abstrakt
formål. Når patologisk afvigelse opstår mellem high-grade cytologi på Papanicolaou (Pap) smear og low-grade histologi på livmoderhalskræft biopsi, Loop El-Excisional Procedure (LEEP) er en management alternativ. Vores mål var at afgøre, om tiden fra indledende Hgsil Pap til LEEP påvirker den patologiske kvalitet af LEEP-prøven. Undersøgelse Design., Vi udførte en retrospektiv case-control-undersøgelse, der identificerede LEEPs udført for uoverensstemmelse over en 10-årig periode (1997-2007). 121 forsøgspersoner blev opdelt i to grupper baseret på LEEP-patologi ( 1 og CIN 2,3) og sammenlignet ved anvendelse . Resultat. Af de 121 LEEP prøver, 67 (55,4%) havde cin 2,3. CIN 2,3 blev oftere opdaget, når LEEP blev udført inden for 3 måneder af HGSIL Pap smear versus efter 5 måneder (55,2% versus 16,4%). Konklusion., Kvinder, der gennemgår LEEP for uoverensstemmelse >5 måneder fra deres HGSIL Pap demonstrerede en tendens mod mindre CIN 2,3 på LEEP-patologi.
1. Indledning
Kvinder med høj kvalitet Papanicolaou (Pap) smear er en 43%-66% risiko for at have moderat – til high-grade intraepithelial neoplasi (CIN 2 eller CIN-3) på efterfølgende biopsi og en 2% risiko for at få invasiv cancer . Men når der opstår uoverensstemmelser mellem Pap smear cytologi og cervikal biopsi histologi, kan dette forårsage et klinisk dilemma., Vi definerer uoverensstemmelse, som patienter med High-Grade Squamous Intraepithelial lesion (HGSIL) celleprøve efterfulgt af cervikale biopsier med Cervikal Intraepithelial Neoplasi (CIN) 1 histologi eller mindre. I tilfælde af uoverensstemmelse favoriserede American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCP) tidligere en e .cisional procedure til diagnose hos ikke-gravide patienter, når ingen læsion eller CIN1 identificeres med tilfredsstillende colposcopy . Efterhånden som vi udvikler en bedre forståelse af HPV-infektion, dets kliniske forløb og prognose, overvejer flere mennesker konservativ ledelse., De seneste ASCP-retningslinjer i 2006 omfattede muligheden for at gentage Pap-udtværing og kolposkopi hver 6 .måned i 1 år hos kvinder over 20 år med uoverensstemmelse og anbefalede denne konservative overvågningsvej i den unge befolkning.
I nonadolescent patienter, en løkke el-excisional procedure (LEEP) der er en rimelig forvaltning mulighed for afvigelse, som der er en bekymring for, at den høje-kvalitet læsion findes på celleprøve var savnet på den colposcopically rettet biopsi., Vi ved dog, at så mange som 35% af kvinder med HGSIL vil regressere spontant, hvilket gør e .cisional proceduren unødvendig . Data, der evaluerer tiden fra den indledende hgsil-cytologi til LEEP, da det påvirker sandsynligheden for at finde signifikant patologi i LEEP-prøven, har ikke været godt karakteriseret. Vores mål var at afgøre, om tiden fra indledende Hgsil Pap til LEEP, når det er gjort for uoverensstemmelse, påvirker den patologiske kvalitet af CIN i LEEP-prøven., Vi antog, at da tidsintervallet mellem den indledende Hgsil Pap og efterfølgende LEEP for uoverensstemmelse steg, ville sandsynligheden for at finde CIN 2-3 i LEEP-prøven falde.
2. Materialer og Metoder
Det var en retrospektiv case-control undersøgelse af alle LEEP procedurer, der er gjort for uoverensstemmelse ved University of Washington Medical Center og Harborview Medical Center i Seattle, Washington. Vi identificerede potentielle tilfælde ved at udføre en søgning i patologidatabasen for at identificere alle LEEP-prøver mellem 1.januar 1997 og 31. August 2007., Det bemærkes, at dysplasi-klinikkerne på disse to medicinske centre fungerer som henvisningscentre for kvinder, der er diagnosticeret med unormal cytologi på lokale klinikker. Således stammer ikke alle indledende Pap-udstrygninger fra disse to lægecentre. I de to dysplasi-klinikker bruges en standardiseret kolposkopiform til at registrere indtryk og resultater af kolposkopi, men Pap-udstrygningen gentages ikke rutinemæssigt, og vi har heller ikke en komplet historie med tidligere Pap-udstrygninger. Baseret på kolposkopiske fund blev biopsier udført efter den behandlende læge.,
for at bestemme, hvilke LEEPs der blev udført for uoverensstemmelse, forbandt vi alle LEEPs med deres respektive foregående Pap smear, colposcopy report og cervikal biopsi resultat. Vi inkluderede alle kvinder, 18-49 år, der havde patologisk uoverensstemmelse som defineret ved HGSIL Pap-udtværing og en efterfølgende kolposkopi med cervikale biopsier af CIN 1 eller mindre. Vi udelukkede dem, der havde en utilfredsstillende kolposkopiundersøgelse, tidligere e .cisional procedure og positiv endocervikal curettage og dem, der var gravide eller HIV-positive.,
Når afvigende tilfælde blev konstateret, har vi udført et diagram gennemgang, og der anvendes en standardiseret dataindsamling instrument til at indsamle generelle demografiske oplysninger og risikofaktorer, som er forbundet med udvikling af cervikal neoplasi (rygning, antal partnere, alder coitarche, historie af seksuelt overførte sygdomme og prævention metode). På denne formular dokumenterede vi også cytologiske og histologiske resultater af Pap-udstrygningen, cervikal biopsi, og LEEP-procedure, og registrerede længden af tiden mellem Pap-udstrygningen og LEEP.,
en effektBeregning var baseret på antagelsen om, at forekomsten af CIN 2 eller 3, der blev fundet i LEEP-prøven, i LEEPs udført for uoverensstemmelse, vil være højere, når LEEP blev udført tættere på tidspunktet for HGSIL Pap. Vi delte tidsintervallerne fra Pap smear til LEEP i tre intervaller: mindre end tre måneder, mellem tre og fem måneder og mere end fem måneder., Da dette var en retrospektiv undersøgelse, brugte vi vores data om 55% forekomst af CIN 2,3 i LEEP-prøver, når tidsintervallet fra Pap-udtværingen til LEEP er mindre end 3 måneder og 16%, når intervallet er større end fem måneder. Ud fra dette var den beregnede prøvestørrelse 23 kvinder til at give 80% strøm og til at opdage denne forskel i patologisk resultat, hvilket demonstrerede, at undersøgelsen var passende drevet til at teste vores hypotese.
baseret på deres LEEP-histologi blev forsøgspersoner opdelt i to grupper: CIN 1 eller mindre og CIN 2,3., Gruppen” CIN 1 eller mindre ” omfattede normal, cervicitis og CIN 1. Gruppen” CIN 2,3 ” omfattede CIN 2 og CIN 3. Vi valgte disse to grupper baseret på klinisk anvendelse, da dette er den generelle division, der bestemmer behandlingsstyring. Statistisk analyse blev udført med SPSS v. 16. Forskelle mellem de to grupper blev undersøgt ved hjælp af studerendes-test og. Enkelt og multivariate logistiske regressioner blev brugt til at beregne odds ratio og 95% konfidensintervaller for sammenhængen mellem tid siden HGSIL og histologiske grad af LEEP.,
denne undersøgelse blev godkendt af International Revie.Board ved University of .ashington, IRB ansøgningsnummer 07-8885-e / a 01.
3. Resultater
af de 1,356 patienter, der gennemgik en LEEP i denne tidsperiode, blev 157 udført for uoverensstemmelse. Af disse blev 36 kvinder udelukket: 24 havde utilfredsstillende kolposkopi, seks havde endocervikale curetteringer positive for neoplasi, fire var HIV-positive og to var ældre end 49. De 121 resterende patienter blev opdelt i to grupper baseret på den patologiske kvalitet af CIN i deres LEEP-prøve (CIN 1 eller cin 2,3)., Som det fremgår af tabel 1, de to grupper var ens med hensyn til alder, etnicitet, paritet, tobaksbrug, coitarche, antal partnere, og historie med seksuelt overførte infektioner. Der var en forskel i brugen af præventionsmetode, sandsynligvis på grund af antallet af Depo-Provera-brugere i CIN 2,3-gruppen.
Af de 121 patienter, der gennemgik en LEEP for uoverensstemmelse, 67 patienter (55.4%) havde CIN 2,3 på deres LEEP patologi prøve og 54 (44.6%) havde CIN 1 eller mindre. Vi undersøgte tidsintervallet fra den indledende Hgsil Pap smear til LEEP-proceduren i CIN 2,3-gruppen., Af de 67, der havde CIN 2,3 på LEEP histologi, 37 (55.2%), der havde deres LEEP inden for tre måneder fra den oprindelige Pap versus 11 (16.4%), der havde deres LEEP større end fem måneder efter den celleprøve (Figur 1). Selv om der ikke var nogen signifikant forskel i tidsintervallet mellem grupperne, var Pearson korrelationskoefficienten, et mål for lineær tendens, 0,15 (). Selvom det ikke er statistisk signifikant, antyder dette en tendens til nedsat forekomst af CIN 2,3 i LEEP-prøven, da Tiden fra HGSIL Pap-udtværing steg., For at undersøge dette yderligere blev der udført en univariat logistisk regression for at teste for trend af LEEP-histologi over tid ved hjælp af CIN 2,3 som resultat (tabel 2). I denne regression, efterhånden som tidsintervallet steg, faldt sandsynligheden for cin 2,3, skønt effekten ikke nåede statistisk signifikans.
Forsøgspersoner blev inddelt i to grupper efter deres LEEP histologi (CIN 1 eller CIN 2,3), og vi undersøgte tidsinterval fra deres HGSIL Pap til deres LEEP., De blå søjler betegner de emner, der havde deres LEEP gjort mindre end 3 måneder fra HGSIL Pap. De røde søjler er dem, der havde deres LEEP 3-5 måneder fra HGSIL Pap. De grønne søjler er dem, der havde deres LEEP efter 5 måneder af HGSIL Pap.
selvom det ikke var vores oprindelige hensigt at undersøge effekten af præventionsmetoden på den histologiske kvalitet af LEEP-prøverne, var der en signifikant forskel i brugen af Depo-Provera mellem kvinder med lav kvalitet og moderat eller høj kvalitet CIN (3, 8% i CIN 1 mod 15, 2% i CIN 2,3)., Vi udførte derfor en multivariat regression ved hjælp af kovariaterne af tidsinterval og præventionsmetode til at analysere effekten af præventionsmetode på dysplasi (tabel 3). Præventionsform var opdelt i tre grupper: nonhormonal brugere (ingen metode, tubal ligation, barriere metoder, og Kobber SPIRAL), østrogen og progesteron kombinerede metoder (p-piller, NuvaRing, patch), og progesteron kun metoder (Depo-Provera). Depo-Provera-brugere var mere tilbøjelige til at have CIN 2,3 i deres LEEP-prøve (eller 7.59, ).,
På grund af dette signifikante forhold udførte vi den multivariate regression i CIN 2,3-gruppen, der kontrollerede for antikonceptionsmetode. Efter at have kontrolleret for fødselskontrolvariablen demonstrerede vi en tendens mod færre CIN 2,3 LEEP-fund, da proceduren blev udført mere end fem måneder fra HGSIL Pap, en tendens, der nærmede sig, men ikke opnåede betydning (eller 0.39,).
4. Diskussion
denne undersøgelse blev indledt inden 2006 ASCP Consensus Guidelines, som blev udgivet i oktober 2007., Nye ændringer annonceret i retningslinjerne omfattede dem, der styrer forvaltningen af unormal cytologi hos unge på 20 år og yngre. For unge i den uoverensstemmende situation anbefales det nu, at de observeres og overvåges med Papudstrygninger og kolposkopiundersøgelser hver 6 .måned i 24 måneder. Konservativ ledelse i denne gruppe er blevet favoriseret, da vi ved, at størstedelen af HPV-infektioner vil rydde uden behandling inden for to år og har ubetydelig langvarig klinisk betydning ., Selvom det generelt tolereres godt, er LEEPs ikke uden komplikationer, herunder risici for fremtidige graviditeter som for tidlig fødsel, for tidlig brud på membraner og lav fødselsvægt . Vi undersøgte ikke unge separat i denne undersøgelse, da der kun var 14 forsøgspersoner, der var 20 år eller yngre på tidspunktet for deres LEEP. Vores resultater antyder imidlertid, at den forsigtige tilgang til behandling af unge, som ASCP nu rådgiver, ikke er skadelig.,
rollen af eksogen østradiol og progesteron i udviklingen af livmoderhalskræft er blevet diskuteret i vid udstrækning. Der er stadig utilstrækkelige data om, hvorvidt orale p-piller er forbundet med udviklingen af livmoderhalskræft hos HPV-inficerede kvinder . Thomas et al. viste en øget risiko for CIN 3, men ikke invasivt karcinom hos Depo-Provera-brugere, en risiko, der steg med længden af brugen ., Mange har undersøgt den immunhistokemiske tilstedeværelse af østrogen-og progesteronreceptorer i livmoderhalsen og sammenlignet makeupen af receptorer i normal livmoderhalsen med dem, der indeholder neoplasi . Konishi et al. har antydet, at HPV-infektion kan øge progesteronreceptorekspression, der findes i neoplastiske cervikale pladeceller . Progesteron er blevet antaget at være en modulator af immunsystemet . På denne måde kan eksponeringen for Depo-Provera reducere clearance af HPV-infektion., Brugen af hormonel prævention var imidlertid ikke i fokus i denne undersøgelse, og som et resultat var denne undersøgelse ikke drevet til at undersøge denne forening. Alligevel er dette et spændende fund, der kan fortjene yderligere undersøgelse. en begrænsning af vores undersøgelse er, at University of .ashington og Harborvie.Medical Centers er henvisningscentre for cervikal neoplasi. Da mange patienter henvises fra udbydere uden for systemet, er originale Pap-udstrygninger ikke altid tilgængelige for os for at bekræfte HGSIL, og Pap-udstrygningen gentages heller ikke rutinemæssigt på tidspunktet for colposcopy., Undersøgelser viser, at patologer varierer i deres bestemmelse af cytologisk klassificering af Pap-udstrygninger . Hvis der er en tendens til at fejle på siden af overcalling den celleprøve HGSIL og patienten har en colposcopy i overensstemmelse med CIN1 eller mindre, ville dette føre til afvigelse. En LEEP udført i dette scenario ville sandsynligvis have lavere kvalitet CIN end i en situation, hvor en patolog er mere tilbøjelig til at læse LGSIL på den originale Pap smear.,
en anden begrænsning af denne undersøgelse er den iboende ulempe ved INTER observer-variation på colposcopy-undersøgelse, fordi flere udbydere i vores klinikker udfører colposcopy. Vi ved, at kolposkopi er ufuldkommen, og op til 33% af CIN 2,3 kan gå glip af en enkelt kolposkopiundersøgelse . Manglende diagnosticering af CIN 2,3 på colposcopy og cervikale biopsier efter en HGSIL celleprøve placerer patienten i en afvigende situation og tidligere forpligtede dem til en LEEP., Dette ville dog sandsynligvis have givet os et større antal CIN 2,3 på LEEP-histologi, da det kan have været til stede, men savnet ved den foregående kolposkopiundersøgelse.
derudover brugte vi medicinske poster over LEEP-patologi til at identificere tilfælde af uoverensstemmelse. Dette kan åbne potentialet for selektionsbias, da nogle tilfælde kan blive savnet eller utilsigtet miskodet. Disse LEEPs blev identificeret, selvom, som en patologi database, og tabel 1 viser, at vores to grupper var ens.,
endelig blev vores undersøgelse af præventionsmetode, da den påvirkede LEEP-patologien, ikke undersøgt tilstrækkeligt. Der er mange subtile effekter af prævention på cervikal dysplasi. Vi grupperede ikke-hormonelle metoder sammen, når det faktisk kan repræsentere en heterogen gruppe kvinder. Kvinder, der bruger ingen metode kan eller ikke kan afholde sig fra samleje. De, der afholder sig, kan have mindre eksponering for HPV, hvilket kan føre til en højere HPV-regression. På samme måde ville vi forvente, at kondombrugere har mindre eksponering for HPV som Wininer et al., har vist, at kondomer forhindrer HPV-transmission . En separat undersøgelse ville være påkrævet for at belyse rollen som alle de forskellige præventionsmetoder, da de påvirker cervikale dysplasi-uoverensstemmelser over tid.
5. Konklusioner
så vidt vi ved, er dette den første undersøgelse, der undersøger effekten af tid på histologisk kvalitet af CIN i LEEP-prøven, når LEEP udføres for uoverensstemmelse. Forskning viser, at neoplasien forårsaget af HPV kan regressere spontant med tiden ., Derfor, vi forsøgte at afgøre, om længden af tid mellem den oprindelige Hgsil Pap smear og en LEEP udført for uoverensstemmende patologi på cervikal biopsi påvirker patologi resultaterne af LEEP prøve. Vi demonstrerede en tendens, der tyder på, at når LEEP udføres mere end 5 måneder fra den oprindelige Hgsil Pap-udstrygning, er det mindre sandsynligt at isolere CIN 2,3 i LEEP-prøven. Denne tendens var mere udtalt i den multivariate regression, der kontrollerede for præventionsmetoden, hvilket antyder, at præventionsmetoden kan påvirke regression af HPV., Når de kontrollerer for prævention metode, tendens til fald i CIN 2,3 med tiden blev det mere og mere klart, da der var flere kvinder, der bruger Depo-Provera, der havde CIN 2,3 og havde deres LEEP større end fem måneder fra deres HGSIL celleprøve.
mange har undersøgt muligheden for “SE-and-Treat” til HGSIL-ledelse med øjeblikkelig LEEP i de senere år. 2006 ASCCP Retningslinjer fortaler forsigtighed og observation, snarere end en umiddelbar excisional procedure i kvinder, der stadig overvejer at sætte børn i verden på grund af den øgede graviditet komplikationer ., Vi kan ikke direkte ekstrapolere vores data til risikoen for overbehandling med øjeblikkelig LEEP. Hver gang colposcopy udføres, skal man også tage højde for den immunologiske stimulering, der menes at ledsage colposcopic biopsi af cervikal neoplasi, der fremskynder opløsningen . Alene i denne undersøgelse, hvis alle patienter gik til en øjeblikkelig LEEP, kan højst 45% af kvinderne have haft CIN 1 eller mindre på LEEP og ville have været overbehandlet. Nogle undersøgelser har vist en meget lavere overbehandlingshastighed, når tidsintervallet fra Pap til LEEP reduceres ., Det ville imidlertid være vanskeligt at gå ind for øjeblikkelig LEEP i vores patientpopulation baseret på procentdelene af denne undersøgelse. I betragtning af tilbøjelighed HPV clearance over tid, en” SE-and-treat ” tilgang fortjener kontrol. Denne undersøgelse antyder, at tidsvariablen mellem den oprindelige HGSIL Pap og LEEP, når den er i en uoverensstemmende situation, kan være en overvejelse ved bestemmelse af, om en LEEP er passende.,
anerkendelse
dette papir blev oprindeligt præsenteret som en plakatpræsentation på Pacific Coast Obstetrical and Gynecological Society Annual Meeting i Victoria, BC, Canada, 10/16/2008.
Skriv et svar