Hypoparathyroidisme | Below Zero

hypoparathyroidisme

I. Hvad enhver læge har brug for at vide.

primær hypoparathyroidisme er en almindelig årsag til hypocalcæmi. Parathyreoideahormon (PTH) sekretion er afgørende for mobilisering af kalcium fra knoglerne, reabsorptionen af calcium i nyrerne, og intestinale absorption af calcium (gennem sin stimulerende virkning på 1-alfa-hydroxylase aktivitet i nyrerne).

primær hypoparathyroidisme kan være arvelig eller erhvervet., Genetiske lidelser, såsom DiGeorge syndrom, familiær hypoparathyroidisme og andre sjældne lidelser vil kun blive mistænkt med en grundig historie. De mest almindelige former for hypoparathyroidisme opstår på grund af fjernelse eller ødelæggelse af parathyroidvæv.

dette kan forekomme ved kirurgisk fjernelse eller skade, autoimmune processer (isoleret eller del af et syndrom), metastatisk infiltration, amyloidose eller tungmetalaflejring (f.jern eller kobber). Endelig er magnesium kritisk for PTH-sekretion og receptoraktivering., Derfor kan magnesiummangel eller overskud føre til funktionel hypoparathyroidisme.

sekundær hypoparathyroidisme diagnosticeres, når serum PTH er lavt som respons på et højt serumkalcium.pseudohypoparathyroidisme omfatter en heterogen gruppe af genetiske lidelser, der involverer mutationer i PTH-receptorsystemet. Det er kendetegnet ved ufølsomhed over for den biologiske aktivitet af PTH (PTH-resistens) med resulterende lavt calcium, højt phosphat og højt serum PTH.,

den bedst forståede form er type 1a og ledsages af en konstellation af skelet-og udviklingsfejl kendt som Albright arvelig osteodystrofi (AHO). Type 1b har ingen funktioner i AHO. Både type 1a og type 1b er forårsaget af mutationer i det samme gen (GNAS). Type 2 er mindre almindelig end type 1a eller b og kan arves eller sporadisk. Dens mekanisme er ukendt.

II. diagnostisk bekræftelse: er du sikker på, at din patient har hypoparathyroidisme?

primær hypoparathyroidisme defineres af et lavt serum-PTH og et lavt calciumniveau., Sekundær hypoparathyroidisme defineres af et lavt serum PTH og et forhøjet calciumniveau.

pseudohypoparathyroidisme bør diagnosticeres i samråd med en endokrinolog. Det er kendetegnet ved ufølsomhed over for den biologiske aktivitet af PTH (PTH-resistens) med resulterende lavt calcium, højt phosphat og højt serum PTH. For at stille en diagnose skal skelet-og renal reaktionsevne over for PTH vurderes. Dette kræver en måling af ændringer i fosfor, calcium, cyklisk adenosinmonophosphat (cAMP) og calcitriol som reaktion på administration af biosyntetisk PTH.

A., Historie del i: mønstergenkendelse:

en grundig patient-og familiehistorie er kritisk for at bestemme årsagen til hypocalcæmi og primær hypoparathyroidisme. Hypokalcæmi kan resultere i alvorlig hjerte-og respiratorisk sammenbrud, eller det kan være helt asymptomatisk. Den kliniske præsentation vil være afhængig af den underliggende ætiologi af den primære hypoparathyroidisme og niveauet/hastigheden af faldet af calcium.

sekundær hypoparathyroidisme vil blive ledsaget af hypercalcæmi med præsentationen afhængig af den underliggende ætiologi.,pseudohypoparathyroidisme bør skelnes fra D-vitaminmangel, som kan have en lignende biokemisk profil. De karakteristiske fund af AHO vil være til stede, hvis type 1a er den underliggende ætiologi.

generel historie for primær hypoparathyroidisme:

er der en familiehistorie med hypokalcæmi for at antyde en genetisk lidelse?
er der en historie med halskirurgi?
er der tegn på at foreslå andre autoimmune endokrinopatier? (f. eks., binyreinsufficiens)
er der nogen funktioner til at foreslå immundefekt? tilbagevendende infektioner eller candidiasis)
er der en historie med medfødte defekter? (se DiGeorge syndrom).
er der mistanke om hypomagnesæmi?
har der været parenteral magnesiumadministration eller kronisk nyresvigt, der ville gøre hypermagnesæmi sandsynligt?
er hæmokromatose eller transfusionsafhængig thalassæmi, der forårsager jerninfiltration i parathyroidkirtlen?,
er kobberinfiltration af parathyroidkirtlen sandsynligvis i indstillingen af Diseaseilsons sygdom?
er amyloidose mulig?
er metastatisk kræft mulig?

B. Historie Del 2: prævalens:

sekundær hypoparathyroidisme forekommer i indstillingen af hypercalcæmi (Se tabel i).

primær hypoparathyroidisme: diagnoser og risikofaktorer.,

Pseudohypoparathyroidism er en heterogen gruppe af sygdomme med en lignende biokemiske profil (hypocalcemia, hyperphosphatemia, og forhøjede PTH niveauer). Type 1a har kliniske træk ved Albright arvelig osteodystrofi (AHO) med et autosomalt dominerende arvemønster. Type 1b har ingen funktioner i AHO. Både type 1a og type 1b er forårsaget af mutationer i det samme gen (GNAS). Type 2 er mindre almindelig end type 1a eller b og kan arves eller sporadisk. Dens mekanisme er ukendt.

C., Historie Del 3: konkurrerende diagnoser, der kan efterligne hypoparathyroidisme.

primær hypoparathyroidisme skal skelnes fra andre årsager til hypocalcæmi og pseudohypoparathyroidisme ved at finde et lavt serum-PTH-niveau.

sekundær hypoparathyroidisme diskuteres separat i afsnittet hypercalcæmi.pseudohypoparathyroidisme bør skelnes fra D-vitaminmangel, som kan have en lignende biokemisk profil (hypokalcæmi, hyperphosphatemia og forhøjede PTH-niveauer)., Det er værd at bemærke, at D-vitaminmangel typisk vil have et lavt fosfatniveau (såvel som højt PTH og lavt calcium), men det kan hæves på grund af diætmæssige eller daglige variationer.

D. fysiske undersøgelsesresultater.

de fysiske undersøgelsesresultater af hypokalcæmi og hypercalcæmi er beskrevet andetsteds. Husk at sværhedsgraden af symptomer og tegn vil afhænge af niveauet af calcium og ændringshastigheden.,

Yderligere vigtig eksamen resultater kan nævnes:

Tilstedeværelsen af eller manglen på en kirurgisk ar på halsen
Candidiasis (immunosuppression)
Vitiligo (autoimmun sygdom)
Tegn på leversygdom (hemochromatosis, Wilson ‘ s sygdom)
Funktioner af medfødte misdannelser eller væksthæmning

Hvad laboratorieundersøgelser (hvis nogen) skal være bestilt til at hjælpe med at fastslå diagnosen? Hvordan skal resultaterne fortolkes?,

en diagnose af primær hypoparathyroidisme stilles normalt ved evaluering af en patient for hypocalcæmi. Den vigtigste laboratorietest inkluderer: ioniseret eller justeret calcium, serum PTH, serumphosphat, 25 hydro .yvitamin D-niveau, vurdering af nyrefunktion og et magnesiumniveau.

primær hypoparathyroidisme defineres af et lavt serum-PTH og et lavt calciumniveau. Serumphosphatniveauer er typisk forhøjede.

sekundær hypoparathyroidisme defineres af et lavt serum-PTH og et forhøjet calciumniveau.,

pseudohypoparathyroidisme bør diagnosticeres i samråd med en endokrinolog. Det er kendetegnet ved ufølsomhed over for den biologiske aktivitet af PTH (PTH-resistens) med resulterende lavt calcium, højt phosphat og højt serum PTH. For at stille en diagnose skal skelet-og renal reaktionsevne over for PTH vurderes. Dette kræver en måling af ændringer i fosfor, calcium, cAMP og calcitriol som reaktion på administration af biosyntetisk PTH.

hvilke billeddannelsesundersøgelser (hvis nogen) skal bestilles for at hjælpe med at etablere diagnosen? Hvordan skal resultaterne fortolkes?,

Der er ingen radiografiske undersøgelser, der er nødvendige for at stille en diagnose af primær hypoparathyroidisme. Visse genetiske lidelser, såsom DiGeorge-syndrom, kan have karakteristiske fund ved billeddannelse.

passende billeddannelse i indstillingen af sekundær hypoparathyroidisme er afhængig af den underliggende etiologi af hypercalcæmi.

pseudohypoparathyroidisme med fund af Albright arvelig osteodystrofi (AHO) vil have karakteristiske fysiske træk og radiografiske fund.

F. overudnyttede eller “spildte” diagnostiske tests i forbindelse med denne diagnose.,

måling af 1,25 dihydro .yvitamin D-niveauer er generelt ikke nyttig til oparbejdning af hypocalcæmi eller hypoparathyroidisme.
Serumphosphorniveauer kan være nyttige, når der er mistanke om hypoparathyroidisme eller pseudohypoparathyroidisme. Imidlertid kan den daglige og diætvariabilitet i serumniveauer lejlighedsvis forvirre billedet i den indledende evaluering af hypocalcæmi.
24 timers samlinger af calcium, magnesium og kreatinin i urinen kan være nyttige i evalueringen af hypoparathyroidisme., Disse bør dog ikke inkluderes i den indledende test og bestilles sandsynligvis under ledelse af en endokrinolog eller nephrologist.
pseudohypoparathyroidisme bør diagnosticeres i samråd med en endokrinolog. For at stille en diagnose skal skelet-og renal reaktionsevne over for PTH vurderes. Dette kræver en måling af ændringer i fosfor, calcium, cAMP og calcitriol som reaktion på administration af biosyntetisk PTH.,
specialiseret test, såsom genetisk sekventering, skal bestilles under ledelse af en endokrinolog eller genetiker.

III. Standardstyring.

håndteringen af hypokalcæmi og hypercalcæmi er beskrevet andetsteds. Generelt er målet med terapi rettet mod niveauet af calcium og sværhedsgraden af symptomer.

A. øjeblikkelig behandling.

Ved indstilling af hypocalcæmi skal alvorlige symptomer behandles med intravenøst (IV) calcium uanset graden af fald i serumkalcium.,

Ved alvorlige symptomer (såsom volumenoverbelastning, anfaldsaktivitet, bronchospasme, laryngospasme eller ændret mental status) skal du sørge for at få en elektrokardiografi (EKG) og placere patienten på telemetri. Støtte til patientens hæmodynamik efter behov.

B. fysisk undersøgelse Tips til at Guide ledelsen.

håndtering bør styres af serumkalciumniveauet og det tegn / symptomer, der førte til diagnosen hypocalcæmi eller hypercalcæmi.,hvis der for eksempel er tegn på neuromuskulær e .citabilitet ved præsentation med et positivt Trousseaus tegn, ville det være værdifuldt at sikre ophør med terapi.

C. laboratorieundersøgelser til overvågning af respons på og justeringer i ledelsen.

parenteralt calcium vil kun øge serumkalciumniveauet forbigående. En kontinuerlig infusion er ofte påkrævet. Behandlingen bør overvåges med serielle serumkalciumniveauer, indtil symptomerne er forsvundet, og værdierne ligger inden for referenceområdet.,
Indledningsvis skal serumkalciumniveauer opnås hver 1.-2. time, mens infusionen justeres og derefter hver 4. -6. time for at sikre stabilitet. Oral calcium kan startes samtidigt, hvis patienten er i stand til at tolerere oralt. Calciuminfusionen skal langsomt tilspidses i løbet af 24-48 timer afhængigt af sværhedsgraden af patientens præsentation og varigheden af igangværende symptomer.
Hvis en abnormt-abnormitet blev afsløret ved præsentationen, skal patienten placeres på telemetri med serielle EKG ‘ er, indtil opløsning er påvist.,
Der er ingen værdi i at opnå serielle fosfatniveauer i den akutte indstilling, men dette er vigtigt for langtidsstyring.

D. Langtidsstyring.

primær hypoparathyroidisme

konsultation med en endokrinolog er berettiget. Endokrinolog konsultation er påkrævet, hvis brug af rekombinant human PTH anses som brug af dette produkt kræver særlig certificering med Food and Drug Administration (FDA) før ordination.
indledende behandling er med calcium-og vitamin D-tilskud.,
calciumtilskud skal administreres i en form og dosis, der er skræddersyet til patientens behov (f.eks. calciumacetat ved kronisk nyresygdom eller calciumcitrat hos patienter med achlorhydria).
D-vitamintilskud er kritisk, men brug ikke Vitamin D2 eller D3. Calcitriol bør administreres under ledelse af en endokrinolog. En typisk startdosis er 0,5 µg (mikrogram) af calcitriol med dosis øges hver 4-7 dage, indtil serum calcium er i den nederste del af referenceområdet.
d-vitaminforgiftning (dvs ., hypercalcæmi og hypercalciuri) bør undgås. Tilsætningen af et Thia .iddiuretikum kan hjælpe med at begrænse hypercalciuri. Et Thia .iddiuretikum initieres normalt, efter at der er opnået et urinkalcium og nærmer sig 250 milligram (mg)/24 timer.
Hyperphosphatemia bør undgås. Patienten skal instrueres om en lav fosfordiæt (dvs.begrænse cola drikkevarer, mejeri, kød og æg).
rekombinant human PTH er tilgængelig til brug, men betragtes ofte som andenlinieterapi på grund af udgifter, og langtidssikkerhed er ikke fuldt ud fastlagt., Rekombinant PTH har vist sig at være effektiv til at opretholde serum – og urinkalciumniveauer samt reducere den samlede daglige dosis af calciumtilskud, der er nødvendig. To former er blevet undersøgt, PTH 1-34 og PTH 1-84. PTH 1-84 er tilgængelig i USA gennem programmet Risk Evaluation and Mitigation Strategy (REMS).
niveauer af serumkalcium, fosfor og kreatinin bør overvåges serielt. Disse bør evalueres ugentligt til månedligt i begyndelsen for at tillade dosisjustering. Når doserne er stabile, skal værdier opnås to gange om året., Urinkalcium og kreatininniveauer kontrolleres også to gange om året for at overvåge for hypercalciuri. Det ønskede calciumniveau i urinen er under 300 mg.
målene med terapi er symptomkontrol og et korrigeret calcium eller ioniseret calcium, der er i den nedre ende af det normale interval, med et calcium-fosfor-produkt mindre end 55.
årlige oftalmologiundersøgelser anbefales at overvåge for dannelse af grå stær.

sekundær hypoparathyroidisme

ultimativ behandling er afhængig af den underliggende ætiologi.,

pseudohypoparathyroidisme

den indledende og langsigtede behandling er identisk med primær hypoparathyroidisme. Calciumniveauerne bør holdes inden for referenceområdet for at undertrykke PTH-niveauerne til det normale og undgå hypercalciuri.

E. almindelige faldgruber og bivirkninger ved behandling

manglende konsultation af endokrinologi tidligt, når der er mistanke om hypoparathyroidisme eller diagnosticeres.

manglende tilstrækkelig overvågning til at forhindre gentagelse, sygelighed eller dødelighed.,

manglende anerkendelse af de kliniske konsekvenser af hypercalciuri, når behandlingen er startet (dvs.nephrocalcinose, nephrolithiasis, binyresvigt).

Calcitriol: 0, 25-2 mcg oralt eller intravenøst under ledelse af en endokrinolog.
calciumacetat: Start med 2 faner / kapsler oralt med hvert måltid.
calciumchlorid: brug en central linje. Calciumgluconat foretrækkes. 500-1000 mg langsom IV hver 1-3 dage.
calciumgluconat: 10% (1000 mg / 10 ml), 4.,65 milliækvivalenter / 10 ml– – 10 ml over 10 minutter intravenøst i symptomatisk hypocalcæmi. En kontinuerlig infusion af calciumgluconat kan være nødvendig. Det bør infunderes med en hastighed på 50 ml/time med forventning om, at en 10 ml/kg (kg) opløsning vil øge serumkalcium med 0,3-0,5 millimol (mmol) / liter over 4-6 timer.
calciumcarbonat eller citrat: 1-2 gram (g) elementært calcium dagligt eller mere, oralt med måltider, opdelt 2-4 gange om dagen.,
Ergocalciferol (vitamin D2) eller cholecalciferol (vitamin D3), alvorlig mangel: Ikke egnet til brug i hypoparathyroidism. Brug calcitriol i stedet.
magnesiumsulfat: 1 g 20% opløsning intramuskulær (IM) hver 6.time i 4 doser eller 2 gram IV over 1 time. Kan have brug for gentagne doser eller mere aggressiv udskiftning afhængig af sværhedsgraden af hypomagnesæmi.

IV. behandling med Co-morbiditeter

ingen ændring i den oprindelige standardbehandling., Overvej tidlig henvisning til nefrologi, når behandlingen er påbegyndt i betragtning af den resulterende hypercalciuri og forværring af nyrefunktionen. Overvej calciumacetat som det orale calcium, du vælger.