Hyperphosphatemia

I. Problem/tilstand.

Hyperphosphatemia er et almindeligt laboratoriefund, der stammer fra en række forskellige årsager. Fosfor findes i knogler, blødt væv og i den ekstracellulære væske. Intracellulært er fosfor substratet til fremstilling af forbindelser såsom adenosintrifosfat eller ATP. 800 til 1.200 mg om dagen, og fosfor ekstraheres primært fra fødevarer som: rødt kød, mejeriprodukter, fisk, fjerkræ og bælgfrugter.

normale serumfosforniveauer varierer fra 3, 0 til 4.,5 mg pr dL, og i det normale individ absorberes det stort set i tarmene fra kosten, og dets udskillelse bestemmes primært af nyrerne. Den anbefalede daglige godtgørelse er 800mg / dag, men den gennemsnitlige amerikanske forbruger tæt på 1000-1400mg / dag, og omkring to tredjedele af dette udskilles i urinen, de resterende i afføring. I den normale fungerende nyre vil indtag så højt som 4.000 mg pr. dag kun forårsage minimale stigninger i serumphosphat.

A. Hvad er differentialdiagnosen for dette problem?,

Den kliniske tilstand af hyperphosphatemia bør i første omgang være organiseret i en af følgende kategorier: øget fosfor-belastning, nedsat udskillelse, øges den renale reabsorption af fosfor, og pseudohyperphosphatemia.

Øget fosfor-belastning

Hyperphosphatemia som følge af øget fosfor belastning, der opstår under sådanne betingelser, som tumor lysis syndrom, rhabdomyolyse, mælkesyre acidose og indtagelse af et højt fosfor-holdige produkter (fundet i afføringsmidler).,

nedsat udskillelse af fosfor

Hyperphosphatemia kan også skyldes akut eller kronisk nyresvigt, hvorved reduktionen i glomerulær filtreringshastighed (GFR) vil reducere fosfor filtreret og udskilles i nyretubuli. 70-80% af det filtrerede fosfor reabsorberes i den proksimale tubule; det resterende fosfor (20-30%) reabsorberes i den distale tubule. I nærvær af hyperphosphatemia reagerer nyrerne ret hurtigt, så vedvarende forhøjede fosforniveauer ikke ses uden nyresygdom.,

Øget fosfor reabsorption

Øget renale reabsorption giver anledning til hyperphosphatemia og opstår i forhold såsom hypoparathyroidism, hyperthyroidisme, akromegali, bisphosphonat bruge, D-vitamin toksicitet, tumoral calcinosis, og andre forhold.

Pseudohyperphosphatemia

endelig kan pseudohyperphosphatemia være en årsag til en falsk forhøjelse af fosfor og forekommer, når blodprøver hæmolyseres eller under tilstande som hyperlipidæmi, hyperbilirubinæmi, dysproteinæmi og hæmolyse.

B., Beskriv en diagnostisk tilgang/metode til patienten med dette problem

diagnosen hyperphosphatemia er lavet på laboratoriebevis. Et serumfosfor på mere end 4, 5 mg pr. dL indikerer en forhøjelse ud over en normal værdi. Det er altid vigtigt at tage hensyn til patientens GFR såvel som serumkalciumniveau. Ved at gøre det opnås hurtig bevis for at understøtte, om nyresvigt eller hypoparathyroidisme muligvis spiller en rolle.,

derudover er det fortsat vigtigt at gennemgå patientens metaboliske panal, idet der lægges stor vægt på patientens serumbicarbonat, beregnet aniongap, transaminasis og urinalyse. Hvis der er mistanke om hyperthyreoidisme, er det derefter forsigtigt at følge op med et skjoldbruskkirtelstimulerende hormon (TSH) og frit T4-niveau. Serumioniserede calciumniveauer og et intakt parathyroidhormon (PTH) bør anmodes om, hvis der er tale om diagnose af hypoparathyroidisme. Disse laboratorieværdier vil hjælpe med at bestemme den underliggende patofysiologiske årsag til hyperphosphatemia.,

historiske oplysninger vigtige i diagnosen af dette problem.

Ved vurdering af patienten for hyperphosphatemia, som er en diagnose baseret på laboratoriebevis, er det fortsat vigtigt at passe laboratoriedataene ind i patientens kontekst. Spørgsmål skal sigte mod at spørge, om patienten har haft en historie med kronisk nyresygdom eller ej, samt spørge om uremisk s .s (vægttab, nedsat appetit, kvalme, træthed, generaliseret utilpashed).,

man bør spørge om tidligere diagnosticerede knoglesygdomme eller symptomer, der kan antyde den underliggende tilstand, såsom knoglesmerter, ændring i ringstørrelse / hatstørrelse, hvirvelfrakturer eller andre lange knoglefrakturer. Spørgsmål vedrørende skjoldbruskkirtelsygdomme inkluderer at spørge om vægttab, føle sig usædvanligt varmt, have mere energi, hår og hudændringer osv. Det er vigtigt at spørge om alle tidligere eller nuværende maligniteter eller kemoterapeutiske regimer, der for nylig er brugt.,

Visse medikamenter, såsom D-Vitamin, bisfosfonater og colon præparater kan føre til hyperphosphatemia, så det ville blive anbefalet at bede specifikt om behandling af knogleskørhed med knoglebrud, samt den nylige brug af lavement og colon purgantes. Ligeledes er det vigtigt at spørge patienten om risikofaktorer for rhabdomyolyse – langvarig immobilitet, nylige traumer eller knusningstype skader og forbrændinger, selvom dette typisk er let tilgængelig information.

fysiske Undersøgelsesmanøvrer, der sandsynligvis vil være nyttige til diagnosticering af årsagen til dette problem.,

afhængig af hyperphosphatemias etiologi kan der være meget lidt på fysisk undersøgelse, der vil være nyttig til at pege på den underliggende tilstand, der giver anledning til forhøjede fosforniveauer. Lægen bør udføre en grundig undersøgelse af hud og blødt væv, evaluering for bevis for traumer, der kan give anledning til blødt væv og muskelskade og igen, rhabdomyolyse.

man bør også palpere over lange knogler og boney prominenser for at evaluere for “knoglesmerter”, der kan være et rødt flag for malignitetstilstande., Sammen med vurderingen af knoglesmerter skal man være opmærksom på subtile beviser for forstørrede hænder, frontal bossing, som kan være til stede med akromegalik. Man bør nøje undersøge huden for tegn på renal “frost” eller calcium aflejring af det bløde væv fra kronisk forhøjet calcium-fosfor produkt. En undersøgelse af skjoldbruskkirtlen anbefales også.

laboratorie -, radiografiske og andre tests, der sandsynligvis vil være nyttige til diagnosticering af årsagen til dette problem.,

det er nyttigt at først prøve at katagorisere, hvorfor serumfosfor er forhøjet med et par biokemiske markører og derefter bestille flere test for at bekræfte hver diagnose. Den nemmeste måde at gøre dette på er at se bredt på meget grundlæggende tests – under hensyntagen til din patients klager og tidligere medicinsk historie og medicin.

Lab-data, der vil være nyttige: serum calcium-niveauer, blod urea nitrogen (BOLLE), Kreatinin, intakt PTH, leverfunktionen undersøgelser, thyreoidea stimulerende hormon, urinanalyse, urin myoglobin, kreatinin-kinase, PTHrP, lipider, 1,25-OH-VitD.,

visse almindelige film på hånden ville være til nytte for at se på tegn på lytiske knoglelæsioner eller tegn på Pagets sygdom.

C. kriterier for diagnosticering af hver diagnose i metoden ovenfor.

grundlæggende tests inkluderer at kigge efter nyresvigt med BUN / Cr-forhold, vurdere PTH-calcium-fosfor-aksen ved at se på serumkalcium eller ioniserede calciumniveauer., Hvis kalcium er lav, skal man kontrollere en intakt PTH til at hjælpe med at bestemme hypoparathyroidism (lav serum-calcium og lave iPTH) fra pseudohypoparathyroidism og kronisk nyresygdom (chronic kidney disease-ckd – lav serum-calcium og høj iPTH).

Hvis diagnosen understøtter pseudohypoparathyroidisme, skal man først sikre, at blodprøven ikke blev hæmolyseret (gentag fosfor, hvis blod hæmolyseres), og overveje at kontrollere serumlipider såvel som leverfunktionstest (LFTs) for dysproteinæmi og hyperbilirubinæmi., Hvis calcium er forhøjet(i nærvær af hyperphosphatemia), skal man sende 1,25-(OH)vitamin D, hvilket ville være forhøjet i d-vitaminforgiftning og granulomatøs sygdom.

Hvis rhabdomyolyse overvejes, skal du kontrollere en urinalyse for tilstedeværelse af blod, der er til stede midt i nær fravær eller uforholdsmæssigt lavt antal røde blodlegemer (RBC). En serum CPK og urin myoglobin hjælper med at bekræfte diagnosen., Leverfunktionstest med en stigning i globulinfraktion understøtter en diagnose af dysproteinæmi eller malignitetstilstande, og en isoleret forhøjet alkalisk fosfatase kan pege på en infiltrativ proces i knoglemarven – hvis den ikke kommer fra hepatobiliærsystemet.

hvis der er bevis for at understøtte, at hyperphosphatemia er fra øget knogleomsætning, vil skjoldbruskkirtelundersøgelser (TSH) blive indikeret, samt en røntgenstråle/kranium røntgen for at hjælpe med at stille en diagnose af Pagets sygdom i knoglen., Også, en parathyroid-relateret peptid kan være nyttigt, hvis labs synes at antyde, at processen er fra øget knogleomsætning med en lav intakt PTH, forhøjet serum-calcium og forhøjet serum fosfor.

D. overudnyttede eller “spildte” diagnostiske tests i forbindelse med evalueringen af dette problem.

None

III. behandling mens den diagnostiske proces fortsætter

behandlingen bør opdeles i de akutte og kroniske faser af behandlingen., Den akutte fase er fokuseret på den hurtige reduktion af serumfosforniveauer på kort sigt, mens håndtering af langtidsbehandling bør behandle den underliggende ætiologi af hyperphosphatemia.

det akutte problem ved hånden er symptomatisk hyperphosphatemia på grund af dets virkninger på serumkalcium, PTH og blødt væv.

dette forekommer typisk, hvis forhøjelsen i fosfor er meget pludselig og kan føre til symptomatisk hypokalcæmi præget af tentany, prolongationtc-forlængelse og endda anfald., Når calcium-fosforproduktet nærmer sig 60mg2 pr. dL2, kan der forekomme udfældning af calciumphosphatsalte. Når produktet overstiger 70mg2 pr dL2, metastatisk forkalkning er sandsynligt, og er almindeligt at forekomme i hjertet, blodkar, lunger, nyrer, maveslimhinde og hornhinde.

målet med behandling for symptomatisk hyperphosphatemia bør rettes mod tvungen diurese., Normal saltinfusion er den indledende behandling, der vælges til volumenudvidelse og mindsker den proksimale tubulus evne til at reabsorbere den filtrerede belastning fosfor samt øge volumen i den distale tubule, hvilket igen begrænser reabsorptionen og fremmer phosphaturia. Loop-diuretika kan anvendes til kraftig diurese i forbindelse med fortsat IV-væskehydrering, når volumenudvidelsen er opnået tilstrækkeligt. Dette kan dog også forbigående forværre hypocalcemia med tvungen diurese, som skal overvåges og udskiftes.,

Hvis der er en pludselig stigning i fosforniveauer i indstillingen af nyresvigt, kan hæmodialyse være påkrævet, selvom dens virkninger er forbigående i betragtning af ækvilibrering af intracellulære og ekstracellulære butikker, der vil opstå straks efter seponering af dialyse.

når nyrefunktionen er intakt, vil håndtering af hyperphosphatemia med intravaskulær volumenudvidelse og diurese resultere i opløsning af hyperphosphatemisk tilstand inden for 6-12 timer., Derfor vil mange af de tilstande, der fører til hyperphosphatemia, hurtig anerkendelse, ophør af fornærmende midler og parenterale væsker med tvungen diurese i det væsentlige være kuren.

i indstillingen af kronisk nyresygdom vil begrænsning af kosten fosfor til 600-900mg om dagen hos patienter med sCr på over 30ml / minut bidrage til at opretholde næsten normale niveauer af sPhos. Målet med terapi bør sigte mod at forsøge at holde et næsten normalt calcium-fosforprodukt (normalt er 40mg2 pr. Når GFR er mindre end 25 ml / min, er fosforbindere nødvendige., Fosfatbindere bør tages ved måltiderne for at stoppe yderligere absorption af fosfor fra kosten.

calciumcarbonat eller calciumacetat binder begge diætphosphat i tarmen, hvilket forringer dets absorption i den uopløselige calciumphosphatform. Calcium kan absorberes yderligere, hvilket kan hjælpe med at reducere PTH-niveauer, men kan også føre til hypercalcæmi, når en patient samtidig modtager en vitamin D-metabolit.

hos patienter, som hypercalcæmi er et problem, bør en ikke-absorberbar forbindelse, såsom sevelamer, anvendes., D-vitaminmangel bør også korrigeres for at hjælpe med at reducere sekundær hyperparathyroidisme og dens virkninger på knoglesystemet. Calcitriol bør dog ikke gives, medmindre hyperphosphatemia er blevet korrigeret, da det vil øge tarmphosphatabsorptionen.

hos patienter med tumoral calcinose er begrænsning af intestinal absorption af fosfor sammen med fosfatbindere typisk den valgte behandling.

B., Almindelige faldgruber og bivirkninger ved håndtering af dette kliniske Problem

en af de mest almindelige faldgruber til styring af hyperphosphatemia er først og fremmest at genkende tilstanden og ikke ignorere forhøjelsen af fosfor. Tit, dette kan være en subtil ledetråd til underliggende problemer og garanterer en oparbejdning. Også i betragtning af prevelance af nyresvigt er simpelthen at bebrejde nyrerne for det forhøjede fosfor en anden almindelig faldgrube.

en grundig oparbejdning af hyperphosphatemia bør udføres for ikke at gå glip af en underliggende proces.,

en anden almindelig fejl, der ses hos patienter med hyperphosphatemia sekundært til CKD, er simpelthen, at patienter glemmer at tage deres fosfatbindere sammen med mad. Disse medikamenter, hvad enten det er i form af calciumsalte eller ikke-absorberbare forbindelser, skal tages før alle måltider ud over snacks, der indeholder meget fosfor. Det er absolut nødvendigt blot at sikre, at dette gøres.

alle patienter, der behandles for hyperphosphatemia, især dem med alvorligt forhøjede niveauer, skal overvåges for hypokalcemiske virkninger., Hypokalcæmi kan forværres, da fosforniveauet reduceres i den akutte fase, hvilket også kan sænke calcium til niveauer, der forlænger QTc, forårsage eller forværre tetany. Korrigering af serumkalcium kan være nødvendigt på kort sigt.

Hvad er beviset?

Admace .ic., m, Bearelly, D, Porat, G. “virkningsmekanisme og toksiciteter af Purgativer anvendt til koloskopi forberedelse”. Ekspert Opin-Lægemiddel Metab To Meticol. vol. 7. 2011. s. 89-101. Grosman, RA, Hamilton, r., Morse, BM. “Ikke-traumatisk rhabdomyolyse og akut nyresvigt”. N Engl J MEd.. 1974. s. 291-807.,

“retningslinjer for klinisk praksis til diagnose, evaluering, forebyggelse og behandling af kronisk nyresygdom-mineral-og knoglesygdom (CKD-MBD)”. Nyre Int. vol. 76. 2009. PP. S1

Larner, AJ. “Pseudohyperphosphatemia”. Clin Biochem. vol. 28. 1995. s. 391

Moe, S. “lidelser, der involverer Calcium, fosfor og Magnesium”. Prim Pleje. vol. 32. 2008. S. 215-vi.

Murer, H. “Homer Smith A .ard. Cellulære mekanismer i proksimal tubulær Pi-reabsorption: nogle svar og flere spørgsmål”. J Am Soc Nephrol. vol. 2. 1992. PP., 1649

O ‘ Connor, LR, Klein, kl, Bethune, JE. “Hyperphosphatemia i mælkesyreose”. N Engl J Med. vol. 297. 1977. 707

Yu, GC, Lee, db. “Kliniske lidelser i fosformetabolisme”. Westest J Med. vol. 147. 1987. s. 569-76.