile og hydrofobe egenskaber, hvilket forbedrer deres evne til effektivt at trænge ind i det okulære epitel med minimal irritation eller lægemiddelnedbrydning.14 med en lignende bivirkningsprofil som Restasis skal det ses, hvordan patientens overholdelse reagerer på det højere koncentrationsniveau af cyclosporin, og hvis samtidig steroidbrug vil være nødvendig for effektiv lindring af symptomer.,
Andre Immunomodulators
Xiidra (lifitegrast oftalmisk opløsning 5%, Novartis) ind på markedet i 2016 og er i øjeblikket den eneste godkendte behandling for både tegn og symptomer på DED.15 I lighed med cyclosporin hæmmer .iidra også den T-cellemedierede inflammatoriske vej ved at forhindre rekruttering og aktivering til okulær overflade. Imidlertid virker Xiidra ved at blokere interaktionen mellem lymfocytfunktions-associeret antigen 1 (LFA-1) og intercellulært adhæsionsmolekyle 1 (ICAM-1).,16
Blokering af dette samspil af LFA-1på T-celler og ICAM-1 reducerer T-celle aktivering og migration fra blodkar til okulær overflade, samt udskillelsen af flere pro-inflammatoriske cytokiner (f.eks, IL-1, TNF-a, IFN-Y), mindske inflammation.17 kliniske forsøg med lifitegrast demonstrerede statistisk signifikant forbedring af tegn og symptomer på DED.17 med den konserveringsfrie dosering brænder de mest almindelige bivirkninger, sløres ved instillation og dysgeusi., Fra et farmakologisk synspunkt er de inflammatoriske mediatorer stadig til stede på den okulære overflade, når .iidra initieres, og et steroid kan stadig anvendes til at forbedre patientkomforten. Når det er sagt, håndteres mange patienter med succes med Xiidra som den første linje eller fristående behandling.
Natriumfluoresceinfarvning viser, at denne patients hornhindeoverflade er kompromitteret af tør øjensygdom. Foto: Vin Dang, OD. Klik på billedet for at forstørre det.
antibiotika
orale tetracyclin-og tetracyclinderivater (f. eks.,, do .ycyclin, minocyclin) kan bruges til behandling af DED-associerede tilstande såsom rosacea, blepharitis og meibomsk kirtel dysfunktion. Disse bredspektrede antibiotika regulerer lipider og hæmmer bakteriel proteinsyntese ud over at have antiinflammatoriske egenskaber.2 Forskning viser, at de kan falde MMP og phospholipase A2 aktivitet, samt at reducere produktionen af inflammatoriske mediatorer som IL-1 og TNF-a, hvilket resulterer i reduceret irritation og forbedret rive film stabilitet.,2 Disse funktioner gør dem til en attraktiv mulighed for kortvarig håndtering af okulær betændelse eller på lang sigt i en lavere dosis med minimale bivirkninger.2
en anden antibiotisk mulighed til behandling er oral a .ithromycin, da de antiinflammatoriske egenskaber hjælper med at kontrollere både lågbetændelse ved at hæmme proinflammatoriske cytokiner og bakterieflora.2,18 mens der ikke findes nogen universel aftale om dosering, kan et kortere behandlingsforløb ved hjælp af 250mg til 500mg over fem dage være effektivt i rosacea management.,18 når det kommer til at træffe en ordinerende beslutning om en oral behandling, skal du overveje a .ithromycin som en indledende mulighed, medmindre andet er kontraindiceret. En undersøgelse, der blev frigivet i 2019, viste, at oral a .ithromycin-effekt var bedre end oral do .ycyclin til behandling af meibomsk kirteldysfunktion, når man overvejede dosering og varighed.19
Azasite (azithromycin oftalmologiske løsning 1%, Akorn) blev godkendt af FDA for bakteriel conjunctivitis, men har været veltolereret for off-label behandling af meibomian kirtel dysfunktion og EDE., Ud over faldet i inflammatoriske mediatorer og undertrykkelse af proinflammatoriske mediatorer, forskning viser, at der aktuelt azithromycin kan forbedre lipid adfærd af meibomian kirtel sekreter.20 ingen forskning viser endnu nogen fordel ved at kombinere systemiske og topiske antibiotika for at forbedre DED-behandlingen.
Som nyere forskning viser, er DED kompleks og udfordrende. Før ODs kan begynde at klare det, kræver de en klar diagnostisk forståelse af den enkelte patients okulære overflade., Det betyder at identificere eventuelle samtidige okulære tilstande samt systemiske faktorer, der kan forværre sygdommen.
Ved bestemmelse af behandling skal klinikere overveje osmolaritet, betændelse, behandlingshistorie og okulær overfladefarvning. Når det er sagt, ved hjælp af disse indikatorer, optometrister skal ordinere tørre øjne terapi, der indeholder specifikke målretning langs den inflammatoriske kaskade, især tidligt i sygdomsforløbet præsentation. Derudover kan nærmer sig behandling og håndtering med fleksibilitet tjene disse patienter mere på lang sigt., Selvom off-label muligheder, overveje TID eller Cid CsA dosering, ordinere samtidig anti-inflammatoriske behandlinger såsom både Restasis og Restiidra, eller en CsA behandling sammen med orale antibiotika til effektivt at behandle og håndtere patientens tegn og symptomer. Brug af flere terapier og modaliteter til at tackle symptomer tidligt kan give den ekstra fordel.
i sidste ende er det vigtigt at uddanne patienter og understrege vigtigheden af livslang ledelse for DED., Der vil være gode dage og dårlige dage såvel som bedre og værre sæsoner med DED, og ledelsesændringer er ikke altid tilbageslag i sygdomsforløbet.Dr. Grant er en klinisk instruktør på Southern College of Optometry i Memphis, Tenn.
Skriv et svar