abstrakt
Aim. Fibrøs dysplasi er en sjælden knoglesygdom forårsaget af missense-mutation, der fører til unormal fibroblast-og osteoblastproliferation og øget knogleresorption. FD kan præsentere i monostotiske eller polyostotiske former. Cirka 3% af FD kunne være i forbindelse med McCune-Albright syndrom (MAS). Da FD er en sjælden sygdom, er der begrænsede data i litteraturen om sygdommens karakteristika og respons på behandlingen. Metode., Vi præsenterer vores fem tilfælde af FD med generelle egenskaber og deres svar på medicinsk behandling. Resultat. To af vores patienter havde polyostotisk og tre havde monostotisk FD. En af de polyostotiske patienter havde MAS. En af vores patienter havde kirurgi for lårbensfrakturer, ansigtsasymmetri og resultater af kompression. Fire patienter fik pamidronat; den ene fik treatmentoledronsyre som bisphosphonatbehandling. Knoglesmerter blev lettet hos alle patienter med medicinsk behandling. Konklusion., Der var et fald i knogleomsætningsmarkører til en vis grad med medicinsk behandling, men der blev ikke observeret nogen radiologisk forbedring.
1. Introduktion
fibrøs dysplasi (FD) er en godartet knoglesygdom, der har genetisk ikke-arvelig oprindelse. FD forekommer på grund af missense-mutation i gen, der koder for α-underenheden af det stimulerende G-protein, Gs, i GNAS-komplekset locus i kromosom 20 .13. Som et resultat af disse GNAS-mutationer fører unormal proliferation og differentiering af knoglemarvsstromale celler til fusiform fibroblastlignende celler., Disse celler skaber dårligt differentierede osteoblaster . Unormal knogle i en fibrøs stroma resulterer i øget knogleresorption med hyperaktiviteten af osteoklastiske celler .FD er en sjælden knoglesygdom, der fører til knoglesmerter, deformitet og brud. Det er almindeligt, at FD kan være en tavs sygdom. FD blev først beskrevet af Lichtenstein i 1938 . Det er blevet anslået, at forekomsten kan være omkring 1/30. 000 . Mænd og kvinder er lige så berørt . Det er godartet, langsomt fremadskridende sygdom og især involverer kraniofacial skelet, lange knogler, og costa ., FD kan præsentere i monostotisk form med et knoglested eller i polyostotisk form med flere knoglesteder. Monostotiske former kompromitterer 70-80% af FD; resten af FD består for det meste af polyostotiske former .mange patienter har begrænset knogleinddragelse uden symptom eller knoglesmerter, men sygdommen kan forårsage betydelige handicap som knogledeformitet og neurologiske kompressioner . Nogle patienter har endokrine abnormiteter og hyperpigmentering af huden såkaldt McCune-Albright syndrom (MAS) .
Der er ingen spontan opløsning af FD. Ikke alle patienter kræver behandling., Kirurgi kan indikeres, hvis knogledeformitet er stor og forårsager komprimering af tilstødende væv. Bisfosfonater bruges ofte som medicinsk behandling, da de kan reducere den øgede knogleresorption . På grund af det faktum, at FD er en sjælden sygdom, er et par offentliggjorte data tilgængelige. Heri præsenterer vi vores fem tilfælde af FD med kliniske egenskaber og medicinske behandlingsresultater.
2. Materialer og metoder
vi identificerede fem patienter med FD på vores endokrinologi afdeling, Ege Universitetshospital, Tyrkiet. Vi indsamlede data om køn, alder, symptomer og fund ved præsentationen., Vi undersøgte de radiografiske billeder af vores patienter med FD. Derudover indsamlede vi data om medicinsk behandling og respons på behandlingen som lindring af symptomer og som biokemiske fund. Biokemisk blev serum alkalisk phosphatase (ALP), serum osteocalcin (OC) og DEO .ypyridinolin (DPD) i urinen målt som knogleomsætningsmarkører. Med hensyn til knogle blev serumkalcium (Ca), serumphosphor (P) og serumparathormon (PTH) niveauer registreret. Alle data blev indsamlet retrospektivt. Total serum ALP blev målt med Roche Hitachi 797, Tokyo, og det normale referenceområde var 40-129 U/L., Serum OC og DPD blev målt med Immulite 2000, UK. Normale referenceområde for OC var 2-15 ng/mL, og til DPD blev 2.3–5.4 nmol/L. Plasma niveauer af intakt parathyreoideahormon (PTH) blev målt ved hjælp af en anden-generations electrochemiluminescence immunoassay. Vi præsenterer karakteristika for vores patienter.
2, 1. Patient 1
en enogtredive år gammel kvindelig patient blev indlagt på Akuttafdelingen, da hun var to og et halvt år gammel. Højre lårbensbrud blev diagnosticeret på hospitalet. Tilbagevendende brud var forekommet ved venstre lårben, skinneben og humerus., Femurbiopsi, der blev udført for 7 år siden, afslørede diagnosen FD. Under opfølgningen af patienten udviklede deformitet af ansigtsben. Ma .illofacial computertomografi (CT) afslørede deformiteter på sphenoidben. Disse deformiteter udslettede ma .illary sinus og nåede til den zygomatiske knogle. Ethmoid bihuler og mandibulære knogler var også involveret. Jordglas udseende blev observeret ved de mandibulære knogler. På højre side af kraniet var der indsnævring på niveauet af pterygopalatine fossa og foramen rotundum., Der var fund af eksoftalmisk udseende ved højre orbita(Figur 1 (C)). Lytiske ekspansile læsioner blev set på højre iliac knogle. Bøjning blev observeret ved højre lårben. Langs lårbenet var der også læsioner, der var kompatible med FD. Knoglescintigrafi viste, at der var stigning i osteoblastisk aktivitet på maksillofaciale steder, højre og venstre humerus, højre og venstre lårben og skinneben, ischium og 2. og 4. costae. Som et resultat af kraniofacial involvering havde hun ansigtsdeformitet og knoglesmerter, så operationen blev udført af neurokirurg., Pamidronat blev givet som 60 mg IV på hinanden følgende 3 dage, i alt 180 mg. Knogleomsætningsmarkører efter bisphosphonatbehandling blev præsenteret ved tabel 1. Knoglesmerter faldt efter medicinsk behandling. Der var ingen ny brud og progression af knoglelæsioner under opfølgningen af en 7-årig periode.
2.2. Patient 2
en tredive år gammel mandlig patient blev indlagt på hospitalet, afdeling for plastikkirurgi, med klage over knoglesmerter ved mandible. Cranial CT viste, at ændringer ved mandible var kompatible med fibrøs dysplasi (ikke vist). FD blev diagnosticeret for 9 år siden., Pamidronat blev givet som 180 mg intravenøst. Knogleomsætningsmarkører før og efter behandling med bisphosphonat blev vist i tabel 1. Han havde ingen operation. Knoglesmerter faldt efter medicinsk behandling.
2, 3. Patient 3
en treoghalvtreds år gammel kvindelig patient havde klagen over hovedpine for fire år siden. Når kranial CT blev udført, var der lytiske og sklerotiske knoglelæsioner ved den højre frontale knogle. Disse læsioner var kompatible med fibrøs dysplasi (figur 2). Der var øget aktivitet ved kranium ifølge knoglescintigrafi., FD blev diagnosticeret klinisk ved hjælp af billeddannelsesmetoder. Operationen blev ikke udført. Kun medicinsk behandling blev anbefalet som intravenouslyoledronsyre 5 mg intravenøst. Efter behandling med patientoledronsyre faldt patientens klager. Ændringerne i knogleomsætningsmarkører med medicinsk behandling blev vist i tabel 1.
2, 4., Patient 4
en treogfyrre år gammel kvindelig patient blev indlagt på hospitalet, Øre -, Næse-og halsafdelingen med klagen over knoglesmerter og ansigtsdeformitet for tre år siden. Cranial CT viste ekspansion og deformitet, der pegede på FD på stederne med sphenoidben, venstre ma .illær sinus, zygomatisk knogle og mandibulær knogle (figur 3(a)). Som et resultat af disse ændringer var der indsnævring ved den underordnede orbitalfissur og pterygopalatine fossa. Der var ingen beluftning på venstre ma .illary og sphenoid bihuler (figur 3(a))., Øget aktivitet ved ma .illa og underkæbe blev set i knoglescintigrafi pegede på FD (figur 3(B)). Pamidronat på 180 mg total dosis blev givet intravenøst. Knoglesmerter blev løst efter behandling, og ændringer i markører for knogleomsætning blev vist i tabel 1. Knoglelæsioner set ved CT var stabile under opfølgningen.,
(en)
(b)
(en)
(b)
2, 5. Patient 5
en enogfyrre år gammel mandlig patient har haft diagnose af FD i 20 år. FD blev diagnosticeret i henhold til MA .illær læsion set ved cranial CT. Han har også haft diagnose af akromegali i 20 år., Hypofyse kirurgi kunne ikke udføres på grund af Ma .illary og sphenoid sinus læsion. Der var scene af FD på venstre temporal, sphenoid, ma .illary, og mandibular knogler forårsager ekspansion og ændringer i tæthed. Der var en sammentrækning af overlegne og ringere orbital sprækker(figur 4 (A)). Som behandling af akromegali brugte han octreotid og dopaminagonist. Strålebehandling til akromegali blev udført for 3 år siden. Knoglescintigrafi viste øget aktivitet ved venstre ma .illa og underkæbe, brystben og 1., 5. og 6. costae (figur 4(b))., Ændringer i knogleomsætningsmarkører efter 180 mg pamidronatbehandling blev præsenteret i tabel 1. Sammen med akromegali troede man, at han havde atypisk præsentation af MAS, fordi han ikke havde nogen caf.-au-lait macules.
(en)
(b)
(en)
(b)
i litteraturen var der en rapport om case-serier, der blev præsenteret som atypisk MAS . McCune-Albright syndrom (MAS) er en sjælden sygdom, som er karakteriseret ved tre egenskaber: fibrøs dysplasi (normalt polyostotic), café-au-lait macules, og endokrine hyperfunction . Endokrinopatier omfatter ofte seksuel precocity, hyperthyroidisme, hypercortisolisme, GH overskud, og hyperprolactinæmi. Et eller to klassiske symptomer på MAS var til stede i atypisk MAS. GNAS-mutationsanalyse var til stede i <50% af patienterne med klassisk triade af MAS., Derfor er brugen af mutationsanalyse hos disse patienter begrænset, og diagnosen atypisk MAS forbliver udfordrende . I vores patient blev GNAS mutation ikke påvist.
3. Resultater
vi identificerede i alt 5 patienter ( f; M). Gennemsnitsalderen for vores patienter var 39,6 (30-53 år) år gammel. De kliniske egenskaber hos vores patienter blev vist i tabel 2. FD blev diagnosticeret histopatologisk hos vores to patienter (P1 og P5). Det blev diagnosticeret radiologisk hos andre tre patienter (P2, P3 og P4)., Vi havde to tilfælde med polyostotisk fibrøs dysplasi (PFD) og 3 tilfælde med monostotisk fibrøs dysplasi (MFD) (tabel 1). En af PFD-patienterne havde atypisk præsentation af MAS (P5). Denne patient havde kraniofacial involvering, herunder temporal, ma .illary, mandible, og sphenoid knogler og costa involvering. Diagnosen af FD blev verificeret ved ma .illær biopsi. Den anden PFD-patient (P1) havde også kraniofaciale deformiteter. Hun havde en kraniofacial rekonstruktiv operation til lindring af neurologisk kompression.,>Emergency
Bisphosphonatbehandling blev foretrukket i fem tilfælde på grund af knoglesmerter og kompression. Tre doser pamidronat 60 mg IV (total dosis 180 mg) blev givet til fire tilfælde, og 5oledronsyre 5 mg IV blev administreret til et tilfælde (tabel 1). P1 fik 180 mg pamidronat i to gange. Hvad angår markører for knogleomsætning, faldt DPD-niveauerne med 54, 2%, 15, 5%, 3, 5% og 35.,0% i henholdsvis P1, P2, P4 og P5 ved behandling af pamidronat. I mellemtiden blev 26,6% fald i DPD-niveauer observeret i P3 med behandling af .oledronsyre (figur 5). Alle vores patienter fik calcium og D-vitamin erstatning for at forhindre sekundær hyperparathyroidisme. Klagerne over smerter var mindre ved bisfosfonatbehandling; der blev dog ikke observeret nogen radiologisk ændring. Knoglemarkørerne for patienterne før og efter medicinsk behandling blev præsenteret i tabel 2.,
4., Diskussion
FD er en sjælden godartet knoglesygdom. Da det kan være asymptomatisk, kan FD også forårsage knoglesmerter, deformitet og kompressionssymptomer. Når fibrøs dysplasi er symptomatisk, kan medicinsk og/eller kirurgisk behandling være en mulighed for terapeutiske tilstande. Alle vores patienter var symptomatiske og bisfosfonater som medicinsk behandling blev ordineret til alle vores FD patienter.
potente antiresorptive midler, bisfosfonater, blev først anvendt i 1990 ‘ erne . I undersøgelsen af panterettigheder et al., i 1994 blev det observeret, at der var en hurtig forbedring i radiologisk udseende og i knogleomsætningsmarkører efter medicinsk behandling . Desuden var der lindring i knoglesmerter med pamidronatbehandlingen givet som 180 mg (60 mg/dag, på hinanden følgende 3 dage) intravenøst hver 6 .måned. Det blev set, at den største effekt af bisphosphonatbehandling var faldet i knoglesmerter. I vores tilfælde havde alle patienter lindring i deres knoglesmerter. I undersøgelsen af Parisi og kollega fik syv patienter pamidronat i gennemsnit 6, 9 år (3, 7-10, 9 år) ., Der var et signifikant fald i serumniveauerne af ALP og knoglesmerter. CT. – 1-niveauet faldt med 56% sammenlignet med begyndelsen af behandlingen. I vores tilfælde var den længste opfølgningsperiode 24 måneder med patient 1. For andre patienter var den gennemsnitlige opfølgningsperiode 12 måneder. I løbet af denne periode, mens der var et fald i knoglesmerter, var der ingen forbedring i radiologisk udseende. Hvad angår markører for knogleomsætning, faldt DPD-niveauerne ved behandling af pamidronat og .oledronsyre., På grund af det lille antal af vores tilfælde kan vi ikke sammenligne effektiviteten af to forskellige bisphosphonatbehandlinger.
Der var ingen alvorlige bivirkninger hos vores patienter, der tog pamidronat og .oledronsyre. I litteraturen blev 9oledronsyre (4 mg hver 6.måned) givet til 9 patienter efter pamidronat i tilfælde af tilbagefald eller intet respons. Mens der var et fald på 60% i smerte, faldt serum-Ct. – niveauet med 24% Ved behandling af .oledronsyre. I denne undersøgelse var der en akut fasereaktion som en bivirkning hos to patienter ., Det kunne ikke være muligt at sammenligne to bisfosfonatbehandlinger på grund af den korte opfølgningsperiode og mangel på randomiserede undersøgelser. Der er behov for langtidsundersøgelser for at indsamle tilstrækkelige data om brugen af .oledronsyre i Fu.
så vidt vi ved, var der kun en randomiseret klinisk undersøgelse vedrørende behandling af FD i litteraturen. Denne undersøgelse var en 2-årig randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret undersøgelse af oralt alendronat i Fu., Alendronat blev givet som 40 mg / dag til patienterne >50 kg, 20 mg for 30-50 kg og 10 mg for 20-30 kg over en 24-måneders periode i 6-måneders cyklusser. Fyrre FD-patienter (24 voksne og 16 børn) blev inkluderet i undersøgelsen. Der var et signifikant fald i knogleresorptionsmarkøren NT. – telopeptider i alendronatgruppen sammenlignet med placebogruppen efter 18 måneder. Der var ingen virkninger på knogledannelsesmarkøren osteocalcin og knoglesmerter. Det vides ikke, om faldet i markører for knogleomsætning afspejler faldet i metabolisk aktivitet af FD-læsioner ., Sammenhængen mellem fald i knogleomsætningsmarkører og sygdommens aktivitet er ikke så klar som ved Paget-sygdommen. Reduktion i knogleomsætningsmarkører kan skyldes virkningen af bisfosfonater på den upåvirkede knogle. Fremtidige undersøgelser, herunder knoglehistomorfometri, ville muliggøre mere direkte undersøgelse af virkningerne af bisfosfonater på FD-læsioner versus upåvirket knogle. Knogleomsætningsmarkører passer muligvis ikke inden for det normale referenceområde, selvom der gives forbedring i det kliniske billede. Overbehandling med bisfosfonater bør undgås.,
i en sagsserie på 26 patienter med FD modtog 23 patienter (89%) behandling med bisfosfonater i en median 4 år (3-276 måneder) . Forskellige typer bisfosfonater blev ordineret. Ved afslutningen af opfølgningen var de fleste patienter i behandling med .oledronsyre. Tre patienter rapporterede smertelindring med bisphosphonatbehandling. Radiologisk regression blev observeret hos 2 ud af 18 patienter, der blev fulgt op radiologisk med bisphosphonatbehandling. I de resterende 13 patienter var der ingen ændring i radiologisk scene. Der var en progression hos tre patienter .,
som behandlingsmulighed er kirurgi indikeret til korrektion af deformiteter, håndtering af brud og lindring af symptomerne på kompression . En af vores patienter, P1, havde operation for tilbagevendende femurfrakturer og kraniofacial rekonstruktiv kirurgi. Involvering af kraniofacialsted forekommer hos 25% af FD-patienterne. Ansigtsinddragelse kan forårsage både ansigts asymmetri og kompression for de anatomiske strukturer placeret tæt på den berørte knogle . Frakturer ses sjældent efter puberteten. I vores P1 havde hun tre gange brud indtil voksenalderen, og der var ingen brud efter det.,
5. Konklusioner
bisfosfonater kan lindre knoglesmerter ved fibrøs dysplasi; effekten af medicinsk behandling på ødelæggelse af skelet er imidlertid ikke klar. I vores tilfælde af fibrøs dysplasi var der ingen ændring i radiologiske fund, selvom der var reduktion i knogleomsætningsmarkører og symptomer. Vi anbefaler bisphosphonatbehandling til fibrøs dysplasi patienter med symptom på knoglesmerter ifølge vores erfaring. Disse patienter skal følges nøje med radiologiske og laboratoriedata for komplikationer på lang sigt og kontinuitet i behandlingen., Hvorvidt bisphosphonat bremser sygdomsprogressionen skal bestemmes i kontrollerede kliniske forsøg.
Disclosure
denne undersøgelse blev præsenteret i 36th Turkey Endocrinology and Metabolism Diseases Congress som plakat den 21.-25. maj 2014.
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikt.
Skriv et svar