immunmedieret hæmolytisk anæmi (IMHA) hos hunde

af Lisa Gorman, DVM, DACVIM
angell.org/internalmedicine
781-902-8400

immunmedieret hæmolytisk anæmi (IMHA) er en almindelig immunmedieret sygdom hos hunde og en vigtig årsag til svær anæmi. IMHA opstår, når autoantistoffer dannes mod røde blodlegemer, hvilket fører til deres ødelæggelse af fagocytiske celler i leveren og milten (ekstravaskulær hæmolyse) eller af komplementproteiner i blodkar (intravaskulær hæmolyse)., Dette resulterer i en hurtig indtræden af potentielt livstruende hæmolytisk anæmi.

Figur 1: Svær icterus og bleghed af slimhinder i en hund med IMHA

Selv om IMHA kan forekomme i enhver hund, en stor undersøgelse bemærkes, at racerene hunde udgjorde 89% af alle tilfælde, med Cocker og Springer Spaniels, som er overrepræsenterede.1 kliniske tegn på IMHA er ofte ikke-specifikke, herunder sløvhed, appetitløshed og svaghed., Ejere kan bemærke gulsot, især af tandkød, sclera, pinnae eller dårligt hårede områder af kroppen, såsom den ventrale mave. I tilfælde af intravaskulær hæmolyse kan ejere bemærke misfarvning af urinen sekundært med hæmoglobinuri. Fysisk undersøgelse kan afsløre en forstørret milt og lever, som kan forekomme sekundært til både ekstravaskulær hæmolyse og ekstramedullær hæmatopoiese. Feber er ofte til stede på grund af den alvorlige systemiske inflammatoriske respons, og kompenserende reaktioner på anæmi, såsom takykardi og tachypnea, er almindelige.,

IMHA bør betragtes som en differentiel diagnose hos enhver hund med en akut indtræden af anæmi, der har tegn på hæmolyse. En immunmedieret patogenese understøttes af tilstedeværelsen af signifikant sfærocytose, en positiv saltopløsning agglutinationstest eller en positiv Coombs test. Enhver af disse faktorer kombineret med tegn på hæmolyse, såsom hyperbilirubinæmi, spøgelsesceller, hæmoglobinæmi eller hæmoglobinuri betragtes som stærkt bevis for IMHA., Selvom de fleste hunde med IMHA har en stærkt regenerativ anæmi, cirka 30% vil ikke have tegn på regenerering på tidspunktet for diagnosen.2 i de fleste af disse hunde skyldes dette, at anæmi er “præ-regenerativ”, hvilket betyder, at knoglemarven ikke har haft tilstrækkelig tid til at montere en regenerativ respons.

selv om de fleste tilfælde af IMHA betragtes primære, da de ikke har nogen etableret underliggende årsag, nogle hunde med IMHA kan udvikle lidelsen sekundær til en anden sygdomsproces., Mens mange vektor-bårne sygdomme har været impliceret i udviklingen af IMHA, kun Babesosis har stærke beviser for virkelig forårsager IMHA hos hunde. Andre vektorbårne patogener, herunder Leishmania, Bartonella og hjerteorm, er blevet forbundet med Coombs positive anæmi, mens andre som Anaplasma er blevet noteret samtidigt hos patienter med IMHA. Årsagsforholdet mellem disse infektiøse midler og IMHA er ikke fastlagt, men behandling af infektiøse comorbiditeter er stadig en vigtig del af behandlingen.,2 i områder som ne.England, hvor tickborne infektioner er almindelige, er behandling med Do .ycyclin, mens man afventer resultater af tick-test, en almindelig og forsigtig praksis. Selvom Babesia er en relativt usædvanlig infektion, test bør overvejes kraftigt i enhver hund med IMHA, især i overrepræsenterede racer såsom pit bull terriere. Der har været anekdotiske sammenslutninger af flere typer kræft med IMHA, så billeddannelse af IMHA patienter med abdominal ultralyd og thorax røntgenbilleder udføres ofte., En abdominal radiografi for at udelukke fremmedlegemer af foreignink, såsom mønter, der kan føre til hæmolyse, er også et vigtigt diagnostisk trin. I modsætning til immunmedieret trombocytopeni (ITP) er der ikke stærke tegn på medicin, der virker som triggere til IMHA, selvom medikamentinduceret IMHA stadig kan være muligt. Tilsvarende er der ikke konstateret nogen endelig forbindelse mellem vaccination og IMHA.2

IMHA behandles med immunsuppressive lægemidler, antitrombotiske lægemidler og understøttende terapi inklusive blodtransfusioner., Flere blodtransfusioner er ofte nødvendige for at stabilisere patienten, mens man venter på, at immunsuppressive lægemidler træder i kraft. Steroider er hjørnestenen i behandling for IMHA, med anbefalede startdosis af prednison på 2 mg/kg/dag, eller 40-60 mg/m2 for hunde >25 kg. Sekundære immunsuppressive lægemidler som cyclosporin og mycophenolat anvendes ofte, selv om der ikke er stærke tegn på en gavnlig effekt med nogen af disse lægemidler., Det anbefales generelt ikke at bruge mere end to immunsuppressive medikamenter sammen på grund af den markant øgede risiko for infektiøse komplikationer. Da cyclophosphamid har vist sig at potentielt forværre resultaterne hos IMHA-patienter, anbefales denne medicin ikke.3

i tilfælde af alvorlig eller ildfast sygdom kan mere aggressive behandlinger overvejes. Humant intravenøst immunglobulin (hIVIG) er blevet anvendt som bjærgningsbehandling for IMHA, selv om en overlevelsesfordel ikke er blevet fastslået., Splenektomi er også blevet anvendt i tilfælde af ildfast IMHA, og har vist sig i nogle undersøgelser at resultere i reduceret medicin og transfusion krav.3 terapeutisk plasmaudveksling er en nyere terapi til fjernelse af autoantistoffer hos IMHA-patienter og viser løfte om stabilisering af alvorlige eller ildfaste tilfælde af IMHA.

antitrombotiske lægemidler er en vigtig del af behandlingen for IMHA, da tromboembolisme er en førende dødsårsag hos disse patienter., Da venøse blodpropper (især pulmonal tromboembolisme) er mest almindelige hos IMHA-patienter, kan antikoagulantmedicin såsom heparin have bedre effekt end anti-blodplademidler som clopidogrel eller aspirin.3 Da heparin ideelt set bør justeres i hver enkelt patient baseret på måling af anti-faktor .a-niveauer, er dette ikke en praktisk mulighed for de fleste patienter. Rivaro .aban er en nyere oral faktor .a-hæmmer, der bruges i humanmedicin til at forhindre venøs trombose uden at kræve overvågning af anti-.a-niveauer., Selvom rivaro .aban endnu ikke er blevet anvendt i vid udstrækning til imha-patienter hos hunde, viste en lille undersøgelse, at det var godt tolereret og ikke forbundet med blødningskomplikationer i denne patientpopulation.4 Denne medicin er i øjeblikket forbudt dyr for mange veterinærpatienter, men kan blive en bedre mulighed i fremtiden, hvis generiske versioner bliver tilgængelige.

På grund af de nuværende praktiske begrænsninger forbundet med antikoagulerende medicin hos veterinærpatienter, får de fleste hunde med IMHA clopidogrel eller aspirin for at forsøge at forhindre tromboembolisme. Clopidogrel (1.,1-4 mg / kg en gang dagligt) er det foretrukne valg frem for aspirin, både på grund af uforudsigelig blodpladehæmning for lave doser aspirin og en større sandsynlighed for at inducere gastrointestinal blødning, hvis aspirin anvendes.3 En nylig undersøgelse viste, at clopidogrel alene hos raske hunde ikke er forbundet med udvikling af GI-blødning, og dets anvendelse ud over prednison øger ikke GI-blødningsrisikoen sammenlignet med prednison alene.5 imidlertid var administration af aspirin alene forbundet med GI-blødning hos raske patienter., Endvidere, hunde, der fik aspirin og prednison sammen havde mere alvorlige læsioner på endoskopi efter 2 ugers behandling end hunde, der fik prednison alene.6 generisk clopidogrel er bredt tilgængeligt og billigt, hvilket gør det nemt at bruge for de fleste ejere.

prognosen for patienter med IMHA er bevogtet, med dødelighed på 50% og tilbagefaldshastigheder på 6-13% almindeligt rapporteret.7 patienter har størst risiko i den akutte behandlingsfase, når immunsuppressive lægemidler endnu ikke har nået fuld effekt, og risikoen for tromboembolisk sygdom er højest., Patienter, der klarer sig gennem denne periode, kan dog have forlænget overlevelse med passende fortsat behandling og monitorering. Generelt bør dosis af prednison reduceres hver 3. uge, så længe hæmatokriten forbliver stabil over 30%, og bevis for igangværende hæmolyse (såsom sfærocytose) er minimal. Det anbefales at fortsætte antitrombotisk medicin, indtil prednison er ophørt, da brug af steroider er forbundet med øget risiko for trombose., Hvis der anvendes sekundære immunsuppressive lægemidler, såsom cyclosporin eller mycophenolat, er de typisk koniske eller seponeres først, efter at patienter med succes er blevet fravænnet af prednison. På grund af den langsomme karakter af den koniske anbefalet til IMHA, bør ejere være forberedt på, at patienter vil være på immunosuppressive lægemidler i mindst 3-6 måneder.3

IMHA er en alvorlig sygdom, hvor døden ofte forekommer ved tromboembolisk sygdom eller alvorlig anæmi., Patienter, der behandles passende og aggressivt, der gør det gennem den indledende periode med indlæggelse, kan dog have langvarig overlevelse med en god livskvalitet.

Figur 2: Svær icterus af sclera i en hund med IMHA

1. at Forudsige resultatet i hunde med primær immun-medieret hæmolytisk anæmi: resultaterne af en multicenter tilfælde registreringsdatabasen. Goggs, R. Et al. J Vet Intern 2015ith 2015; 29: 1603-1610.
2. acvim konsensuserklæring om diagnosen immunmedieret hæmolytisk anæmi hos hunde og katte. Garden, O. A., et al. J Vet Intern Medith 2019; 33: 313-334.
3. acvim konsensuserklæring om behandling af immunmedieret hæmolytisk anæmi hos hunde. S ,ann, J. et. et al. J Vet Intern Medith 2019; 33: 1141-1172.
4. evaluering af sikkerheden og tolerabiliteten af rivaro .aban hos hunde med formodet primær immunmedieret hæmolytisk anæmi. Morassi, A. Et al. J Vet Emerg Crit Care 2016; 26: 488-494.
5. kliniske, klinisk-patologiske og gastrointestinale ændringer efter indgift af clopidogrel, prednison eller kombination hos raske hunde: et dobbeltblind randomiseret forsøg. Whittemore, J. C. et al., J Vet Intern Medith 2019; 33: 2618-2627.
6. kliniske, klinikopatologiske og gastrointestinale ændringer fra aspirin, prednison eller kombinationsbehandling hos raske forskningshunde: et dobbeltblind randomiseret forsøg. Whittemore, J. C. et al. J Vet Intern Medith 2019; 33: 1977-1987.
7. systematisk gennemgang af beviser vedrørende behandling af immunmedieret hæmolytisk anæmi hos hunde. Swann, J. W. og Skelly, B. J. J Dyrlægen Intern Med 2013; 27: 1-9.