Kom lige til det punkt på triceps sene skader

Chris Mallac udforsker en anden ‘ualmindeligt skade,’ triceps tendinopati og brud. Ud over at overveje skadepatologi diskuterer han også billeddannelse og diagnose sammen med ledelsesretningslinjer for rehabilitering.,

Tendinopathies af triceps senen, og den potentielle alvorlige sequalae af delvis og komplet brud, er en forholdsvis sjældne, men invaliderende tilstand, som kan påvirke power atleter(1). For den magtatlet, der deltager i en ‘push’ – baseret sport som Styrkeløft, kontaktfodbold og kampsport/kampsport, kan triceps senepatologi forårsage betydelige symptomer og være funktionelt begrænsende(2-4).,

de mere almindelige seneskader inkluderer de laterale og mediale epicondyle sener (ekstensor oprindelse og fle .or oprindelse) og den distale bicep sene(5). Det er estimeret(ved hjælp af magnetisk resonansafbildning), at kun 3, 8% af tendinopatier påvirker triceps senen (6). Langs triceps seneskadekontinuum er delvise tårer den mest almindelige triceps-skade, der omfatter omkring 23% af de distale triceps seneskader.,da gennemsnitsalderen for de sårede er omkring 46 år, antyder dette, at udvikling af senedegeneration er en nødvendig forløber for delvis eller fuldstændig brud(6). Den alvorlige endetrinspatologi er en senebrudd; dette er imidlertid estimeret til at være ekstremt sjældent (hos mindre end 1% af alvorlige seneskader på overkroppen)(1).

det er mere almindeligt for alvorlige kvæstelser, såsom senebrudd, at påvirke mænd mellem 40 og 50 år i et forhold på 11:1 forhold mellem mænd og kvinder(6,10,11)., Forekomsten af kronisk triceps tendinopati er ukendt; mange tilfælde af triceps senesmerter kan ikke rapporteres så ofte, gymnastikgængere ændrer simpelthen valget af øvelser for at undgå senesmerter.

anatomi

den primære funktion af triceps er at forlænge albuen, og det lange hoved af triceps kan også hjælpe med skulderforlængelsesbevægelser. Den nøjagtige anatomi af den distale triceps-indsættelse kan derfor være vigtig for kirurgen at forstå, når man reparerer den distale triceps-sen.,

triceps brachii er sammensat af tre muskel maver (se figur 1 og 2)(7):

1. Det lange hoved opstår ud infraglenoid tuberkelbakterier af scapula. Da denne muskel krydser to led, er den bi-artikulær og påvirkes af skulderfleksionsvinklen.
2. det mediale hoved stammer fra det bageste aspekt af humerus distalt til spiralrillen.
3. det laterale hoved stammer fra det laterale intermuskulære septum og det posterolaterale aspekt af humerus over spiralrillen.,

Figur 1: Anatomi af triceps muskel

Den nøjagtige anatomi indsættelse af triceps er stadig kontroversielt. Aftale har tendens til at eksistere med hensyn til den nøjagtige anatomi af den overfladiske del af indsættelsen. Denne sene antages at bestå af de laterale og lange hoveder, der konvergerer, og indsæt derefter medialt lige ind i det mediale aspekt af olecranon. Sideværts indsætter fibrene i en vinkel og fortsætter derefter med at blande sig med den overfladiske fascia af anconeus (undertiden benævnt den laterale ekspansion).,

anatomien i triceps mediale hovedsene er mere omstridt:

1. Madsen et al mener, at det mediale hoved har en separat, dyb indsættelse fra den centrale sene (fra kadaveriske undersøgelser(8)).
2. i en anden kadaverisk undersøgelse beskrev Keener et al en fortykkelse af det mediale aspekt af senen, der ikke var adskilt fra den centrale sene med fibre fra de mediale og lange hoveder af triceps(9). Indsættelsen var ikke adskilt fra den centrale sene.,
3. i et andet dissektionsstudie blev det konstateret, at ca.halvdelen af prøverne havde en diskret tendinøs del af de mediale triceps, der var dybt til triceps lange og laterale hoveder. Det lange hoved og det laterale hoved danner en sene, der er overfladisk til denne diskrete mediale del(10). I den anden halvdel af prøverne, en fælles kombineret seneindsættelse blev fundet; disse havde dog stadig mediale fibre, der var dybe til de lange og laterale hovedfibre.,

Figur 2: Strukturen af triceps musklen (der viser placeringen af de tre hoveder)

Skader typer

*Tendinopati

Dette forekommer oftest på senen tilknytning til knoglen på olecranon(12), men kan forekomme i senen stof eller på de muskulotendinøs junction. Hos atleter er de klassiske systemiske risikofaktorer, der svækker sener, ikke så almindelige som i den generelle befolkning. Disse kan dog omfatte metaboliske tilstande og endokrine lidelser såsom diabetes mellitus og hypoparathyroidisme(13-15)., Hvad kan være mere relevant for den atlet er de lokale faktorer, der kan svække eller traumatise senen, som f.eks kortikosteroid injektioner(16), anabolske steroider(16), overtræning, og olecranon bursitis (der har også været impliceret i seneruptur)(12).

senesmerter hos sportsudøvere mærkes typisk under øvelser som liggende triceps-udvidelser og overhead triceps-udvidelser. Imidlertid er smerter normalt håndterbare, hvis løfteren udfører triceps pressdo .ns og dips., Det teoretiseres, at positioner med stigende skulderfleksion placerer det lange hoved af triceps under større strækning. Denne større strækning og større trækbelastning – kombineret med den komprimerende belastning af senen, der presser mod olecranon – kan være nok til at udfælde en tendinopati.

*Akut tårer

Akut tårer af triceps senen kan forekomme på flere måder:

1. Man falder på en udstrakt hånd, når en pludselig deceleration stress er sat på en kontrakt triceps muskel, såsom at bryde et fald med en udvidet albue., Dette ville være almindeligt i en fodboldspiller eller kampsport.
2. stærk triceps sammentrækning under gymnastikøvelser som bænkpress.
3. rammer en fast modstand med den bageste albue, såsom landing direkte på albuepunktet (10,17-20).

*’ snapping triceps ‘ senen

dette dynamiske fænomen har tendens til at forekomme hos yngre atleter (gennemsnitsalder på 32 år) og med et lidt reduceret forhold mellem mænd og kvinder på 6, 5:1(24-27)., Det er kendetegnet ved en snapping sensation i både flexion og extension, med både aktiv og passiv bevægelse af elbow228).

dette fænomen er forårsaget af en ‘dislokerende’ triceps sen enten på den mediale eller laterale side af albuen. Medial snapping er mere almindelig, og det kan være smertefrit eller forårsage snapping med albue smerter og ulnar nerve neuropati på den mediale side(28, 29). Det er almindeligt at have samtidig snapping af senen med dislokation af ulnarnerven(28)., Det er blevet postuleret, at en snapping ulna nerve og snapping triceps kunne differentieres af den vinkel, hvor snapping opstår. Ulna nerven menes at snappe ved 70-90 grader af fleksion, mens triceps menes at snappe ved omkring 115 grader af fleksion (28).

En række af årsagerne til mediale snapper senen er blevet foreslået:

1. En medial vektor placeret på senen med albuen i en valgus position(30)eller visse muskel aktivering mønstre(27)., Denne mediale vektor er en funktion af T-vinklen, hvor t-vinklen er vinklen mellem den subtenderede træklinie af triceps (humeralaksel med udvidet albue) og den langsgående linje af proksimal ulna(27).
2. en komplikation af fordrevne suprakondylære frakturer (31,32).
3. arvet som tilbehør mediale triceps eller unormal indsættelse (28).
4. hypertrofi af mediale triceps hos atleter (28,31).
5. forbundet med hypermobilitet af ulna nerve (29).,

Tegn og symptomer

Triceps tendinopati er karakteriseret som en kronisk betingelse, som følge af overforbrug og gentagne tunge løft. Hævelse og håndgribelig ømhed i triceps senen kan være til stede ved undersøgelse. Det provokerende tegn vil blive modstået forlængelse i positioner af strækning (såsom liggende triceps forlængelse), men styrke opretholdes normalt. Ømhed til palpation forekommer ved triceps indsættelse på olecranon. I indstillingen af kronisk gentagen skade, almindelige røntgenbilleder kan afsløre en trækkraft osteophyte på olecranon.,

langs triceps-skadekontinuumet kan en kronisk tendinopati også lide stammer og tårer. Patienter med spontane akutte tårer i hele senen er typisk til stede med ekkymose, smerter, hævelse, forlængelseslag og et nedsat aktivt bevægelsesområde ved albuen, mens en håndgribelig defekt ofte findes og findes hos op til 80% af patienterne(19,22,28,33). I lighed med Akillessenskader kan smerter ofte være fraværende inden brud på senen.delvis tårer kan være forvirrende og ikke så let at diagnosticere i starten., De kan let gå glip af, da patienter kan mangle magt i albueforlængelse, mens de bevarer et godt udvalg af aktiv bevægelse (10,34-36). Styrkeprøvning viser svaghed i albueforlængelse. Det er dog vigtigt at bemærke, at en patients evne til at forlænge hans eller hendes albue ikke udelukker triceps-brud, fordi albueforlængelse kan bevares i tilfælde af delvise tårer, selvom den laterale udvidelse af triceps fascia. Endvidere kan svaghed i forlængelse med albuen bøjet større end 90.være diagnostisk af en delvis ekstensormekanismeforstyrrelse (specifikt mediale hovedtriceps).,

en fuldstændig manglende evne til at forlænge albuen mod tyngdekraften kan repræsentere en mere signifikant skade på triceps-mekanismen. Viegas har beskrevet en modifikation af Thompson-testen (bruges til at detektere Achilles senebrud), hvor klemning af triceps muskel mave ikke producerer forventet albueforlængelse(37).

billeddannelse

det er almindeligt, at forstyrrelser i triceps senen er komplette avulsioner fra olecranon; dette findes intraoperativt hos 33-73% af patienterne, der lider af senetårer., Disse korrelerer godt med billeddannelsesresultater af komplette tårer på røntgen og Mr. Ved akutte senetårer identificeres ofte en benagtig fleck proksimal til olecranon på røntgenbilleder (20-22,33), hvilket stærkt antyder en triceps avulsionsskade. Dette’ benede fleck ‘ – tegn kan også påvises ved ultralyd (se figur 3 nedenfor) (38,39).

figur 3:”bony fleck” – tegnet

Bony fleck vises cirkuleret.

resten af patienter, der ikke har komplette avulsionsskader ud af olecranon, vil få et brud ved knoglens seneforbindelse(20,34)., Disse triceps-brud kan gå glip af på røntgen, da det klassiske ‘benede fleck’-tegn ikke vil være til stede(20). Både ultralyd (US) og MR er blevet brugt til at diagnosticere komplette tårer og delvise tårer, der ikke involverer olecranon-fastgørelsen(18,20,21,38). USA er blevet rapporteret at være lige så nøjagtig som MR for både fuldstændige og delvise brud, herunder identifikation af placeringen af delvis brud(39).

den overfladiske placering af triceps senen tillader dog let evaluering ved hjælp af ultrasonografi sammenlignet med billeddannelse af andre skjulte sener, såsom den distale biceps sen., Ultralyd udføres med albuen i fleksion, og viser reduceret ekkogenicitet og lejlighedsvis forkalkning i tendinopati. Delvise tårer af den overfladiske eller dybe indsættelse af triceps kan også let ses(39).

MR anvendes til at visualisere tendinopati, og disse scanninger kan vise en unormal signalintensitet på væskefølsomme sekvenser i overensstemmelse med alle former for tendinopati. Indsættelsen af de overfladiske og dybe dele af senen evalueres også let., Med hensyn til diagnosticering af den snappende triceps-sen er USA, MR, computertomografi (CT) og sonoelastografi alle blevet brugt til diagnose(24-26, 40). Ultralyd er den valgte billeddannelsesmodalitet for nogle, da den kan bruges som en dynamisk til at skelne mellem en snappende medial triceps og en ulnarnerv, der sublu .erer(24).,

Skade management

*Håndtering af tendinopati

Den viden i forvaltningen af triceps tendinopati er ikke godt udviklet eller underforstået, sammenlignet med andre almindelige tendinopathies som achilles, patella, øvre forstrækning, gluteals og håndled extensor sener. Klinikeren kan kun ekstrapolere de ideer, der bruges til styring af disse almindelige tendinopatier og anvende principperne på triceps senen., Disse grundlæggende principper er som følger(41):

1. Når reaktive eller “reaktiv om degenerative’ (når senen er vred), høj belastning isometrics kan bruges til at reducere smerte via corticospinal hæmning. Dette gøres nemt ved hjælp af en enkelt arm triceps pressdo .n hold i en midterposition (ca.45 grader albue fleksion). Dette skal gøres så tungt som muligt, så:
   1. 45 sekunder er bæredygtigt uden at ryste.
   2. smerteniveauer er ikke mere end 3/10 på den visuelle analoge skala (VAS).
   3. fem sæt 45 45 sekunder med 2 minutters genopretning kan tolereres.,
   4. vægt kan udvikles for isometri, eller den lidende kan udvikle sig til tung isotonik (se nedenfor).
2. tunge isotonik bruges, når smerten er under kontrol. Dette skal først udføres væk fra positioner med høj senekomprimering (såsom overhead triceps e .tensions eller liggende triceps e .tensions). De øvelser, der mest sandsynligt er nyttige her, er enkle reb triceps pressdo .ns. Disse kan udføres i de traditionelle fire sæt med 6 gentagelser.,
3. tunge e .centriske belastninger såsom triceps med enkelt arm ved hjælp af to hænder til at skubbe vægten ned og kun bruge en på den e .centriske. Igen skal dette være i stort volumen, såsom tre sæt med 15 gentagelser.
4. høje trækstyrker, der lagrer energi, såsom klappush-ups, bruges til atleter, der har brug for høj reaktiv styrke og kraft i albueforlængelse.

*håndtering af senetårer

kirurgisk reparation anbefales ofte til komplette tårer eller delvise tårer med betydelig svaghed i albueforlængelse., Små delvise tårer kan med succes styres ikke-operativt. Selv hos patienter med høje funktionelle krav (såsom kontaktatleter) er der rapporteret om gode resultater med ikke-operativ behandling til behandling af delvise tårer.

patienter er normalt afstivet i en stilling med let bøjning (30 grader) i cirka fire uger(7), og tunge løft/skubbe / modstand forlængelse undgås i op til 12 uger(40). Supplerende behandlinger såsom blodpladerig plasma(PRP) – injektion er også med succes blevet anvendt til behandling af partielle tårer (18,42)., Cheatham et al rapporterede resultaterne af en enkelt patient behandlet med PRP med opløsning af smerte og vende tilbage til gymnastiksalen fire måneder efter et PRP-og fysioterapiregime(42).

Ved en akut rivning på mere end 50% vist på MR sammen med betydeligt tab af triceps-effekt (effekt mindre end 60% af denne førskade) anbefales operativ reparation af den revne sene(43). Kirurgisk reparation er normalt vellykket med minimal morbiditet.

håndteringen af kroniske senebrud er en udfordring. Ved kroniske brud med signifikant seneudtrækning kan rekonstruktion med et transplantat være påkrævet., En række af transplantater er blevet brugt til at forøge en primær reparation såsom achilles allograft (disse tilslutninger 44,45 eur), semitendinous senen(33), aconeus(33), latisimus dorsi(33), plantaris(33)og palmaris longus(33).

i tilfælde af akut triceps avulsion anbefales rettidig kirurgisk reparation. Tilfælde af ufuldstændige tårer, hvor konservative foranstaltninger har svigtet, bør også behandles operativt. Kirurgisk teknik involverer primær reparation af den avulserede triceps sen ved hjælp af et Krako.suturmønster til olecranon via knogletunneler(33). Generelt giver kirurgisk reparation gode resultater og vender tilbage til aktivitet.,

Den største sag-rapport til dato fra Mayo Clinic udnyttet en akillessene allograft i tre tilfælde af triceps seneruptur eller en anconeus muskel klap i fire tilfælde(44). Fra disse syv tilfælde mislykkedes en rotationsflap seks måneder efter operationen. De resterende seks patienter havde let eller ingen smerter, restaureret funktionelt bevægelsesområde og kun lidt nedsat forlængelseseffekt ved 33 måneders opfølgning.

et par undersøgelser har forsøgt at evaluere de biomekaniske egenskaber ved reparerede triceps sener., I en intakt triceps-sen er spidsbelastningen til fiasko i gennemsnit 1714 ne .ton (46). Direkte reparationer og augmented reparationer mislykkes ved lavere kræfter på 317 og 593 ne .ton henholdsvis. Forskellige typer teknikker såsom trans-osseøse korssuturer og knogletunnel og knudeløse suturteknikker er også undersøgt for respektive fejlfrekvenser(7,33,46,47).

*håndtering af ‘snapping tricep’ senen

Initial konservativ behandling kan forsøges ved at undgå den provokerende aktivitet i 3-6 måneder(40)., Kirurgi kan forsøges, hvis konservativ behandling mislykkes, og dette inkluderer resektion af tricepskanten, transponering af senen, transponering af en tilknyttet ulnarnerv og korrektion af cubitus varus(40,48). Gennemførelse indebærer overførsel af den mediale tredjedel af senen til lateral position (36,49).

resum.

Triceps seneproblemer som degenerativ tendinopati og delvise / fulde tårer er en usædvanlig og usædvanlig skade hos atleten., Hvis de forekommer, forekommer de sandsynligvis på grund af direkte kontakt på triceps senen eller falder og bryder han falder med en udstrakt arm, når triceps sammentrækkes kraftigt for at bryde faldet. Denne skade er mere almindelig i ‘push’ – baserede sportsgrene og kontaktatleter som vægtløftning, rugby/NFL og kampsport. Håndtering af tendinopatier følger de samme retningslinjer som andre mere almindelige tendinopatier. Små delvise tårer kan håndteres konservativt, mens større delvise tårer og tårer i fuld tykkelse kræver kirurgisk genopbygning.