atrieflimren (AF) er den mest almindelige klinisk betydende arytmi, med en samlet prævalens på cirka 1 % i den generelle befolkning.1 En anslået 2,3 millioner voksne i USA har AF, og dette antal forventes at stige til 5,6 millioner af 2050.1 Den klinisk mest vigtig komplikation AF ligger i risikoen for hjerte blodprop dannelse og systemisk emboli., Følgelig har AF vist sig at være en potent uafhængig risikofaktor for emboliske slagtilfælde.2 ikke-valvulær AF øger risikoen for slagtilfælde med næsten femdoblet.2 risikoen for slagtilfælde varierer dog meget, lige fra 1 % til 15% om året,3 og er meget afhængig af tilstedeværelsen af andre sameksisterende risikofaktorer. Identifikation af AF-patienter med risiko for slagtilfælde har vigtige terapeutiske og prognostiske konsekvenser., Thromboprophylaxis med antikoagulantia og antitrombocyt-agenser kan reducere risikoen for slagtilfælde i korrekt udvalgte patienter med AF,4 men medfører en øget risiko for blødning og kan kræve, at livsstilsændringer, såsom ændringer i kosten, og hyppig overvågning, hvis warfarin anvendes. For at afbalancere risici og fordele ved tromboprofylakse kræver AF-patienter med meget lav risiko for slagtilfælde normalt ikke behandling. Personer med lav til moderat risiko kan behandles med anti-blodpladebehandling eller antikoagulation, mens personer med moderat eller høj risiko generelt kræver profylaktisk antikoagulation., Ud over at identificere risikofaktorer for slagtilfælde hos af-patienter er der udviklet flere ordninger til at stratificere patienter i risikogrupper for at lette klinisk beslutningstagning.
Denne artikel gennemgår risikofaktorerne for slagtilfælde hos patienter med AF og risikostratificeringsordninger, der kan bruges til at identificere patienter med risiko for slagtilfælde fra AF.
kliniske risikofaktorer for slagtilfælde
de følgende afsnit diskuterer identificerede kliniske faktorer, der er forbundet med en signifikant øget risiko for slagtilfælde hos patienter med AF.,
alder
stigende alder er en stærk uafhængig risikofaktor for slagtilfælde hos af-patienter.5-8 I en analyse af patienter med ‘AF lone’ (dvs ingen andre risikofaktorer, herunder ikke tidligere apopleksi, transitorisk cerebral iskæmi, hypertension, kongestiv hjerteinsufficiens, diabetes, angina, eller MI), den årlige rente af stroke var på 0 % i patienter i alderen <60 år, 1,6% i patienter i alderen 60-69, 2,1% i patienter i alderen 70-79, og 3 % hos patienter i alderen >80 år.,5 i en systematisk gennemgang af 18 undersøgelser, der undersøgte risikofaktorer for slagtilfælde hos af-patienter, fandt otte af 13 undersøgelser, der betragtede alder, stigende alder som en betydelig risikofaktor for slagtilfælde.9 I en samlet analyse af forsøg med undersøgelse uafhængige risikofaktorer for slagtilfælde, ældre alder var en konsekvent selvstændig risikofaktor for slagtilfælde, hvilket resulterer i en 1,5-fold stigning i risiko per årti.7
køn
kvindelig køn er blevet noteret for at være en uafhængig risikofaktor for slagtilfælde i flere undersøgelser af af-patienter.,6,7,10-12 i den systematiske gennemgang af 18 undersøgelser beskrevet i det foregående afsnit var kvindelig køn en betydelig risikofaktor i fem af 10 forsøg, der betragtede køn.9 af note viste et af de fem forsøg, at denne betydelige tilknytning kun blev opretholdt hos dem med vedvarende AF, men ikke Paro .ysmal af. Desuden viste en af de 10 undersøgelser, der betragtede køn, at mandlig køn kun var en betydelig risikofaktor for slagtilfælde hos dem med Paro .ysmal af.,
Åbn i ny fane
Åben ppt
Åbn i ny fane
Åben ppt
Før Slagtilfælde eller Forbigående Iskæmisk anfald
at Have en forudgående slagtilfælde eller forbigående iskæmisk anfald (TIA) er nok den stærkeste risikofaktor for slagtilfælde i AF patienter.5-8,10 En samlet analyse af forsøg, der evalueres forud slagtilfælde eller TIA som en risikofaktor for slagtilfælde i AF-fandt det at være den stærkeste uafhængige risikofaktor for efterfølgende slag, rapportering, at det øget risiko for slagtilfælde med 2,5 gange.,7
Hypertension
både en historie med hypertension og systolisk blodtryk > 160 mmHg har vist sig at være konsistente uafhængige risikofaktorer for slagtilfælde,5-8,10, hvilket resulterer i en dobbelt stigning i slagrisiko.7 En gennemgang af undersøgelser, der undersøgte en historie med hypertension som en risikofaktor for slagtilfælde, viste, at det i ni ud af 13 undersøgelser var en uafhængig risikofaktor.9 af note viste to undersøgelser, at et systolisk blodtryk >160 mmHg også var en uafhængig risikofaktor for slagtilfælde.,9
Diabetes Mellitus
Diabetes mellitus (DM) er også en væsentlig selvstændig risikofaktor for slagtilfælde,5,7,8 hvilket resulterer i en 1,7-fold stigning i risikoen i AF patienter.7 Men blandt seks undersøgelser, der vurderede diabetes som en risikofaktor for slagtilfælde, fandt kun to, at det var en uafhængig risikofaktor, mens fire ikke gjorde det. Dataene om DM er derfor mindre konsistente end for nogle af de andre risikofaktorer.,
hjertesvigt
klinisk hjertesvigt (HF) betragtes almindeligvis som en risikofaktor for slagtilfælde hos af-patienter, og selvom nogle analyser understøtter denne påstand,8,10 er det samlede bevis mindre robust. I en gennemgang af forsøg, der undersøgte risikofaktorer for slagtilfælde i AF, fandt kun en af fire undersøgelser, at HF var en uafhængig forudsigelse af slagtilfælde.9 i en anden undersøgelse viste klinisk HF ikke at være en konsekvent uafhængig risikofaktor for slagtilfælde i tre kohorter.7
vaskulær sygdom
vaskulær sygdom (dvs ., myokardieinfarkt, perifer arteriel sygdom) har vist sig at være en uafhængig prediktor for tromboembolisme i ikke-valvulær AF.13 Flere undersøgelser har vist, tidligere myokardieinfarkt at være signifikant associeret med en øget risiko for slagtilfælde hos patienter med AF, i både univariate5,14 og multivariate analyser.,15-17 tilstedeværelsen af komplekse aterosklerotiske aorta plaques i den torakale aorta vist på transesophageal ekkokardiografi er også blevet vist, til selvstændigt at øge risikoen for tromboemboliske hændelser i AF patienter, der ordineres aspirin og lav-dosis warfarin (international normaliseret ratio mål 1.2–1.5).18 i en retrospektiv gennemgang af slagtilfældepatienter med ikke-valvulær AF havde dem med høj kvalitet (50 50 %) carotidstenose flere kortikale infarkter, der antydede, at carotisarteriesygdom kan være forbundet med slagtilfælde hos AF.,19
Stratificering Ordninger til at Identificere Patienter med Risiko for Slagtilfælde fra AF –
til At identificere patienter med lav, moderat eller høj risiko for slagtilfælde fra AF flere stratificering ordninger er blevet udviklet. 15 forskellige stratificeringsordninger og de faktorer, der indgår i hver risikokategori, er tidligere blevet offentliggjort.8 Vi vil fokusere vores diskussion på de to mest almindeligt anvendte ordninger.
CHADS2
I 2001, Gage et al.,20 foreslog CHADS2 stroke risk stratification scheme, som var afledt af tidligere ordninger udviklet af atrieflimren efterforskere (AFI) og slagtilfælde forebyggelse i atrieflimren (SPAF) efterforskere. CHADS2 fungerer som en forkortelse for disse risikofaktorer, og omfatter kongestiv hjerteinsufficiens (1 point), hypertension (1 point), alder ≥75 år (1 point), DM (1 point), og en historie af slagtilfælde eller TIA (2 point)., CHADS2 blev valideret ved hjælp af National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF), som omfattede hospitaliserede Medicare-modtagere med AF og således repræsenterede en virkelig kohorte. 1,5 for hver 1-punkts stigning i CHADS2 score. De justerede slagfrekvenser for CHADS2-scoringer af 0, 1, 2, 3, 4, 5 og 6 var 1.9, 2.8, 4.0, 5.9, 8.5, 12.5 og 18,2 slag pr 100 patient-år, henholdsvis (Se tabel 1).,20 I en anden analyse med henblik på at godkende CHADS2, der er gennemført i patienter, der ordineres aspirin i multicenter forsøg, dem, der ved lav-risiko (score på 0), moderat risiko (score 1-2) og høj-risiko (score på 3-6) blev fundet at have gennemsnitlige priser på 0,8, 2.7 og 5.3 slag per 100 patient-år, hhv.21 CHADS2 viste sig også at have større forudsigelig nøjagtighed for slagtilfælde sammenlignet med AFI-og SPAF-ordningerne.21
CHADS2-ordningen anvendes fortsat i vid udstrækning i klinisk praksis., Fordele ved CHADS2-ordningen inkluderer det faktum,at det er valideret i flere befolkninger4, 20-22, og at det er let at bruge, fordi alle fem risikofaktorer let kan opnås fra patientens historie. Vigtige begrænsninger er, at NRAF kun omfattede indlagte ældre patienter, der ikke fik antikoagulation, og derfor kan have udvalgte personer med højere risiko for slagtilfælde. Derudover havde selv patienter med en CHADS2-score på 0 en årlig slagfrekvens på 1, 9 %; ordningen identificerer således ikke nøjagtigt patienter med meget lav risiko.,
CHA2DS2-VASc
CHA2DS2-VASc risikostratifikationsskemaet blev udviklet af Lip et al.22 i 2009 i et forsøg på at forbedre CHADS2-ordningen. Forfatterne påpegede, at nogle risikofaktorer, som er forbundet med øget risiko for slagtilfælde i AF, herunder kvindelige køn og vaskulære disease18,23-25 (dvs myokardieinfarkt, perifer vaskulær sygdom, og komplekse aorta plak) er ikke inkluderet i CHADS2-ordningen. CHA2DS2-VASc inkorporerer disse risikofaktorer og lægger også øget vægt på vigtigheden af alder., CHA2DS2-VASc-ordningen omfatter kongestiv hjertesvigt (1 point), hypertension (1 point), alder 75 75 (2 point), DM (1 point), slagtilfælde/TIA/tromboembolisme (2 point), vaskulær sygdom (1 point), alder 65-74 år (1 point) og kønskategori-kvinde (1 point). CHA2DS2-VASc blev valideret i en stor kohorte af patienter, der deltog i Euro-Hjerteundersøgelsen for Af. De justerede 1-årige satser for slagtilfælde eller anden tromboembolisme for CHA2DS2-VASc-Score fra 0 til 9 er vist i tabel 2.,22 hertil kommer, slagtilfælde eller tromboembolisme priser for dem, lav (score på 0), moderat (score 1) og høj-risiko (score ≥2) 0 % og 0,6 % og 3,0 %, henholdsvis.22
CHA2DS2-VASc-ordningen har flere fordele sammenlignet med CHADS2. Det blev valideret i en mere repræsentativ kohort i det virkelige liv og blev også vist at have bedre forudsigelig nøjagtighed end CHADS2.,22
CHA2DS2-Mistelten identificerer patienter med meget lav risiko for slagtilfælde (score på 0), der ikke kræver anti-trombotiske terapi,8,26 og reducerer antallet af patienter stratificeret til moderat risiko-gruppen (score 1), for hvem der er usikkerhed om, hvorvidt der skal behandles med aspirin eller et antikoagulans.22,27,28
andre risikofaktorer for slagtilfælde
flere andre kliniske og ikke-kliniske risikofaktorer for slagtilfælde hos AF-patienter er blevet rapporteret., Disse faktorer er dog mindre almindeligt anvendt i daglig klinisk praksis, dels fordi de kræver yderligere test, og resultaterne er ofte ikke let tilgængelige på tidspunktet for præsentationen.
Echocardiographic risikofaktorer for slagtilfælde i AF –
Flere echocardiographic parametre, der har været forbundet med øget risiko for slagtilfælde i AF, herunder venstre ventrikel hypertrofi,14 venstre ventrikel systolisk dysfunktion, og venstre atrium udvidelsen., I en undersøgelse udført af SPAF-efterforskerne var venstre ventrikulær dysfunktion på 2-dimensionel ekkokardiografi en stærk uafhængig risikofaktor for tromboembolisme.29 en senere prospektiv analyse af 1066 patienter med AF udført af AFI-efterforskerne viste også, at moderateto-alvorlig venstre ventrikulær dysfunktion på ekkokardiografi var en stærk uafhængig forudsigelse af slagtilfælde.30 omvendt kunne en efterfølgende undersøgelse fra SPAF-efterforskerne ikke identificere nogen ekkokardiografiske parametre, der uafhængigt var forbundet med tromboembolisme.,10
venstre atrial størrelse målt fra M-mode ekkokardiogram viste sig at være en stærk uafhængig forudsigelse af slagtilfælde i en undersøgelse29, men ikke i en senere undersøgelse.30 Venstre atrial vedhæng længde og bredde opnået via trans-esophageal ekkokardiografi viste sig at være forbundet med risiko for tromboemboli på enkelt analyse, men ikke multivariate analyse.31 i samme undersøgelse var trombose i venstre atrium eller venstre atrial appendage forbundet med øget risiko for tromboembolisme ved univariat, men ikke multivariat analyse.,31 en Anden trans-esophageal ekkokardiografi undersøgelse viste, at spontane echo kontrast og komplekse atherosklerotiske plaque i den torakale aorta var uafhængigt prædikativ for tromboemboli.18 Sammenfattende er den inkrementelle værdi af ekkokardiografiske parametre til vurdering af slagrisiko hos patienter med AF uprøvet.
kronisk nyresygdom
kronisk nyresygdom (CKD) er en stærk uafhængig risikofaktor for tromboembolisme hos patienter med AF. I en analyse blev det rapporteret at være andet kun til tidligere slagtilfælde eller TIA.,32 i en retrospektiv analyse af en stor kohort af patienter med AF, der ikke fik antikoagulation, var både en estimeret glomerulær filtreringshastighed (eGFR) <45 ml/min/1.73m2 og tilstedeværelsen af proteinuri forbundet med signifikant øget risiko for tromboembolisme.33 hos AF-patienter, der var inkluderet i SPAF III-forsøget, og som blev tildelt aspirin eller fast lavdosis wararfarin-gruppen, var eGFR som en kontinuerlig variabel uafhængigt forudsigelig for tromboembolisme.,17 I en anden retrospektiv analyse af patienter, der er tildelt til den aspirin arm af Atrieflimren Patienter, Der Har Fejlet eller er Uegnet til Vitamin K-Antagonist Behandling (AVERROES) forsøg, fase III kroniske nyresygdomme, blev vist at være uafhængigt associeret med øget risiko for tromboemboli.,34 Endelig, i en analyse af patienter, der er indskrevet i Rivaroxaban én Gang dagligt, direkte faktor Xa hæmning Sammenlignet med vitamin K-antagonisme til forebyggelse af slagtilfælde og Lungeemboli Retssag i Atrial Fibrillation (ROCKET-AF) undersøgelse, faldende kreatinin-clearance (CrCl) blev vist til selvstændigt at forudsige, tromboemboli.32 hertil kommer, at forfatterne foreslog en forbedring af CHADS2-ordningen ved at give 2 ekstra point for CrCl <60 ml/l og er repræsenteret i den nye ordning, som R2CHADS2., Denne nye ordning blev valideret i en separat stor kohorte af ambulante AF patienter og var vist til at give bedre slagtilfælde risikoen omklassificering sammenlignet med CHADS2.32
Diverse
I en analyse af 78,844 AF patienter i den BRITISKE General Practice Research Database, en C-reaktivt protein-niveau >50 mg/l var signifikant associeret med slagtilfælde.8 i en samlet analyse af deltagere i SPAF-forsøgene (SPAF i-III) var østrogenhormonerstatningsterapi forbundet med en højere risiko for iskæmisk slagtilfælde.,6 Serum high-density lipoprotein og total kolesterol har også vist sig at være uafhængige prædiktorer for slagtilfælde hos ældre patienter med vedvarende eller permanent AF.14 ingen af disse markører er imidlertid egnede til klinisk brug ved estimering af slagtilfælde.
valvulær af
de fleste diskussioner om risikoen for slagtilfælde i AF (inklusive denne gennemgang) vedrører ikke-valvulær AF. Tilsvarende har de fleste forsøg, der undersøger risikoen for slagtilfælde hos AF, kun tilmeldt patienter med ikke-valvulær AF. Dette skyldes, at visse valvulære sygdomme (f. eks., mitralstenose) øger risikoen for slagtilfælde selv i fravær af AF og øger risikoen markant i nærvær af AF. Især øges risikoen for slagtilfælde 17 gange hos mennesker med AF og reumatisk hjertesygdom.35 Der er også bekymring for, at patofysiologien af slagtilfælde i valvulær AF kan være forskellig fra den i ikke-valvulær AF.36 Endvidere er der usikkert om, hvordan man præcist definerer valvulær AF.,36 Fra det kliniske perspektiv, mens reumatisk mitralstenose markant øger risikoen for slagtilfælde hos patienter med AF, er virkningen af andre valvulære lidelser mindre klar. Nogle undersøgelser antyder, at mild mitralregurgitation øger risikoen for slagtilfælde, mens moderat til svær mitralregurgitation kan være forbundet med reduceret risiko.36 på nuværende tidspunkt er der ingen tegn på, at aorta-eller tricuspidventilsygdom øger risikoen for systemisk tromboembolisme hos patienter med AF.,
Slagtilfælde Risikoen Paroxysmal Versus Ikke-paroxysmal AF
Analyser af risikoen for slagtilfælde i AF-ikke altid skelne mellem paroxysmal og ikke-paroxysmal (dvs vedvarende og permanent) AF. Men risikoen for slagtilfælde med subtype af af har været undersøgt i flere forsøg, og har ikke vist sig som en uafhængig risikofaktor for slagtilfælde;7,9,37 dvs risikoen for slagtilfælde ikke afviger alt efter, om det var AF paroxysmal, persisterende eller permanent., I en nylig metaanalyse af næsten 100.000 patienter med AF var ikke-Paro .ysmal AF imidlertid forbundet med en 38% større risiko for tromboembolisme under langvarig opfølgning sammenlignet med Paro .ysmal af.38
AF Fundet af Indopereret eller Bæres Hjerte-Overvågnings-Udstyr
Som et resultat af den øgede udnyttelse af implanterede hjerte-enheder – herunder pacemakere, defibrillatorer, og loop-optagere, såvel som bærbare enheder, såsom 30-dages arrangement skærme – klinisk “tavse’ eller asymptomatisk AF er blevet opdaget med stigende hyppighed., Men selv om den prævalens, varighed og byrde AF fundet af disse enheder har vist sig at være uafhængige risikofaktorer for slagtilfælde og tromboemboli, de Randomiserede Forsøg af Antikoagulation Styret af Eksterne Rytme Overvågning i Patienter Med Implanteret Icd-Defibrillator og Resynchronization Enheder (VIRKNING) studier ikke kunnet vise en gavnlig effekt af antikoagulationsbehandling på et sammensat resultat af iskæmisk slagtilfælde, embolisk arrangementer, og større blødning.,39 derfor er der behov for yderligere undersøgelser for at bestemme den optimale behandling af patienter med subklinisk AF påvist ved hjerteovervågningsudstyr.
konklusion
adskillige kliniske og ikke-kliniske risikofaktorer for slagtilfælde hos patienter med AF er blevet identificeret, og der er udviklet klinisk nyttige klassificeringsordninger for at lette risikostratificering hos patienter med AF., Nuværende European Society of Cardiology og American College of Cardiology-American Heart Association-Heart Rhythm Society retningslinjer for håndtering af patienter med AF støtter begge ved hjælp af CHA2DS2-VASc-ordningen til risikostratificering og terapeutisk beslutningstagning hos patienter med af.40,41
Skriv et svar